Syndrom karotického výbuchu u pacientů léčených rakovinou hrtanu

diskuse

CBS lze považovat za iatrogenní komplikaci léčby HNT. Syndrom byl popsán nejprve v roce 1962, od té doby bylo vyzkoušeno několik možností chirurgické a endovaskulární léčby.12 na začátku by CBS mohla být léčena pouze chirurgickou ligací nebo chirurgickým bypassem krční tepny. Tyto techniky však byly spojeny s vysokou mortalitou a vysokou neurologickou morbiditou s mírou asi 40% a 60%.13 v polovině 80. let byly zavedeny endovaskulární techniky zvládnuté akutní CBS.14 poté tato léčba postupně získala popularitu díky snadnosti přístupu a nižší míře morbidity a úmrtnosti ve srovnání s chirurgickým přístupem.1,13,15

byly hlášeny krátkodobé a dlouhodobé účinky záření na tepny. Celkové radiační dávky 40 Gy po dobu 10 dnů by mohly vyvolat poškození vasa vasorum velkých tepen a mohlo by to souviset s prasknutím velkých tepen u psů podle McCready et al.Bylo také zjištěno, že 16 volných radikálů produkovaných zářením způsobuje trombózu a obliteraci vasa-vasorum, adventiální fibrózu, předčasnou aterosklerózu a oslabení arteriální stěny při histologickém vyšetření resekovaných krčních tepen.10,11,17 také jsme zjistili významný statistický rozdíl ve vzhledu CBS u pacientů, kteří dostávali RT léčbu před operací (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabulka 4).

někteří autoři dále naznačují podceňovanou roli infekcí v CBS (tkáňová nekróza nebo píštěl)a vztah bakteriálního zánětu jako příčiny trombózy vasa vasorum a sekundární poškození arteriální stěny.18 to je důvod, proč Shrneme-li účinky záření a infekce na vasa-vasorum, je třeba vzít v úvahu význam těchto faktorů v důsledku adventiální vrstvy, která nese asi 80% přívodu krve do zbývajících stěn krční tepny. V naší sérii pacientů postižených CBS trpěli 2 (2/6 = 33%) pacienti v časném pooperačním období faryngo-kožní píštěl a 3 (3/6 = 50%) další pacienti trpěli nekrózou tkáně vyvolávající záření.

operace krku je dalším významným faktorem souvisejícím s CBS, protože tento typ operací by mohl ohrozit výživu krční tepny během resekce cervikálních uzlin, což by mělo za následek poškození adventiální vrstvy a tento škodlivý účinek nastává nezávisle na záření.9 radikální disekce krku činí krční tepnu zranitelnější vůči prasknutí kvůli nedostatku podpory zdravých tkání.11 navíc u pacientů s doprovodnou operací hltanu existuje vyšší riziko vzniku CBS v důsledku velkého podílu tvorby slinných píštělů6 a pokud byla také provedena hemithyroidektomie, krční tepna leží velmi blízko kůže a tracheální stomie zvyšuje riziko poškození tepny. Ve vztahu k nádorům hrtanu, Chen et al. byla zjištěna incidence 0,9% CBS u pacientů léčených nádory hrtanu, což je nižší procento ve srovnání s našimi výsledky.19 nicméně předchozí přehled literatury uvádí hrtan jako nejčastější místo primárního nádoru u téměř 23% pacientů, kteří trpěli CBS.11

do naší série jsme zahrnuli pouze všechny pacienty, kteří přišli na pohotovost kvůli CBS, dříve léčeným nádorem hrtanu. Tímto způsobem je důležité zdůraznit, že všichni podstoupili celkovou laryngektomii s bilaterální disekcí děložního hrdla (6/6 = 100%). Proto jsme podle typu zákroku hrtanu našli statistickou korelaci mezi otevřenými chirurgickými zákroky a vývojem CBS (p = 0.004). Nenalezli jsme však statistickou korelaci mezi disekcí krku a CBS (p = 0,151), když zahrneme všechny naše pacienty (otevřené a endoskopické laryngeální postupy). Dále je důležité zdůraznit, že každý pacient v naší sérii podstoupil radikální disekci krku, která vyvinula CBS, tímto způsobem můžeme navrhnout, že selektivní disekce krku může souviset také s výskytem CBS, možná ne jako hlavní faktor, ale mohlo by to být spojeno s jinými léčebnými strategiemi nebo komplikacemi (Tabulka 4).

dalším faktorem souvisejícím s CBS v předchozích studiích je přítomnost mobilních cizích těles v hlavě a krku, jako je tracheostomická trubice, nasogastrické trubice nebo přítomnost mokrých gáz. V tomto případě může být hojení ran přerušeno kvůli chronickému podráždění a zánětlivé reakci. Podle Chen et al. to by mohlo vysvětlit, proč tito pacienti s otevřenými ranami na krku vyžadují péči o rány s mokrým obvazem, který má 4krát zvýšené riziko vzniku karotického výbuchu.19 nutriční faktory také souvisely s rizikem CBS, což lze vysvětlit méně pokrytím měkkých tkání, což způsobuje oslabení karotických arteriálních stěn v krční oblasti.20 navíc ve své studii Chen et al. bylo zjištěno 2krát zvýšené riziko vzniku karotidového výbuchu u pacientů s BMI <22,5 kg / M2. 19

incidence mozkových komplikací u pacientů postižených CBS, až 87%, pokud je v době ligace přítomna hypotenze, ve srovnání s 28% u normotenzních pacientů.21 kromě toho u pacientů, kteří přežili akutní epizodu karotického výbuchu, bylo hlášené neurologické následky od 16% do 50%.9 navíc v nedávné studii autoři zjistili, že pacienti s karotidovým vyfukováním podstoupili chirurgický zákrok, měli vyšší míru neurologických komplikací a úmrtnost ve srovnání s pacienty, kteří dostávali endovaskulární postupy.19 v naší sérii 2 (33 .3%) pacienti vykazovali neurologické následky po krvácení, jeden z nich zemřel během prvních 10 dnů po počáteční epizodě v důsledku opětovného krvácení a druhý pacient trpěl a hemiparéza jako dlouhodobé následky.

o nejlepší možnosti léčby této komplikace v těchto dnech existuje trend ve prospěch endovaskulárních technik. Nedávné studie však ukazují, že neexistuje žádný statisticky významný rozdíl v technických a hemostatických výsledcích mezi rekonstrukčními a dekonstruktivními endovaskulárními technikami.8,22,23 jiní autoři navíc naznačují, že trvalá okluze cév má za následek vyšší ihned mozkovou ischemii, ale štěpování stentu vyvolává potenciálně zpožděné komplikace, jako jsou infekce,rebleeding nebo trombóza stentu.8,11

nakonec má naše studie řadu omezení. Především jeho retrospektivní povaha a malá velikost vzorku mohou omezit platnost našich výsledků. Kromě toho jsme zahrnuli pouze pacienty léčené nádory hrtanu a tento druh komplikací může postihnout všechny pacienty léčené nádory hlavy a krku. Tímto způsobem by mohla být nezbytná prospektivní studie porovnávající výsledky různých typů léčby.