Carotis udblæsningssyndrom hos patienter behandlet med strubehovedkræft

Diskussion

CBS kan betragtes som en iatrogen komplikation af HNT-behandling. Syndromet blev først beskrevet i 1962, siden da er der forsøgt flere kirurgiske og endovaskulære behandlingsmuligheder.12 i begyndelsen kunne CBS kun behandles med kirurgisk ligering eller kirurgisk bypass af halspulsåren. Imidlertid var disse teknikker forbundet med høj dødelighed og høj neurologisk morbiditet med hhv.40% og 60%.13 i midten af 80 ‘ erne blev endovaskulære teknikker til styret akut CBS introduceret.14 Derefter har denne behandling gradvist vundet popularitet på grund af den lette tilgang og lavere sygelighed og dødelighed sammenlignet med den kirurgiske tilgang.1,13,15

kort-og langtidsvirkninger af stråling over arterier er blevet rapporteret. En samlet strålingsdosis på 40 Gy over en 10 dages varighed kan fremkalde skade på vasa vasorum af store arterier, og det kan være relateret til brud på store arterier hos hunde ifølge McCready et al.16 frie radikaler produceret ved stråling viste sig også at forårsage trombose og udslettelse af vasa-vasorum, adventitial fibrose, for tidlig åreforkalkning og svækkelsen af arterievæggen i den histologiske undersøgelse af resekterede carotidarterier.10,11,17 vi fandt også en signifikant statistisk forskel i udseendet af CBS hos de patienter, der fik RT-behandling før operation (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabel 4).

desuden antyder nogle forfattere den undervurderede rolle af infektioner i CBS (vævsnekrose eller fistel) og forholdet mellem bakteriel betændelse som en årsag til vasa vasorum-trombose og sekundær arterievægskade.18 Dette er grunden til at opsummere virkningerne over vasa-vasorum af stråling og infektion, er det nødvendigt at tage hensyn til betydningen af disse faktorer på grund af det adventitiale lag, der bærer omkring 80% af blodforsyningen til de resterende vægge i halspulsåren. I vores serie af patienter, der var ramt af CBS, led 2 (2/6 = 33%) patienter en pharyngo-kutan fistel i den tidlige postoperative periode, og 3 (3/6 = 50%) andre patienter led strålingsinducerende vævsnekrose.

halskirurgi er en anden væsentlig faktor relateret til CBS, fordi denne type operationer kan kompromittere ernæringen af halspulsåren under resektion af cervikale knuder, hvilket resulterer i skade på det adventitiale lag, og denne skadelige virkning forekommer uafhængigt af stråling.9 radikale halsdissektioner gør halspulsåren mere sårbar over for brud på grund af manglen på at understøtte sunde væv.11 Desuden er der hos de patienter med ledsagende pharyngeal kirurgi en højere risiko for at udvikle en CBS på grund af større andel af dannelse af spytfistel6 og når der også er udført en hemithyroidektomi, ligger halspulsåren meget tæt på huden, og trakealstomaen øger risikoen for skade over arterien. I forhold til strubehovedtumorer, Chen et al. fandt en forekomst på 0,9% af CBS hos patienter behandlet med strubehovedtumorer, en lavere procentdel sammenlignet med vores resultater.19 tidligere litteraturgennemgang rapporterer imidlertid strubehovedet som det mest almindelige primære tumorsted hos næsten 23% af patienterne, der led en CBS.11

i vores serie inkluderede vi kun alle de patienter, der kom til skadestuen på grund af en CBS, tidligere behandlet af en strubehovedsvulst. På denne måde er det vigtigt at understrege, at de alle gennemgik en total laryngektomi med bilateral cervikal halsdissektion (6/6 = 100%). Derfor fandt vi ifølge typen af strubehovedprocedure en statistisk sammenhæng mellem åbne kirurgiske procedurer og udviklingen af en CBS (p = 0.004). Vi fandt dog ikke statistisk sammenhæng mellem halsdissektion og CBS (p = 0,151), når vi inkluderer alle vores patienter (åbne og endoskopiske laryngeale procedurer). Desuden er det vigtigt at understrege, at enhver patient i vores serie gennemgik en radikal halsdissektion, der udviklede en CBS, på denne måde kan vi foreslå, at selektiv halsdissektion også kan relateres til udseendet af CBS, måske ikke som en hovedfaktor, men det kan være forbundet med andre behandlingsstrategier eller komplikationer (Tabel 4).

en anden faktor relateret til CBS i tidligere undersøgelser er tilstedeværelsen af mobile fremmedlegemer i hoved og nakke som trakeostomirør, nasogastriske rør eller tilstedeværelsen af våde gauser. I dette tilfælde kan sårheling afbrydes på grund af kronisk irritation og inflammatorisk respons. Ifølge Chen et al. dette kan forklare, hvorfor de patienter med åbne sår i nakken kræver sårpleje med våd dressing, der har en 4 gange øget risiko for at udvikle carotis udblæsning.19 ernæringsfaktorer har også været relateret til risikoen for CBS, og dette kan forklares med den mindre dækning af blødt væv, hvilket får halspulsårvæggene til at svækkes i livmoderhalsområdet.20 desuden i deres undersøgelse Chen et al. fundet en 2 gange øget risiko for at udvikle carotis udblæsning hos patienter med et BMI på <22,5 kg/M2.19

forekomsten af cerebrale komplikationer hos patienter ramt af CBS, op til 87%, når hypotension er til stede på ligationstidspunktet sammenlignet med 28% hos normotensive patienter.21 desuden var den rapporterede neurologiske følger fra 16% til 50% hos de patienter, der overlevede en akut episode af carotis-udblæsning.9 desuden fandt forfatterne i en nylig undersøgelse ud af, at patienter med carotidblæsning, der blev gennemgået kirurgisk indgreb, havde en højere neurologisk komplikationsrate og dødelighed sammenlignet med patienter, der fik endovaskulære procedurer.19 i vores serie 2 (33.3%) patienter viste neurologiske følger efter blødning, en af dem døde i de første 10 dage efter den første episode på grund af en genblødning, og den anden patient led og hemiparesis som en langvarig efterfølger.

om den bedste mulighed for at behandle denne komplikation i disse dage findes der en tendens til fordel for endovaskulære teknikker. Nylige undersøgelser viser imidlertid, at der ikke er nogen statistisk signifikant forskel i tekniske og hæmostatiske resultater mellem rekonstruktive og dekonstruktive endovaskulære teknikker.8,22,23 desuden antyder andre forfattere, at permanent karokklusion resulterer i højere øjeblikkelig cerebral iskæmi, men stenttransplantation inducerer potentielt forsinkede komplikationer, såsom infektioner, genblødning eller stenttrombose.8,11

endelig har vores undersøgelse en række begrænsninger. Primært kan dens retrospektive karakter og den lille stikprøvestørrelse begrænse gyldigheden af vores resultater. Desuden inkluderede vi kun patienter, der blev behandlet med strubehovedtumorer, og denne form for komplikationer kan påvirke alle de patienter, der blev behandlet med hoved-og halstumorer. På denne måde kan en prospektiv undersøgelse, der sammenligner resultaterne af forskellige typer behandlinger, være nødvendig.