Annals of Clinical and Laboratory Research

klíčová slova

Cytomegalovirová pneumonie; Bronchiolitisobliterans organizující pneumonii; imunokompetentní

Úvod

klinické projevy infekce cytomegalovirem (CMV)lze rozdělit na akutní primární infekce aaktivace. Primární infekce CMV se vyskytuje nejčastějiběhem kojení a dětství a je asymptomatická nebo je přítomna jako mírný syndrom podobný mononukleózěimunokompetentní dospělí . Pak virus přetrvává po celý živothostitel, obvykle v latentní fázi. Reaktivace Cmvz latence je u imunokompromitovaných pacientů dobře známa a může ovlivnit téměř jakýkoli orgán. Těžká CMV pneumonie je však u imunokompetentních hostitelů vzácná . V současné době,přesné molekulární a imunologické mechanismyinvolved jsou stále neznámé.

Bronchiolitis obliterans organizující pneumonii (BOOP) je aklinický stav charakterizovaný kašlem, malátností, horečkou adyspnoe a žádná odpověď na antibiotika . Jeho chestradiograf je popsán jako lokální, vícenásobné a difúzní změny. Může se vyskytnout u alergické alveolitidy, ozařovací pneumonitidy, lékových reakcí a dalších organizujících infekcí. Případy spojené s virovou etiologií komplikovanou přípravkem Boofy byly hlášeny sporadicky. Zde uvádíme případcmv pneumonie spojená s BOOPEM u imunokompetentního pacienta terapií ganciklovirem, což jeprvní takový případ, který byl kdy hlášen, pokud je nám známo.

kazuistika

63letý muž byl předán do naší nemocnice kvůli 10denní anamnéze kašle a horečky. Měl paroxysmální kašel se žlutým sputem. Horečka, s pískotem se objevila hlavně vobodně a v noci a nejvyšší teplota byla 39,3 (102,74). Jeho dřívější anamnéza zahrnovala hypertenzi, cukrovku a dnu. Jeho předchozí rodinná historiebyl pozoruhodný. Jeho vitální funkce byly následující: těloteplota: 36,5 (97,7), srdeční frekvence: 98 úderů za minutu(BPM), krevní tlak: 98/61 mmHg.

při fyzikálním vyšetření byly v bilaterálních dolních plicních polích zaznamenány pozdní inspirační praskání. Počet bílých krvinek(WBC) byl 14,2 × 109 / L, s 81,9% neutrofilů (NEUTR), 12,8% lymfocytů (LYR) a 0,53 × 109 / Lmonocytů (MONOR) (Obrázek 1). Hladina C-reaktivního proteinu v séru(CRP) byla 110,67 mg / L.

arteriální parciální tlak kyslíku (PaO2) byl 75,5 mmHg, s 25,8 mmHg arteriální parciální tlak CO2 (PaCO2) a 94, 7% saturace kyslíkem (SaO2, 2 L / min přívod kyslíku vianasal kanyla). Kvůli horečce a známkám respiračních infekcí jsme začali s antibiotickou léčbou piperacilinem tazobaktamem. Nicméně, pacientova teplota se nesnížila a dušnostse vyvinula v přetrvávajících 4 dnech hospitalizace.

měření arteriálních krevních plynů odhalilo selhánírespirace (PaO2: 53,5 mmHg, PaCO2: 35,6 mmHg, SaO2: 87,7%) s vyváženou metabolickou acidózou (HCO3 -: 21 mmol/ l, pH 7,39) při použití 2 L/min kyslíku nosní kanylou.Výsledky laboratorního výzkumu byly následující: protilátka mykoplazmapneumonie: 1: 40 (pozitivní), bakteriální endotoxin (celkový obsah lipopolysacharidu gramnegativních bakterií): 49,14 pg/ mL, plazmatický fibrinogen (Fg): 7,51 g/L, aktivovanýčástečný tromboplastinový čas (APTT): 45,9 sekundy.

elektrokardiogram ukázal sinusovou tachykardii se změnou Twave. Rentgen hrudníku našel dvě plicní infekce, kromě plicních intersticiálních lézí (obrázek 2A). Hrudní počítačová tomografie (CT) odhalila plicní intersticiální léze (stín mřížky v obou plicích) a zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin (obrázek 2D). Poté byl s obličejovou maskou dodán kyslík 3,5 L/min a antibiotikaléčba byla převedena na sodnou sůl cefoperazonu asulbaktamu sodného plus levofloxacinu.

vzhledem k diagnóze intersticiální pneumonie byly provedeny relevantnílaboratorní testy a fiberoptická bronchoskopie 5. den. Výsledky laboratorních testů byly následující: CMV PCR: negativní, CMV IgM: negativní, imunoglobulin IgG: pozitivní, HIV: negativní, WBC: 7,96 × 109 / L, NEUTR: 72,4%, LYR: 17%, CRP: 77,51 mg / L, imunologická funkce (T, B, NK buňky): normální, podmnožiny T-lymfocytů: normální. Markery proautoimunitní onemocnění včetně perinukleární ANCA (p-ANCA), cytoplazmatické ANCA (c-ANCA), ANA a anti-dsDNA byly všenegativní.

plicní funkce naznačovala mírnou restriktivníventilační dysfunkci. Rentgenové a CT vyšetření odhalilo lézehorní plicní byly absorbovány, ale zhoršilypravé dolní plíce (obrázek 2B a 2E).

bronchoskopie ukázala bilaterální bronchitidu (obrázek 3A).Bronchoalveolární výplach (Bal) tekutina byla negativní formycobacteria a pas skvrna. Diferenciální počet buněk byl ukázán11 % neutrofilů, 19% lymfocytů a 70% makrofágů.Byly nalezeny intranukleární a intracytoplazmatické inkluzní tělav laterálním bazálním segmentu transbronchialbiopsie plicní tkáně (TBLB) pravého dolního (obrázek 3B). Na základědiagnostika cytomegalovirové pneumonie s organizací, léčba ganciklovirem (5 mg / kg) intravenózní infuzíkaždých 12 hodin byla zahájena 8.den. Podle výše uvedenéhozjistění kombinace s klinickými příznaky (horečka zmizí) byla antibiotická léčba změněna na Moxifloxacin8. Po 1 týdnu antivirové terapie přetrvává kašel. Prošel plicní biopsií pomocí CT. Byla odhalena plicní biopsieboop (obrázek 3C). Pak pacient léčí perorálním steroidemhormon. Nicméně jeho příznaky se postupně zlepšovalynásledující 1 týden. Rentgen hrudníku odhalil, že dvě plíce byly lepší než dříve (obrázek 2C).

léčba byla změněna na perorální ganciklovir, 0, 6 g / d (q12h) po dobu 7 dnů, výtok. Ve svém následném sledování shadow of grid v obýchplic významně ustoupil (obrázek 2F a 2G). Na ambulanci je stále pod dohledem.

CMV je DNA virus z čeledi Herpesviridae a jeho infekce je běžná. Ve skutečnosti je 40% až 100% dospělýchinfikovaných CMV po celém světě . Infekce CMVV běžné populaci jsou obvykle subklinické. Asymptomatická infekce CMV se vyskytla hlavně uimunokompromitovaných pacientů s imunitní dysfunkcí, včetně pacientů s AIDS, malignitou,příjemci transplantátů a novorozenci . V případech s imunodeficiencí může Cmvinfekce způsobit pneumonii, retinitidu,hepatitidu, encefalitidu, demyelinizační polyneuropatii,myokarditidu, pankreatitidu,gastrointestinální onemocnění a nadledviny atd. Naopak, těžká život ohrožujícíinfekce vyvolaná CMV, včetně pneumonie CMV, je u imunokompetentních jedinců nebezpečná . V tomto článku popisujeme případ CMV pneumonie, spojené s Boopinem imunokompetentním hostitelem a účinně léčenyganciklovirem.

CMV pneumonie se často projevuje jako závažná virová pneumonie s difúzními intersticiálními infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku arespirační selhání . Laboratorní diagnóza může býtobtížné a jsou prováděny sérologicky nebo patologicky.Obecně platí, že sérologické testy k detekci lidské infekce CMV zahrnují titr CMV protilátek (IgM, IgG), CMV proteinpp65 a CMV PCR . Důležité je histopatologickédetekce inkluz CMV na transbronchiální nebo openlung biopsii je patognomonická, protože pneumonie CMV vimunokompetentních pacientů představuje vzácnou událost .

náš pacient vykazoval nespecifické příznaky (kašel a horečka), které se vyvinuly v průběhu 10 dnů.Příznaky se zhoršily po 2 dnech v nemocnici (těžká hypoxemie), a to i přes empirickou léčbu antibiotiky. Adiagnostika CMV pneumonie byla založena na TBLB, což bylonašel intranukleární a intracytoplazmatické inkluzní tělíska vobří buňky jako zlatý standard. Navíc pozitivní protilátka CMV IgG v séru byla dalším diagnostickým indexem. Diagnostiku virové pneumonie podpořil theradiologický snímek zahrnující rentgen hrudníku a CT zobrazující bilaterální retikulární stíny v obou plicních polích. V našem případě mononukleózabyla také pozorována rutina krve (Obrázek 1). Sérum CMV však bylo v tomto případě negativní, což bylo v souladu s eddlestonovou zprávou . CMV PCR byla také negativní. Může to být vysvětleno falešně negativními výsledky vyvolanými přechodnou povahou virémie .

během hospitalizace se jeho počet lymfocytů snížilvýrazně. Lymfopenie byla způsobena infekcí CMV jak přímou inhibicí růstu progenitorových buněk, tak selhánímobnovení kmenových buněk . Je možné poznamenat, žeimunitní analýza funkcí, jako je podmnožina T buněk, B buňka a analýza NKcell, byla normální. V tomto případě nebyla pozorována přechodná nebo subklinická t buněkanormalita a inverze poměru T-buněk CD4/CD8. U onemocnění HIV pokles CD4 + buněk <100 × 106 / L představuje vysoké riziko onemocnění CMV. Kromě toho náš pacient nevykazoval žádné známky jinýchimunodeficience (HIV: negativní) a autoimunitní onemocnění (autoimunitní protilátka: negativní).

BOOP byl poprvé popsán Eplerem a kol. a od té doby byla rozsáhle zkoumána a hlášena po celém světě . Existuje mnoho infekčních agens může býtspojené s BOOP, jako je cytomegalovirus (CMV), herpesimplex virus (HSV). Byly také hlášeny parazitární a pneumocystis cariniiinfekce . Protože Boopreprezentují způsob, jakým mohou plíce reagovat na zánětlivý stimul, klíčové patofyziologické nálezy jsourelatované na zánětlivou cestu. Histologické rysyzahrnují granulační tkáň ve stěnách alveol abronchioly jsou významné, spojené s infiltrací vintersticiální a tracheální dutině různými stupněmimononukleárních buněk a pěnových buněk. Alveolární epitel typu II může být také pozorována hyperplazie buněk . V současném pacientovi byl BOOP diagnostikován v plicní biopsii o týden později než TBLB, což naznačuje, že CMV může být nejpravděpodobnějším patogenem.

ačkoli pro léčbu pacientů s CMV pneumonií není doporučeno standardní trváníléčba by mohla být zahájena až po definitivní diagnóze a běžně se podává po dobu dvou až tří týdnů. Jakmile léčba ganciklovirem, klinický stav našeho pacientabylo zlepšeno, s úplným rozlišením klinického andradiologického obrazu do jednoho měsíce sledování.

závěr

hlásíme případ akutní infekce CMV, který se projevils horečkou, kašlem, sputem a tachypnoe. Posledně jmenovanérychle se zhoršila a je spojena s respiračním selháním.CT vyšetření odhalilo malou změnu broušeného skla při nástupu, ale změna se rychle rozšířila kolem dvou plic. Po patologickém vyšetření (TBLB) byla potvrzena diagnóza Cmvpneumonie. U pacientů s poruchami noimunodeficience je velmi snadné špatně diagnostikovat.Současná zpráva naznačuje, že při zobrazování CT hrudníkuintersticiální léze, kromě zvážení tuberkulózy, bakteriální pneumonie a dalších virových onemocnění, by měla být Cmvpneumonie zahrnuta u starších pacientů s rozmanitostí základního onemocnění. Důležité je, že tento případ prokázalže cytomegalovirová pneumonie se může spojit s BOOPEM v imunokompetentním pacientovi. Léčba ganciklovirem jeúčinná. Další studie jsou nezbytné pro analýzuvztahy a jeho základní mechanismus mezi Cmvpneumonií a BOOPEM.

autorské příspěvky

CXC vypracoval a napsal rukopis. O pacientku se postaraly nemocnice, LL a LYH a přispěly k jejich koordinaci. XL provedl mikrobiologické testy. Lyhpřispěl k návrhu rukopisu a revidoval jeanuscript. Všichni autoři přečetli rukopis aschválil jeho konečnou verzi.

poděkování

jsme vděčni Prof. Zhiqiang Qin za jeho teoretické podpory.

1. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, et al. (2001) epidemiologie přenosu cytomegaloviru z matky na předčasně narozené dítě kojením. Lancet 357: 513-518.
2. Carter D, Olchovsky D, Pokroy R, Ezra D (2006) kolitida spojená s cytomegalovirem způsobující průjem u imunokompetentního pacienta. Svět J Gastroenterol12: 6898-6899.
3. Kralickova P, Mala E, Vokurkova D, Krcmova I, Pliskova L, et al. (2014)cytomegalovirové onemocnění u pacientů se společnou variabilní imunodeficiencí: tři kazuistiky. Mezinárodní archiv alergie a imunologie 163: 69-74.
4. Eddleston M, Peacock S, Juniper M, Warrell DA (1997) těžká cytomegalovirová infekce u imunokompetentních pacientů. Clintonová 24: 52-56.
5. Cunha BA (2010) Cytomegalovirová pneumonie: komunitní pneumonie u imunokompetentních hostitelů. Infect Dis Clin North Am 24: 147-158.
6. Cohen JI, Corey GR(1991) Cytomegalovirus infection in the normal host. Medicine 1985; 64:100-114.
7. Geddes DM. BOOP and COP. Thorax46:545-547.
8. Hansell DM (1992) What are bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) and cryptogenic organizing pneumonia (COP)? ClinRadiol45:369-70.
9. Cunha BA, Syed U, Mickail N(2012) Renal transplant with bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) attributable to tacrolimus and herpes simplex virus (HSV) pneumonia. Heart & Lung 41:310-315
10. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE (2010) kryptogenní organizující pneumonie po léčbě rituximabem pro předpokládané lymfoproliferativní onemocnění po transplantaci ledvin. Dětská Nefrologie 25: 1163-1167.
11. de la Hoz RE, Stephens G, Sherlock C (2002) diagnostika a léčebné přístupy infekcí CMV u dospělých pacientů. Jičín 25: 1-12.
12. Sanadgol N, Ramroodi N, Ahmadi GA, Komijani M, Moghtaderi A, et al.(2011) Prevalence cytomegalovirové infekce a její role v celkovém imunoglobulinovém vzoru u íránských pacientů s různými podtypy roztroušené sklerózy. New Microbiologica 34: 263-274.
13. Chiotan C, Radu L, Serban R, Cornacel C, Cioboata M, et al. (2014)Cytomegalovirová retinitida u pacientů s HIV / AIDS. Žurnál medicíny a života 7: 237-240.
14. Liu WL, Lai CC, Ko WC, Chen YH, Tang HJ, et al. (2011) klinické a mikrobiologické charakteristiky infekcí způsobených různými druhy Nocardie na Tchaj-wanu: multicentrická studie od roku 1998 do roku 2010. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis30: 1341-1347.
15. paprsek E, Razonable RR (2012)Cytomegalovirus při transplantaci pevných orgánů: epidemiologie, prevence a léčba. Curris 14: 633-641.
16. Westman G, Berglund D, Widen J, Ingelsson M, Korsgren O, et al. (2014) zvýšená zánětlivá odpověď U cytomegalovirových séropozitivních pacientů s Alzheimerovou chorobou. PloS one9: 96779.
17. Carney WP, Rubin RH, Hoffman RA, Hansen WP, Healey K, et al. (1981) analýza podmnožin T lymfocytů v mononukleóze cytomegaloviru. Jaromír Jágr 126: 2114-2116.
18. Boeckh M, Leisenring W, Riddell SR, Bowden RA, Huang ML, et al. (2003) pozdní cytomegalovirové onemocnění a mortalita u příjemců alogenních transplantací hematopoetických kmenových buněk: význam virové zátěže a imunity T-buněk. Krev 101: 407-414.
19. Gunthard HF, Aberg JA, Eron JJ, Hoy JF, Telenti A, et al. (2014)antiretrovirová léčba infekce HIV u dospělých: 2014 doporučení panelu mezinárodní antivirové společnosti-USA. JAMAOVÁ 312: 410-425.
20. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA (1985) Bronchiolitis obliterans organizující pneumonii. N Engl J Med 312:152-158.
21. Kute VB, Patel MP, Patil SB, Shah PR, Vanikar AV,et al. (2013) Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) after renal transplantation. IntUrolNephrol 45:1517-1521.
22. White KA, Ruth-Sahd LA (2007) Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Crit Care Nurse27:53-66.
23. Yale SH, Adlakha A, Sebo TJ, Ryu JH(1993)Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia caused by Plasmodium vivax malaria. Chest 104:1294-1296.
24. Kleindienst R, Fend F, Prior C, Margreiter R, Vogel W(1999)Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with Pneumocystis carinii infection in a liver transplant patient receiving tacrolimus. Clin Transplant13:65-67.
25. Moore SL (2003)Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: a late complication of stem cell transplantation. Clin J OncolNurs 7:659-662.