Wir fanden heraus, dass chinesische Frauen, bei denen in den USA zwischen 2004 und 2015 Brustkrebs diagnostiziert wurde, signifikant bessere Überlebensraten hatten als weiße Frauen mit Brustkrebs. Über eine 10-Jahres-Follow-up, Chinesische Frauen mit Brustkrebs erlebt eine 30% niedrigere jährliche Rate des Todes als eine vergleichbare Gruppe von weißen Frauen mit Brustkrebs. Nach Anpassung der Größe, des Knotenstatus, des Tumorgrades und des ER-Status waren die rohen und angepassten HRs nahezu identisch.
Es gab demografische und klinische Unterschiede zwischen chinesischen und weißen Frauen mit Brustkrebs in der SEER-Datenbank, die den Überlebensunterschied erklären könnten, aber die Unterschiede waren gering. Von 2004 bis 2015 hatte ein größerer Anteil weißer Frauen eine fortgeschrittenere Knotenerkrankung (N2 oder N3) und ein klinisches Stadium (III und IV) als chinesische Frauen. Ein größerer Anteil chinesischer Frauen als weiße Frauen erhielt eine Chemotherapie. Chinesische Frauen hatten auch ein höheres Haushaltseinkommen, was auf einen besseren sozioökonomischen Status und Zugang zu Pflege hindeutet. Obwohl diese Unterschiede quantitativ nicht groß sind, können diese mehreren kleinen Unterschiede in den Standard-Determinanten des onkologischen Ergebnisses zu dem kleinen Mortalitätsunterschied beitragen, der nach 10 Jahren in unserer Studie beobachtet wurde.
Wir haben auch den Beginn der systemischen Therapie und nicht den Abschluss gemessen. Es ist möglich, dass chinesische Frauen in der SEER-Datenbank häufiger als weiße Frauen die verschriebene Therapie abschlossen. Obwohl wir keine Informationen über eine endokrine Therapie hatten, die den Frauen möglicherweise verschrieben wurde, verwendeten wir den ER- und PR-Status als Ersatz für die endokrine Therapie. Chinesische Frauen in den ER-positiven und Stadium-I-Tumor-Untergruppen hatten ein besseres Überleben als weiße Frauen; Dies kann zum Teil auf Unterschiede in der Compliance und dem Abschluss der Behandlung zurückzuführen sein.
Unsere Daten deuten nicht auf ein häufigeres Screening unter Chinesen im Vergleich zu weißen Frauen in den Vereinigten Staaten hin: Die mittlere Größe der Krebserkrankungen bei der Diagnose in beiden Gruppen war gleich. Wenn das Brustkrebs-Screening bei chinesischen Frauen häufiger vorkäme, würden wir bei der Diagnose eine geringere Tumorgröße und einen höheren Anteil an Krebserkrankungen im Stadium I erwarten.9
Es ist auch möglich, dass die beobachteten Überlebensunterschiede Unterschiede bei zugrunde liegenden komorbiden Erkrankungen (z. B. Fettleibigkeit, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) widerspiegeln. Mehrere Berichte in verschiedenen Populationen haben schlechtere onkologische Ergebnisse bei Frauen mit signifikanten komorbiden Erkrankungen gezeigt.10-12 In unserer Studie starben 3,2% der weißen Frauen an Herzerkrankungen im Vergleich zu 1.4% der chinesischen Frauen, was auf eine höhere Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei weißen Frauen hindeutet. Darüber hinaus starben 2, 7% der weißen Frauen an anderen (nicht kardialen) Krankheiten, verglichen mit 1, 0% der chinesischen Frauen.
Eine weitere Überlegung ist, dass die inhärente genetische Veranlagung das Überleben chinesischer Frauen mit Brustkrebs verbessern kann. Obwohl mehrere Konsortien über genetische Variationen veröffentlicht haben, die das Überleben bei Patientinnen mit Brustkrebs vorhersagen, wurden keine spezifischen genetischen Marker identifiziert, die Unterschiede in den Überlebensmetriken je nach Rasse vorhersagen.13-16 Es gibt nur begrenzte Hinweise darauf, dass sich genomische Mutationen bei chinesischen Frauen mit Brustkrebs signifikant von denen bei weißen Frauen unterscheiden, wie z. B. eine erhöhte Prävalenz von TP53- und AKT1-Mutationen,4 was zu Unterschieden bei den onkologischen Ergebnissen führen kann.
Um die Unterschiede in der Mortalität besser zu verstehen, haben wir sowohl die Inzidenz- als auch die Todesfallrate berücksichtigt. Zwischen 2003 und 2011 wurde die Brustkrebssterblichkeit in den Vereinigten Staaten bei 9,9 pro 100.000 für chinesische Frauen und 23,3 pro 100.000 für weiße Frauen gemeldet.17 Die altersbereinigte Brustkrebsinzidenz chinesischer und weißer Frauen in den USA betrug zwischen 2009 und 2011 82,8 bzw. 134,4 pro 100.000.18 WHO GLOBOCAN 2018 berichtet altersbereinigte Brustkrebsinzidenz und Sterblichkeitsraten für Brustkrebs für China und die Vereinigten Staaten. Im Jahr 2018 betrug die Brustkrebsinzidenz in China 36,1 und in den USA 84,9 pro 100.000.19 Die Brustkrebssterblichkeit lag 2018 in China bei 8,8 und in den USA bei 12,7 pro 100.000.19 Aus den verschiedenen Datenbanken können wir erkennen, dass die niedrigere Mortalität, die bei chinesischen Frauen in den Vereinigten Staaten im Vergleich zu weißen Frauen beobachtet wurde, durch eine Kombination von niedrigeren Brustkrebsinzidenzraten und besseren Überlebensraten erklärt werden kann (Tabelle 4). Es ist bemerkenswert, dass die Frauen in China eine ähnliche Sterblichkeitsrate wie chinesische Frauen in den Vereinigten Staaten aufwiesen, obwohl sie eine viel höhere Sterblichkeitsrate aufwiesen. Es gibt zwei mögliche Erklärungen. Die konventionelle Interpretation ist, dass, wenn Frauen von China in die Vereinigten Staaten auswandern, die Krebsinzidenz als Folge der Annahme eines westlichen Lebensstils zunimmt, einschließlich einer Änderung der Ernährung, Bewegung und Fortpflanzungsmuster. Diese erhöhte Inzidenz wird jedoch durch ein besseres Überleben ausgeglichen, vermutlich aufgrund eines verbesserten Zugangs zur Versorgung, einschließlich einer früheren Erkennung und einer rechtzeitigen und angemessenen Therapie. Eine alternative Interpretation ist, dass der Überschuss an diagnostizierten Krebserkrankungen pro 100.000 Frauen auf ein erhöhtes Screening und andere Früherkennungsmethoden in den Vereinigten Staaten zurückzuführen ist und das Screening weitgehend indolente Krebsarten identifiziert, die wenig zur Gesamtzahl der Todesfälle beitragen (dh Überdiagnose). Es ist auch möglich, dass in China die Inzidenz unterberichtet wird, aber alle Todesfälle durch Brustkrebs erfasst werden.
|
Frühere Berichte über das Überleben bei chinesischen Frauen und (nicht-hispanischen) weißen Frauen mit Brustkrebs im SEER-Register zeigten keinen Unterschied, einschließlich eines Berichts von 1988-2008 (HR, 0,98; 95% CI, 0,91 bis 1,05),20 ein Bericht von 1991-2007 (HR, 0,96; 95% CI, 0,87 bis 1,05), 21 und ein Bericht von 1991-2011 (HR, 0,90; 95% KI, 0,83 bis 0,99).22 Eine SEER-Analyse von 1990 bis 2009 berichtete, dass chinesische Frauen mit Brustkrebs ein signifikant besseres Gesamtüberleben (HR, 0,68; 95% CI, 0,63 bis 0,74), aber ein ähnliches brustkrebsspezifisches Überleben (HR, 0,90; 95% CI, 0,81 bis 1,0) hatten als weiße Frauen.23 Unsere Studienergebnisse unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von denen dieser früheren Berichte, einschließlich einer größeren und neueren Kohorte und einer längeren Nachbeobachtungszeit. Wir konzentrierten uns auf eine Krebsstelle (Brustkrebs) und eine ethnische Gruppe (chinesische Frauen); Frühere Studien waren viel weitreichender. Wir haben eine detaillierte Analyse eines einzelnen Endpunkts (brustkrebsspezifisches Überleben) durchgeführt. Unsere Studie ist ein direkter Vergleich von chinesischen und weißen Frauen mit Brustkrebs, die im selben Gesundheitssystem behandelt wurden. Wir haben prognostische Faktoren, demografische Faktoren und klinische Faktoren berücksichtigt. Dieser Matched-Ansatz ist ein zeitgemäßer statistischer Ansatz zur Analyse von Beobachtungsdaten. Unsere Studie vermeidet die Einschränkungen des Vergleichs chinesischer Frauen in China mit westlichen Frauen, wo Studienunterschiede durch unterschiedliche Gesundheitssysteme und kulturelle Barrieren für Frauen in China, wie Zugang zu Pflege, Fatalismus von Krebs und Vertrauen auf traditionelle Medizin, erklärt werden können.4
Es gibt Einschränkungen für unsere Studie.24 Informationen zur endokrinen Therapie werden in der SEER-Datenbank nicht gesammelt. Die Möglichkeit unterschiedlicher Raten der Einhaltung der endokrinen Therapie könnte möglicherweise unsere Mortalitätsanalyse verwirren, Dies sollte jedoch nur Frauen mit ER-positiven Krebsarten betreffen. Der Race-Effekt war sowohl in ER-positiven als auch in ER-negativen Untergruppen vorhanden, war jedoch bei ER-negativen Krebsarten weniger ausgeprägt (und nicht signifikant). Wir haben Daten zum Beginn der Chemotherapie, aber Daten zum Abschluss der Behandlung sind nicht enthalten. Die Strahlentherapie wird in der SEER-Datenbank unterberichtet.25 Darüber hinaus identifiziert sich ein großer Teil der US-Bevölkerung nicht als eine einzige Rasse, und daher wurden möglicherweise nicht alle chinesischen Frauen mit Brustkrebs gefangen genommen. Wir konnten auch nicht zwischen chinesischen Frauen unterscheiden, die in China geboren wurden, und denen, die in den Vereinigten Staaten geboren wurden.26,27 Die Behandlungszuweisung war nicht zufällig. Daher kann es zu latenten Störungen kommen, dass Behandlungsentscheidungen mit anderen günstigen prognostischen Faktoren im Zusammenhang mit demografischen, klinischen oder Tumorfaktoren in Verbindung gebracht wurden, die nicht in unserer Matched-Analyse enthalten sind.
Wir beobachteten, dass nach 9 Jahren nach der Diagnose die jährlichen Sterblichkeitsraten für chinesische Frauen die von weißen Frauen mit Brustkrebs übersteigen. Wir glauben, dass dies eine Manifestation unserer zuvor berichteten allgemeinen Beziehung zwischen dem Risiko, an Brustkrebs zu sterben, und der Verteilung der Todeszeiten sein kann; das heißt, Patientenkohorten mit einem inhärent geringen Sterberisiko haben eine längere Zeit bis zum Tod und viele Todesfälle verzögern sich. Zum Beispiel ist der klinische Verlauf von ER-positivem Brustkrebs mit geringem Risiko von Natur aus unvorhersehbar, wobei der Tod ebenso wahrscheinlich im Jahr 3 und im Jahr 20 auftritt.28 Die Latenzzeit, in der der Tumor bis zur Reaktivierung inaktiv bleibt, kann je nach ethnischer Zugehörigkeit variieren. In der aktuellen Studie, Chinesische Frauen erlebten ungefähr eine mittlere Zeit bis zum Tod 1 Jahr später als weiße Frauen; 78% der Todesfälle ereigneten sich bei weißen Frauen, während 74% der Todesfälle bei chinesischen Frauen vor 5 Jahren nach der Diagnose auftraten. Daher schlagen wir vor, dass eine längere Tumorruhe für Chinesen als für weiße Frauen die Beobachtung erklären kann, dass sich die jährlichen Sterblichkeitsraten nach 9 Jahren kreuzen, aber es wird notwendig sein, der Kohorte länger zu folgen, um dies zu bestätigen.
Zusammenfassend beobachteten wir eine um 30% niedrigere jährliche Sterberate bei chinesischen Frauen mit Brustkrebs im Vergleich zu weißen Frauen mit Brustkrebs in der SEER-Datenbank. Dies wurde sowohl in den Rohdaten als auch in einer Propensity-Matched-Analyse beobachtet. Die niedrigere Sterblichkeitsrate durch Brustkrebs bei chinesischen Frauen in den Vereinigten Staaten spiegelt eine Kombination aus geringerer Inzidenz und besserem Überleben wider. Der Unterschied im brustkrebsspezifischen Überleben zwischen chinesischen und weißen Frauen kann eine Folge von Unterschieden in der biologischen Aggressivität sein, aber wir können verbleibende Unterschiede in der Patientendemographie nicht ausschließen, Komorbidität, und Tumormerkmale.