Patienten oplever overskyet syn efter fjernelse af blød kontaktlinse

konjunktival injektion,en epiteldefekt,disciform infiltrat, fibrin i det forreste kammer og en hypopyon blev set i venstre øje.

udgave: januar 10, 2010

af Catherine A. K., MD

af Helen K. MD, MD

Føj emne til e-mail-advarsler

Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

tilføjet til e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
tilbage til Healio

Mark E. Patron

Andre J. Kristian

en 62-årig mand præsenterede en hovedklager af overskyet syn ihans venstre øje. Han beskrev 3 ugers fremmedlegemsfornemmelse efter fjernelseaf hans bløde kontaktlinse ledsaget af intermitterende episoder med svær smerte.Han havde tidligere set to andre øjenplejeudbydere, der havde behandlet ham medaktuelle steroider og antibiotika uden opløsning af hans symptomer. Herrapporteret nyere symptomer på overdreven rive, hævet låg, rødme ognu signifikant nedsat syn i venstre øje. Han blev efterfølgendehenvist til det nye England Eye Center for yderligere evaluering.

patientens medicinske historie var signifikant for hypertension ogikke-insulinafhængig diabetes mellitus type 2 med god glykæmisk kontrol. Hisocular historie inkluderet silikone hydrogel blød kontaktlinse slid med noovernight brug, samt venstre øjenirritation efter at være ramt af en gren2 måneder før. Han arbejdede som grants manager, nød at klippe græsplænen derhjemme og havde for nylig været på et krydstogt i Caribien.

undersøgelse

ved undersøgelse var patientens bedst korrigerede synsstyrke 20/20 i højre øje og håndbevægelser i venstre øje. Pupillær eksamen varnormal i højre øje, og der var ingen udsigt til eleven i venstre øje.Ekstraokulære bevægelser var fulde i begge øjne. IOPs var 18 mm Hg i højre øje og 26 mm Hg i venstre øje. Ved spaltelampeundersøgelse viste det venstre øje 2 + konjunktival injektion, en 4 mm liter 6 mm epiteldefekt afgrænset af araiseret disciform infiltrat, der trænger ind i 80% af stroma, fibrin i det indre kammer og en 1 mm hypopyon (Figur 1).

Figur 1. Spaltelampe foto af venstre øje, der viser en disciform infiltrat, der trænger ind til 80% af stromaog grænser op til en 4 mm liter 6 mm epiteldefekt. Konjunktival injektion, fibrin i det forreste kammer og en 1 mm hypopyon er også til stede.

hvad er din diagnose?

Disciform keratitis

differentialdiagnosen for en patient med disciform keratitisomfatter bakterielle, virale, parasitære og svampeinfektioner såvel som aktuelleanæstetisk misbrug. Denne patient havde flere risikofaktorer for infektion,herunder diabetes, hydrogel blød kontaktlinseslitage, tidligere traume ved en træbranche, havearbejde og en nyere historie med svømning i Det Caribiske Hav.

Disciform keratitis er oftest forbundet med enten herpessimpleksvirus (HSV) eller parasitten Acanthamoeba castellanii. Herpetickeratitis er en almindelig enhed, der ofte forveksles med adenoviral konjunktivitisfordi et klassisk primært symptom er fremmedlegemsfornemmelse sekundært tilhsv-induceret blepharoconjunctivitis. Det er vigtigt at huske, at HSVkeratitis kan ligne næsten enhver anden infektion, selvom dens stempelsymptom i tilbagevendende episoder er hornhindehypæstesi. Acanthamoebakeratitis er signifikant mindre almindelig, men bør være høj på differentialeni en blød kontaktlinsebærer med disciform keratitis, der udviser raisedepitheliale kamme, især med hornhindebevis for radial perineuritis.Svampe etiologier overvejes, hvis en patient på nogen måde er immunkompromittereteller hvis der er en historie med traume i øjet af vegetabilsk materiale. Bakterierforårsager disciform keratitis omfatter flere gram-negative stænger, hvoraf den ene kan være den potentielt ødelæggende organisme Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas er ret almindelig hos kontaktlinsebrugere og kan præsentere Asa-ringinfiltrat, der udvikler sig hurtigt i løbet af et par timer, ofteledsaget af en tyk, purulent udledning. Interessant, topisk anæstetiskmisbrug kan præsentere med disciform keratitis forbundet med en overliggendeepitelial defekt. Denne mulighed bør overvejes hos patienter, der haradgang til sådanne øjendråber, såsom sundhedspersonale.

Hornhindekulturer viste, at vores patient var positiv forAcanthamoeba-infektion, og konfokal mikroskopi blev udført for at etablere en behandlingsbaseline. Konfokal mikroskopi viste dobbeltvæggede cystertrænger 28 liter til 300 liter ind i hornhindestroma, konsistentmed kronisk, langvarig Acanthamoeba keratitis.

Acanthamoeba

Acanthamoeba er en parasit, der findes i ferskvandsmiljøer ogdens ledsagende jord, såsom i damme, søer, svømmebassiner, boblebad oghaver. Det kan også findes i boligvand, især hvis hjem brugervand som deres primære kilde til ledningsvand. Dette er vigtigt forpatienter, der renser deres kontaktlinsetasker med ledningsvand eller brusebad med dereslinser på. Det ses ofte hos patienter, der kommer fra områder inordøstlige region i USA, hvor boliger ikke ligger langs acity vandlinje og derfor er afhængige af brøndvand. I de større UnitedStater er Acanthamoeba keratitis stærkt forbundet med kontaktlinsebeklædning og eksponering for forurenet vand med rapporter fra 40% til 93% af de tilknyttede tilfælde.

med daglig håndtering og dårlig hygiejne kan hydrogellinser bliveko-inficeret med bakterier, hvilket øger risikoen for adhærens afacanthamoeba og muliggør efterfølgende penetration af intakt cornealepithelium. Som nævnt ovenfor kan Acanthamoeba infektion præsentere meddiskiform keratitis, der udviser en hævet epitelryg, samt asperineuritis, der kan manifestere sig som smerte ude af proportioner med kliniske tegn.Det er vigtigt, at pseudodendritter også er mulige tidlige manifestationer afacanthamoeba, som kan forveksles med HSV keratitis. Mere alvorligpræsenterende tegn på Acanthamoeba keratitis kan omfatte uveitis, katarakt, forhøjet IOP, hypopyon og/eller scleritis.

diagnose

diagnose af Acanthamoeba infektion er lavet ved at opnå cornealepithelial skrabninger og sende disse til kultur i Page ‘ s saltvand. Scraping-prøven inokuleres på en græsplæne af Escherichia coli overnon-næringsstofagar, hvorpå Acanthamoeba vil efterlade identificerbare spor ved at spise gennem græsplænen af E. coli. Nogle hævder, at konfokalmikroskopi kan være nyttig til etablering af diagnosen, fordi denne teknikgiver direkte visualisering af cyster og trofositter forbundet medparasit. Denne evaluering er teknikerafhængig, imidlertid, hvilket kan resultere i meget variable aflæsninger og er derfor noget upålidelig for initialdiagnose. Konfokal mikroskopi kan være mere nyttigt til at etablere en initialbaseline og derefter måle en patients respons på behandling over tid.Rutinemæssig kultur forbliver guldstandarden for at stille en primær diagnose.

opfølgning

patienten blev startet på polyheksamethylenbiguanid en gang i timen (akationisk antiseptisk middel, der hæmmer trophosoitmembranfunktioner) ogeksamidindiisethionat (en aromatisk deaminase, der hæmmer DNA-syntese afbåde trophosoitter og cyster). Derudover blev topiske antibiotiske øjendråber givet for at beskytte mod sandsynlig co-infektion.

ved efterfølgende besøg havde patienten stadig signifikant stromal scarring3 til 4 måneder i sit behandlingsforløb. Dette var forventet i betragtning af Deepstromal penetration af Acanthamoeba organismer set med konfokalmikroskopi, såvel som ved hans omfattende ring infiltrere. Fremtidige muligheder inkludereren optisk vs. terapeutisk penetrerende keratoplastik, som kan bidrage til at forbedrehans vision på lang sigt. Hans risiko for graftfejl er dog høj i betragtning af den betydelige grad af hans sygdom. Acanthamoeba kan vedvare i årevis i sin sovende cystetilstand og derefter genaktivere eller forårsage signifikant betændelse, når behandlingen er afbrudt.

• Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, H. Tyve år med Acanthamoeba keratitis. Hornhinde. 2009;28(5):516-519.
• Erie JC, McLaren JV, Patel SV. Konfokal mikroskopi i oftalmologi. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):639-46.
• Hammersmith KM. Diagnose og behandling af Acanthamoeba keratitis. Curr Opin Oftalmologi. 2006;17(4):327-331.
• Kitsmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Vognmand MD. Keratoplastik til behandling af Acanthamoeba keratitis. Oftalmologi. 2009;116(5):864-869.
• Yanoff M, Duker JS. Oftalmologi. Elsevier; 2009: 262-284.

• det er muligt at komme til Tufts University School of Medicine, 750 St., boks 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; 617-636-4866; hjemmeside: www.neec.com.

• redigeret af Mark E. Patron, MD, og Andre J. Drs. protektor kan nås på Ny England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 St., boks 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; Faks: 617-636-4866; hjemmeside: www.neec.com.