Akute Zerebellitis bei pädiatrischen Patienten: Unsere Erfahrung / Neurología (Englische Ausgabe)

Einleitung

Die akute Kleinhirnentzündung, eine seltene, kürzlich beschriebene Erkrankung, stellt die schwerste Form der infektiösen / entzündlichen Kleinhirnerkrankung dar.1,2 Dieses klinisch / radiologische Syndrom kann mit akuter oder subakuter Enzephalopathie, intrakranieller Hypertonie (Kopfschmerzen, Erbrechen und Bewusstseinsverlust) und Kleinhirnsyndrom (Ataxie, Dysmetrie, Dysarthrie und Schwindel) assoziiert sein.3 Aus radiologischer Sicht zeigen T2-gewichtete und FLAIR-MRT-Sequenzen einseitige oder bilaterale Hyperintensitäten der Kleinhirnrinde, während die CT eine leichte Dilatation des dritten und lateralen Ventrikels, einen ausgeprägten Hydrozephalus, einen kleinen vierten Ventrikel und eine Kompression der hinteren Fossa-Strukturen zeigen kann.2 Eine akute Kleinhirnentzündung entwickelt sich normalerweise im Verlauf einer Primärinfektion des Kleinhirns oder nach einer Infektion oder Impfung.4 Der klinische Verlauf variiert stark und reicht von einem relativ gutartigen, selbstlimitierten Verlauf bis zu einer extrem schweren Darstellung5-7, deren damit verbundene Komplikationen (Kompression der hinteren Fossa, akuter Hydrozephalus, intrakranielle Hypertonie) das Leben des Patienten gefährden können. Dieser medizinische und chirurgische Notfall kann auf hochdosierte Kortikosteroide ansprechen; In schwereren Fällen kann eine externe ventrikuläre Drainage oder sogar eine dekompressive Operation erforderlich sein.

Wir stellen unsere Erfahrungen mit akuter Kleinhirnentzündung bei pädiatrischen Patienten vor und konzentrieren uns auf Symptome, diagnostische Instrumente, Behandlung und Verlauf.

Patienten und Methoden

Unsere Studie umfasste alle Patienten, bei denen eine Kleinhirnentzündung diagnostiziert wurde und die in die Datenbank der neuropädiatrischen Abteilung des Hospital Universitario Miguel Servet in Saragossa aufgenommen wurden (erster Fall, Mai 2007; letzter Fall, November 2016). Die Datenbank, die in anderen Studien verwendet wurde,8,9 enthält detaillierte Follow-up-Daten zu allen Patienten, die an der neuropädiatrischen Abteilung teilnahmen. Patientendaten wurden aus der Datenbank und der Krankengeschichte der Patienten gesammelt.

Ergebnisse

Neun Kinder (5 Jungen und 4 Mädchen) im Alter von 3,5-12,2 Jahren erfüllten unsere Einschlusskriterien. Die Tabellen 1-4 fassen klinische, labor- und radiologische Befunde, verwendete Behandlungen und Langzeit-Follow-up-Daten zusammen.

Die häufigste anfängliche Manifestation waren Kopfschmerzen (7 Patienten), gefolgt von Erbrechen (6) und vermindertem Bewusstsein oder Schläfrigkeit (5). Vier Patienten zeigten Anzeichen und Symptome einer Kleinhirnbeteiligung (Ataxie, Dysmetrie, Dysarthrie und Schwindel) (Tabelle 1). In Bezug auf Laborbefunde zeigten 5 Patienten Fieber oder leichtes Fieber, 4 Patienten hatten Leukozytose (Neutrophilie) und 6 hatten hohe C-reaktive Proteinspiegel (2 davon hatten auch hohe Procalcitoninspiegel) (Tabelle 2).

In den mikrobiologischen Studien konnte die CSF-Polymerase-Kettenreaktion bei Patient 3 humane Herpesvirus-6-DNA nachweisen, während Patient 5 in einer serologischen Studie positiv auf Mycoplasma pneumoniae (IgM und IgG) getestet wurde.

Alle Patienten wurden CT- und MRT-Studien unterzogen (Tabelle 3). Drei Patienten zeigten CT-Veränderungen, die auf eine Kompression der hinteren Fossa und einen triventrikulären Hydrozephalus hindeuteten, der sich bei 2 Patienten im Anfangsstadium befand (Abb. 1a). Alle Patienten zeigten MRT-Veränderungen: 7 Patienten zeigten bilaterale zerebelläre Hyperintensitäten (Abb. 1b), assoziiert mit Kleinhirn-Vermis-Hyperintensität bei einem Patienten, und 2 zeigten einseitige Kleinhirn-Hyperintensitäten (eine auf der linken Hemisphäre und die andere auf der rechten Seite) (Abb. 2a und b). Zwei Patienten zeigten eine Abwärtsverschiebung der Kleinhirnmandeln durch das Foramen magnum. Die MRT zeigte auch einen triventrikulären Hydrozephalus bei 4 Patienten. Patient 4 wurde im Rahmen der routinemäßigen Nachsorge des Gorlin-Syndroms 3 Jahre nach den ersten Manifestationen der Kleinhirnentzündung einer MRT-Studie unterzogen. Die MRT-Studie ergab bilateral hyperintensive Bereiche in der Kleinhirnrinde. CT- und MRT-Scan-Ergebnisse waren zunächst normal bei Patienten 7, mit bilateralen zerebellären Hyperintensitäten in einem zusätzlichen MRT-Scan durchgeführt 7 Tage später aufgrund anhaltender Symptome und diagnostischen Verdacht auf die Störung. Patient 9 zeigte normale CT-Ergebnisse und wurde 11 Tage nach Symptombeginn (6 Tage nach Krankenhauseinweisung) einer MRT-Untersuchung unterzogen, zu diesem Zeitpunkt war er asymptomatisch und erhielt keine Behandlung.

Sechs Patienten wurden zwischen 1 und 30 Monaten nach Beginn der Symptome einer MRT-Nachuntersuchung unterzogen. Fünf Patienten zeigten eine Kleinhirnatrophie, die bei 3 bilateral und bei 2 unilateral war (Abb. 3 und 4). Die Patienten 7 und 9 haben sich noch keiner MRT-Nachuntersuchung unterzogen.

Sechs Patienten erhielten Kortikosteroide (Tabelle 4): Einer erhielt 7 Tage lang 1 mg / kg / Tag und 5 Tage lang 30 mg / kg / Tag; Die Dosis wurde anschließend bei 2 Patienten (8 und 15 Tage) verringert. Drei Patienten erhielten Antibiotika (2 Cefotaxim und 1 Azithromycin) und 3 Aciclovir. Drei Patienten wurden auf die pädiatrische Intensivstation eingeliefert, von denen einer (Patient 2) aufgrund von Bewusstseinsverlust und Anzeichen eines Hirnbruchs (arterielle Hypertonie und schwere Bradykardie) zusätzlich zur Platzierung des intrakraniellen Drucksensors Intubation und mechanische Beatmung benötigte und Antiödemtherapie. Patient 8 wurde wegen Hydrozephalus operiert, nach einer erfolglosen Ventrikulostomie wurde ein externer ventrikulärer Drain platziert.

Die Progression war bei 8 Patienten günstig (die Nachbeobachtungszeit lag zwischen 3 und 63 Monaten, mit Ausnahme von Patient 9, der 11 Tage nach Auftreten der Symptome asymptomatisch war und keine Behandlung erhalten hatte). Nach 4-monatiger Nachbeobachtung zeigte Patient 8 eine leichte bis mittelschwere linksseitige Hemiparese nach intraparenchymaler Blutung mit Beteiligung der inneren Kapsel und des Thalamus, einer chirurgischen Komplikation.

Diskussion

Akute Kleinhirnentzündung, deren Inzidenz unbekannt ist, scheint eher unterdiagnostiziert als selten zu sein.1,4 Unsere Serie umfasst 9 Patienten, die über einen Zeitraum von 9 Jahren diagnostiziert wurden, obwohl einige Fälle (insbesondere leichte Fälle wie bei Patient 6) leicht unentdeckt geblieben sein könnten, da die Identifizierung des Zustands ein hohes Maß an Verdacht und in den meisten Fällen eine MRT-Studie erfordert.

Obwohl einige Autoren akute Kleinhirnentzündung von postinfektiöser akuter Kleinhirnataxie (ACA) unterscheiden,4 andere betrachten sie als die schwerste Form desselben Autoimmun- / Entzündungsprozesses, der an ACA beteiligt ist.10

ACA ist gekennzeichnet durch plötzliche Ganginstabilität ohne meningeale Symptome, Krampfanfälle, Bewusstseinsveränderungen oder neurologische Symptome, die nicht durch Veränderungen des Rhombencephalons erklärt werden können.11 Eine akute Kleinhirnentzündung kann ein breiteres Spektrum von Symptomen aufweisen, darunter Kleinhirnsymptome, Ataxie, Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber, meningeale Symptome, Krampfanfälle und ein verändertes Bewusstseinsniveau. Die MRT zeigt normale Ergebnisse oder unspezifische Befunde bei Patienten mit ACA, 11-13, zeigt jedoch einseitige oder bilaterale Hyperintensitäten der Kleinhirnrinde bei Patienten mit akuter Kleinhirnentzündung. Eine Zerebellitis kann ohne MRT-Untersuchung nicht ausgeschlossen werden.14

Der klinische Verlauf ist sehr variabel und reicht von einem relativ gutartigen selbstlimitierten Prozess bis hin zu einer fulminanten Präsentation mit akutem Hydrozephalus, schwerer intrakranieller Hypertonie und Todesrisiko. In unserer Serie entwickelten sich einige Patienten ohne spezifische Behandlung günstig (Patienten 4 und 9), während andere, schwerere Fälle (Patienten 2 und 8) ein hohes Vitalrisiko aufwiesen. Kein Patient starb, obwohl Patient 8 aufgrund des allmählichen Fortschreitens der Krankheit und der chirurgischen Komplikationen schwere Folgen hatte.

Das klinische Erscheinungsbild einer akuten Kleinhirnentzündung variiert stark13; Die Hauptdarstellungsform umfasst intrakranielle Hypertonie (verbunden mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsverlust und / oder Schläfrigkeit), obwohl Patienten andere, weniger spezifische Manifestationen aufweisen können, einschließlich Fieber. Intrakranielle Hypertonie kann durch einen obstruktiven Hydrozephalus verursacht werden, der auf die Kompression zurückzuführen ist, die durch eine Entzündung auf das Aquädukt von Sylvius und den vierten Ventrikel ausgeübt wird. Patienten können zerebelläre Symptome aufweisen: Ataxie, Dysarthrie, Dysmetrie oder Absichtstremor. Fünf Patienten aus unserer Serie zeigten Anzeichen einer intrakraniellen Hypertonie und 4 zeigten Kleinhirnsymptome.

Neuroimaging ist für die Diagnose unerlässlich. Unsere Ergebnisse (Tabelle 3) zeigen, dass die MRT die diagnostische Technik der Wahl ist, da sie die Entzündung des Zentralnervensystems am besten identifiziert. Wenn die Symptome trotz normaler anfänglicher MRT-Ergebnisse anhalten, sollte eine zusätzliche MRT-Untersuchung durchgeführt werden; Bei Patient 7 führte eine zweite MRT-Untersuchung, die 7 Tage nach der ersten Studie durchgeführt wurde, zur Diagnose einer akuten Kleinhirnentzündung. CT ist unwirksam bei der Diagnose von entzündlichen Prozessen im Allgemeinen und dieser Entität im Besonderen. Seine Nützlichkeit beschränkt sich auf die Erkennung indirekter Anzeichen einer Beteiligung der hinteren Fossa, wie triventrikulärer Hydrozephalus und morphologische Veränderungen der in der Region befindlichen Strukturen, wie bei 3 unserer Patienten beobachtet.

Labortests trugen wenig dazu bei, was bestätigt, dass die Diagnose hauptsächlich klinisch und radiologisch ist (Tabelle 2). Laut Literatur sind bis zu 24% der Fälle von akuter Kleinhirnentzündung mit einer Vielzahl von Infektionserregern assoziiert, darunter Masernvirus, Rötelnvirus, Mumpsvirus, Varicella-Zoster-Virus, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus 1, Rotavirus, Cytomegalovirus, Poliovirus, Influenzavirus, Respiratory Syncytial Virus, Coxsackievirus, Salmonellen, Borrelien, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae und Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 In unserer Serie wurde eine Infektion nur bei 2 Patienten nachgewiesen (humanes Herpesvirus 6 bei Patient 3 und Mycoplasma pneumoniae bei Patient 5). Interessanterweise zeigten diese 2 Patienten keine Leukozytose und nur leicht erhöhte C-reaktive Proteinspiegel (0, 85 und 1, 22 mg / dl). Die Liquoranalyse (Lumbalpunktion wurde nur bei Patienten ohne Kontraindikation für das Verfahren aufgrund von Verdacht auf intrakranielle Hypertonie durchgeführt) ergab keine Anomalien, mit Ausnahme erhöhter Proteinspiegel bei Patienten mit humaner Herpesvirus-6-Infektion (1,73 g / l) und bei Patienten 9 (1,03 g / l); Dies steht im Einklang mit der Literatur.2

Obwohl sich nur wenige Studien mit den pathogenen Mechanismen dieser Entität befasst haben, deuten die verfügbaren Beweise darauf hin, dass Ödeme durch Autoimmunmechanismen vermittelt werden und mit einer lymphozytären und eosinophilen Infiltration ohne Anzeichen einer Demyelinisierung assoziiert sind; Dies ist der Hauptunterschied zwischen akuter Zerebellitis und akuter disseminierter Enzephalomyelitis. Es wird angenommen, dass die Krankheit durch Autoimmunmechanismen vermittelt wird, da sie sich normalerweise nach einer Infektion manifestiert und mit Antikörpern gegen Purkinje-Zellen, Zentrosomen, Glutamatrezeptoren, Ganglioside, Cardiolipin und Glutaminsäuredecarboxylase assoziiert ist.15,18-21 Die Pathophysiologie der akuten Kleinhirnentzündung ist jedoch noch nicht vollständig geklärt.

Bei diesen Patienten sollte eine antimikrobielle Therapie in Betracht gezogen werden, da eine akute Zerebellitis mit einer Reihe von Krankheitserregern assoziiert sein kann: Ataxie kann ein Zeichen einer viralen Enzephalitis oder einer bakteriellen Meningitis sein. Eine empirische Antibiotikabehandlung ist unerlässlich, wenn eine Lumbalpunktion aufgrund des Risikos eines Hirnbruchs nicht durchgeführt werden kann.22-24

Akute Kleinhirnentzündung ist ein medizinischer und chirurgischer Notfall; hochdosierte Kortikosteroide scheinen der Eckpfeiler einer wirksamen Behandlung zu sein. Die Eignung dieser Medikamente und die Rolle anderer adjuvanter Therapien wird jedoch viel diskutiert; Es wurden keine Konsensrichtlinien für die Behandlung dieser Entität veröffentlicht. Neben der Verringerung des zerebralen Ödems, das eine entscheidende Rolle bei der Verringerung der ventrikulären Dilatation und der daraus resultierenden intrakraniellen Hypertonie spielen kann, haben Kortikosteroide eine immunmodulatorische Wirkung.25 In einer Serie von 7 Patienten mit Kleinhirnentzündung haben Göhlich-Ratmann et al.26 berichten, dass die 3 Patienten, die hochdosierte Kortikosteroide erhielten, eine vollständige Genesung erreichten, während keiner der 4 Patienten, die starben oder Folgeerscheinungen aufwiesen, mit Kortikosteroiden behandelt worden war. Andere Serien, wie die von Roldan et al.25 und Noguera-Julián et al.,27 zeigen eine bessere Langzeitprognose und eine kürzere Krankheitsdauer in Verbindung mit einer Kortikosteroidbehandlung.

Andere immunmodulatorische Behandlungen, einschließlich intravenöser Immunglobuline und Plasmapherese, wurden zur Behandlung von akuten Kleinhirnerkrankungen vorgeschlagen3,4 und sogar ACA.28-30

Aggressivere Ansätze können erforderlich sein, einschließlich einer externen ventrikulären Drainage31 und einer Dekompressionsoperation der hinteren Fossa. In unserer Serie benötigte nur ein Patient einen externen ventrikulären Drain (Ventrikulostomie wurde zunächst versucht).

Akute Kleinhirnentzündung scheint eine häufigere Erkrankung zu sein als bisher angenommen. Die Diagnose erfordert ein hohes Maß an Verdacht und eine Notfall-MRT des Gehirns.

Interessenkonflikte

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.