Pacient zažívá zakalené vidění po odstranění měkké kontaktní čočky

v levém oku byla pozorována konjunktivální injekce, epiteliální defekt, diskiformní infiltrát,fibrin v přední komoře a hypopyon.

vydání: leden 10, 2010

od Catherine a. Cox, MD

od Helen k. Wu, MD

přidat TÉMA do e-mailových upozornění

obdržíte e-mail, když jsou nové články zveřejněny na

uveďte svou e-mailovou adresu pro příjem e-mailu, když jsou nové články zveřejněny na .

Přihlásit se

přidáno do e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
zpět na Healio

vaši žádost jsme nemohli zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud máte tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
zpět na Healio

Mark E. Patron

Andre J. Witkin

62letý muž měl hlavní stížnost na zakalené zrakyjeho levé oko. Popsal 3 týdny pocitu cizího těla po odstraněníjeho měkké kontaktní čočky, doprovázené přerušovanými epizodami silné bolesti.Předtím viděl další dva poskytovatele péče o oči, kteří ho léčili topickými steroidy a antibiotiky, aniž by vyřešili jeho příznaky. Zde se objevily novější příznaky nadměrného slzení, zduření víka, zarudnutí anyní výrazně snížilo vidění v levém oku. Následně byl předán do New England Eye Center k dalšímu vyhodnocení.

anamnéza pacienta byla významná pro hypertenzi anezulin-dependentní diabetes mellitus typu 2 s dobrou kontrolou glykémie. Hisokulární historie zahrnovala silikonové hydrogelové měkké opotřebení kontaktních čoček s noovernight použití, stejně jako podráždění levého oka poté, co byl zasažen větví stromu 2 měsíce před. Pracoval jako manažer grantů, rád sekal trávník doma a nedávno byl na Karibské plavbě.

vyšetření

při vyšetření byla nejlépe korigovaná zraková ostrost pacienta20 / 20 v pravém oku a pohyby rukou v levém oku. Pupilární vyšetření bylo běžné v pravém oku a na žáka v levém oku nebyl žádný pohled.Extraokulární pohyby byly plné v obou očích. IOPs byl 18 mm Hg v pravém a 26 mm Hg v levém oku. Při vyšetření štěrbinovou lampou ukázalo levé oko 2 + spojivkovou injekci, epiteliální defekt 4 mm × 6 mm ohraničený araizovaným diskiformním infiltrátem pronikajícím do 80% stromatu, fibrin v přední komoře a 1 mm hypopyon (Obrázek 1).

Obrázek 1. Fotografie štěrbinové lampylevé oko ukazující disciformní infiltrát pronikající do 80% stromaa hraničící s epiteliálním defektem 4 mm × 6 mm. Konjunktivální injekce, fibrin v přední komoře a 1 mm hypopyon jsou také přítomny.

jaká je vaše diagnóza?

Diskiformní keratitida

diferenciální diagnostika u pacienta s diskiformní keratitidouzahrnuje bakteriální, virové, parazitární a plísňové infekce, stejně jako topickéanestetické zneužívání. Tento pacient měl několik rizikových faktorů infekce, včetně cukrovky, hydrogelové měkké opotřebení kontaktních čoček, předchozí trauma stromem, zahradnictví a nedávná historie plavání v Karibském moři.

Diskiformní keratitida je nejčastěji spojována buď s virem herpessimplex (HSV) nebo s parazitem Acanthamoeba castellanii. Herpetickeratitida je běžná entita, která se často mýlí s adenovirovou konjunktivitidouprotože klasickým primárním příznakem je pocit cizího těla sekundárníhsv indukovaná blefarokonjunktivitida. Je důležité si uvědomit, že Hsvkeratitida může připomínat téměř jakoukoli jinou infekci, i když její charakteristickésymptom v opakujících se epizodách je hypoestézie rohovky. Acanthamoebakeratitida je výrazně méně častá, ale měla by být vysoká na diferenciáluu nositele měkkých kontaktních čoček s diskiformní keratitidou vykazující zvýšenéepiteliální hřebeny, zejména s rohovkovým důkazem radiální perineuritidy.Plísňové etiologie jsou zvažovány, pokud je pacient nějakým způsobem imunokompromitovánnebo pokud je v anamnéze trauma oka rostlinnou hmotou. Bakteriezpůsobující diskiformní keratitidu zahrnují více gramnegativních tyčinek, z nichž jednímůže být potenciálně ničivý organismus Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas je poměrně častý u nositelů kontaktních čoček a může se vyskytovat jakokruhový infiltrát postupující rychle v průběhu několika hodin, častodoprovázený hustým purulentním výbojem. Je zajímavé, že lokální anestetikamůže se vyskytnout s diskiformní keratitidou spojenou s overlyingepiteliální vadou. Tato možnost by měla být zvážena u pacientů, kteří majípřístup k takovým očním kapkám, jako jsou zdravotničtí pracovníci.

kultury rohovky ukázaly, že náš pacient byl pozitivní na infekci foracanthamoebou a byla provedena konfokální mikroskopie, aby se stanovila výchozí hodnota léčby. Konfokální mikroskopie ukázala dvoustěnnou cystupenetraci 28 µm až 300 µm do stromatu rohovky, konzistentnís chronickou dlouhodobou keratitidou Acanthamoeba.

Acanthamoeba

Acanthamoeba je parazit vyskytující se ve sladkovodním prostředí ajeho doprovodná půda, jako jsou rybníky, jezera, bazény, vířivky azahrady. To lze také nalézt v obytné vody, zejména pokud domy usewell vodu jako jejich primární zdroj vody z vodovodu. To je významné propacienti, kteří čistí pouzdra na kontaktní čočky vodou z vodovodu nebo sprchou se zapnutými čočkami. To je často pozorováno u pacientů, kteří pocházejí z oblastí v severovýchodní oblasti Spojených států, kde rezidence nejsou umístěny podél linie acity water, a proto jsou závislé na studniční vodě. Ve větších Spojených státech je keratitida Acanthamoeba silně spojena s kontaktními čočkami a expozicí kontaminované vodě, přičemž zprávy se pohybují od 40% do 93% souvisejících případů.

při každodenní manipulaci a špatné hygieně se hydrogelové čočky mohou státekoinfikované bakteriemi, čímž se zvyšuje riziko adherencefacanthamoeba a umožňuje následné proniknutí intaktního rohovkylepitelu. Jak bylo uvedeno výše, infekce Acanthamoeba se může projevitdiskiformní keratitida vykazující zvýšený epiteliální hřeben, stejně jakoperineuritida, která se může projevit jako bolest nepřiměřená klinickým příznakům.Důležité je, že pseudodendrity jsou také možné časné projevyacanthamoeba, které mohou být zaměněny za HSV keratitidu. Vážnějšípředstavující příznaky keratitidy Acanthamoeba mohou zahrnovat uveitidu, kataraktu, zvýšený IOP, hypopyon a/nebo skleritidu.

diagnóza

diagnóza infekce Acanthamoeba se provádí získáním cornelepiteliálních škrábanců a jejich odesláním do kultury ve fyziologickém roztoku Page. Vzorek je naočkován na trávník agaru Escherichia coli, na kterém Acanthamoeba opustí identifikovatelné stopy tím, že jí trávníkem E.coli. Někteří tvrdí, že konfokalmikroskopie může být užitečná při stanovení diagnózy, protože tato technikaposkytuje přímou vizualizaci cyst a trofozoitů Spojených sparazit. Toto hodnocení je však závislé na technikovi, což může mít za následek vysoce variabilní hodnoty, a proto je pro počáteční diagnózu poněkud nespolehlivé. Konfokální mikroskopie může být užitečnější pro stanovení počátečníhobazeline a poté měření reakce pacienta na léčbu v průběhu času.Rutinní kultura zůstává zlatým standardem pro stanovení primární diagnózy.

sledování

pacient byl zahájen jednou za hodinu polyhexamethylen biguanid (acacionické antiseptikum, které inhibuje funkce trofozoitové membrány) ahexamidin-diisethionát (aromatická deamináza, která inhibuje syntézu DNA trofozoitů a cyst). Kromě toho byly lokální antibiotické oční kapkyposkytnuté k ochraně před pravděpodobnou koinfekcí.

při následných návštěvách měl pacient stále významné stromální jizvy3 až 4 měsíce do jeho léčebného cyklu. To se očekávalo vzhledem k hluboké penetraci organismů Acanthamoeba, jak je vidět u konfokalmikroskopie, stejně jako jeho rozsáhlý Kruhový infiltrát. Budoucí možnosti zahrnujíoptická vs. terapeutická pronikající keratoplastika, což může pomoci zlepšitjeho vidění v dlouhodobém horizontu. Jeho riziko selhání štěpu je však vzhledem k významnému rozsahu jeho nemoci vysoké. Acanthamoeba může přetrvávatpo celá léta ve stavu spící cysty, poté znovu aktivovat nebo způsobit významnézánět, jakmile byla léčba přerušena.

• Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, Höfling-Lima AL, et al. Dvacet let keratitidy Acanthamoeba. Rohovka. 2009;28(5):516-519.
• Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Konfokální mikroskopie v oftalmologii. Am J Oftalmol. 2009;148(5):639-46.
• Hammersmith KM. Diagnostika a léčba keratitidy Acanthamoeba. Curr Opin Oftalmologie. 2006;17(4):327-331.
• Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin je, Wagoner MD. Keratoplastika pro léčbu keratitidy Acanthamoeba. Oftalmologie. 2009;116(5):864-869.
• Yanoff M, Duker JS. Oftalmologie. Elsevier; 2009: 262-284.

• Catherine Cox, MD, a Helen k. Wu, MD, lze dosáhnout na New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; webové stránky: www.neec.com.

• editoval Mark E. Patron, MD, a Andre J. Witkin, MD. Dr. patrona a Witkina najdete v New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; webové stránky: www.neec.com.