Cytomegalovirus oesofagitis

Cytomegalovirus oesofagitis

I. Wat moet elke arts weten.

cytomegalovirus (CMV) oesofagitis is het vaakst een ziekte bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn. Het moet worden vermoed bij een immuungecompromitteerde patiënt met odynofagie, aanhoudende centrale pijn op de borst/epigastrische pijn, misselijkheid, braken en/of hematemesis. Het is meestal gerelateerd aan reactivering van het virus bij geïnfecteerde personen, vaak asymptomatisch, in de kindertijd. In immunocompetente gastheren, zijn de symptomen over het algemeen milder en veroorzaken vaak geen invasieve (d.w.z., slokdarmtestroduodenoscopie ) evaluatie. II. diagnostische bevestiging: weet u zeker dat uw patiënt cytomegalovirus oesophagitis heeft?

de diagnose wordt klinisch vermoed op basis van symptomen, maar bevestigd op basis van EGD en biopsie.

A. geschiedenis deel I: patroonherkenning:

gewoonlijk vertoont een immuungecompromitteerde gastheer de volgende symptomen::

• pijn op de borst

• misselijkheid en / of braken

• odynofagie

• af en toe hematemesis

B. voorgeschiedenis deel 2: prevalentie:

Klassiek is CMV-oesofagitis een ziekte van de immuungecompromitteerde. Het wordt vaak gezien in humaan immunodeficiëntievirus (HIV) positieve patiënten, vooral in die met een CD4 + telling minder dan 200; het wordt ook gezien bij transplantatiepatiënten die immunosuppressie ondergaan, bij patiënten die langdurig aan steroïden zijn blootgesteld en bij patiënten met een maligniteit, vooral bij patiënten die met chemoradiotherapie worden behandeld.

mildere manifestaties van de ziekte zijn waargenomen bij patiënten die niet immuungecompromitteerd zijn; de ziekte is vaak zelfbeperkt bij deze personen.

C. voorgeschiedenis deel 3: Concurrerende diagnoses die de ziekte cytomegalovirus oesophagitis kunnen nabootsen.

candidale slokdarmontsteking zonder bewijs van spruw, herpes simplex virus (HSV) slokdarmontsteking en varicella zoster virus (VZV) slokdarmontsteking kunnen alle CMV slokdarmontsteking nabootsen. Bij HIV-positieve patiënten met CD4-tellingen <200 met dysfagie en lichte odynofagie (met of zonder spruw), behandelen veel artsen empirisch voor candidale oesofagitis met een studie met orale fluconazol, gezien de grotere prevalentie in vergelijking met CMV-oesofagitis. Als er binnen 5 tot 7 dagen geen verbetering van de symptomen wordt waargenomen, is een evaluatie van de bovenste endoscopie voor ulceratieve oesofagitis door CMV-infectie gerechtvaardigd.

in een bredere context kan het presenteren van symptomen ook lijken op gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) of ulcus pepticum (PUD).

D. Bevindingen Van Lichamelijk Onderzoek.

lichamelijk onderzoek is van beperkt nut bij het diagnosticeren van CMV slokdarmontsteking.

E. welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?

verschillende laboratoriumstudies kunnen nuttig zijn om het verschil met CMV oesofagitis te verkleinen; de definitieve diagnose wordt gesteld op basis van biopten van de laesies.

welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

een diepgaand overzicht van de serologische diagnose van CMV is te vinden in het hoofdonderwerp.

welke beeldvormingsstudies (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

de gouden standaard voor de diagnose is bovenste endoscopie met biopsie van de ulcererende laesies. Zweren zijn vaak serpiginous, en omringende mucosa is over het algemeen onaangetast. Gezien zijn neiging om de immunogecompromitteerde gastheer te beïnvloeden, kunnen gelijktijdige candidale plaques worden gezien als candidale slokdarmontsteking ook aanwezig is. Histologie zal onthullen intranucleaire en intracytoplasmatische insluitsels in fibroblasten en endotheelcellen.

F. diagnostische tests die in verband met deze diagnose te veel zijn gebruikt of verloren zijn gegaan.

laboratoriumtests, waaronder bloed-CMV-antigeentests, culturen en DNA-polymerasekettingreactie (PCR), zijn niet nuttig voor de evaluatie van vermoede CMV-oesofagitis, aangezien de CMV-concentraties in het bloed niet betrouwbaar correleren met de betrokkenheid van het doelorgaan.

III. standaardbeheer.

bij immunocompetente patiënten kan de ziekte zichzelf beperken of zeer mild zijn en geen therapie vereisen. Het gebruik van antivirale middelen bij immunocompetente personen is een kwestie van discussie.

bij immuungecompromitteerde patiënten met een definitieve diagnose van CMV-oesofagitis is inductietherapie met intraveneuze (IV) antivirale middelen, in het bijzonder ganciclovir, gerechtvaardigd.

A. onmiddellijk Beheer.

het gewenste geneesmiddel is ganciclovir (5 mg/kg tweemaal daags) voor immuungecompromitteerde patiënten; dit dient gedurende 3 tot 6 weken te worden voortgezet, hoewel conversie van IV naar Oraal voor voltooiing van de kuur na verbetering van de symptomen aanvaardbaar is. Als alternatief kan foscarnet (90 mg / kg tweemaal daags) gedurende 3 tot 6 weken worden gebruikt.

orale onderhoudstherapie met valganciclovir na voltooiing van de inductiefase is over het algemeen gereserveerd voor immuungecompromitteerde personen die een recidief van de CMV gastro-intestinale (GI) ziekte hebben gehad. Valganciclovir mag niet worden gebruikt voor inductietherapie bij immuungecompromitteerde gastheren.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor het Management.

NA

C. laboratoriumtests voor het controleren van de respons op en aanpassingen in het Management.

op ganciclovir is controle van het tweewekelijkse volledige bloedbeeld (CBC) en het wekelijkse serumcreatinine vereist. Het medicijn moet mogelijk worden gestopt als cytopenieën problematisch worden.

op foscarnet moet een tweewekelijks basismetabole panel (BMP) met magnesium en fosfor worden gecontroleerd. Er bestaat een risico op nefrotoxiciteit.

D. langetermijnbeheer.

onderhoudstherapie kan nodig zijn als er een recidief van CMV in het maagdarmkanaal optreedt.

E. gemeenschappelijke valkuilen en bijwerkingen van Management

N.v. t.

IV. Behandeling met comorbiditeiten

voorzichtigheid bij gebruik van foscarnet bij nierinsufficiëntie; aanpassing van de geneesmiddeldosis vereist bij een verminderde creatinineklaring.

B. Leverinsufficiëntie.

geen verandering in standaardmanagement.

C. systolisch en diastolisch hartfalen

geen verandering in de standaardbehandeling.

D. coronaire hartziekte of perifere vaatziekte

geen verandering in de standaardbehandeling.

E. Diabetes of andere endocriene problemen

geen verandering in de standaardbehandeling.

F. Maligniteit

geen verandering in de standaardbehandeling.

G. immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd HIV dient een hoogactieve antiretrovirale (HAART) therapie te worden gestart wanneer de aanvankelijke GI-symptomen (nausea/odynofagie) verdwenen zijn.

H. primaire longziekte (COPD, astma, ILD)

geen verandering in de standaardbehandeling.

I. gastro-intestinale of voedingsproblemen

gelijktijdige CMV colitis: de behandelingsaanbevelingen zijn hetzelfde.

J. Hematologische of stollingsproblemen

geen verandering in de standaardbehandeling.

K. dementie of psychiatrische ziekte / behandeling

geen verandering in de standaardbehandeling.

A. Afmeldingsoverwegingen in het ziekenhuis.

geen specifieke follow-up.

B. verwachte verblijfsduur.

bij immunocompetente patiënten met CMV-oesofagitis rechtvaardigen de symptomen mogelijk geen intramurale behandeling voor IV-antivirale middelen. Bij de immuungecompromitteerde gastheer wordt initiële inductie met antivirale IV-therapie aanbevolen.; inductietherapie kan wel 3 weken duren, maar als de symptomen verbeteren, kan de patiënt worden overgezet op orale antivirale middelen voor voltooiing van de cursus.

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag.

patiënten kunnen worden ontslagen wanneer de symptomen verbeteren en de patiënt in staat is een dieet te verdragen, en de therapie kan worden overgeschakeld op een oraal of een geschikt i.v. poliklinisch regime.

D. Een herhaalde endoscopie om mucosale genezing te documenteren kan gerechtvaardigd zijn, met name bij patiënten die 2 tot 3 weken behandeling voltooien en nog steeds symptomen hebben. Dit kan bijzonder belangrijk zijn in de immunogecompromitteerde gastheer.

Wanneer moet de follow-up van de kliniek worden geregeld en met wie.

als er gelijktijdig een HIV-infectie optreedt, moet de patiënt worden doorverwezen naar de infectieziektekliniek om binnen 2 tot 3 weken na het ontslag in het ziekenhuis te beginnen of na te gaan.

indien herhaalde endoscopie gewenst is, regel dan een GI-follow-up binnen 2-3 weken, of rond het einde van de voorgeschreven medicijnkuur.

welke tests moeten voorafgaand aan ontslag worden uitgevoerd om het eerste bezoek aan de beste kliniek mogelijk te maken.

NA

welke tests moeten worden besteld als poliklinische patiënt voorafgaand aan of op de dag van het bezoek aan de kliniek.

tweemaal per week CBC en wekelijks BMP voor patiënten op ganciclovir is geïndiceerd; tweemaal per week BMP met magnesium-en fosforspiegels zijn geïndiceerd voor patiënten op foscarnet.

E. Plaatsingsoverwegingen.

als poliklinische IV antivirale middelen worden gepland, is het belangrijk dat de centrale toegang voor ontslag wordt geplaatst.

F. prognose en Patiëntbegeleiding.

CMV infectie in de immunocompetente gastheer verdwijnt vaak spontaan zonder interventie of gevolgen. CMV-oesofagitis bij de immuungecompromitteerde gastheer kan opnieuw optreden; dit risico kan tot een minimum worden beperkt door de therapie af te ronden zoals voorgeschreven en de HAART-therapie bij HIV-patiënten te volgen.

A. Basisindicatornormen en documentatie.

NA

B. Passende profylaxe en andere maatregelen om overname te voorkomen.

indien gerelateerd aan HIV, zie de rubriek over HIV voor de juiste follow-up.