COVID-19 bij patiënten met chronische nierziekte

Abstract

Inleiding: chronische nierziekte (CKD) verhoogt het risico op mortaliteit tijdens episodes van coronavirus 2019 (covid-19), en sommige rapporten hebben de hoge incidentie en ernst van deze infectie bij dialysepatiënten onderstreept. Informatie over COVID-19 bij patiënten met CKD zonder dialyse is nog niet beschikbaar. Rapporten Van Zaken: Hier presenteren we 7 patiënten met graad 4-5 CKD die symptomatisch COVID-19 ontwikkelden; zij maken 2,6% uit van onze 267 gevorderde CKD patiënten. De geschatte GFR lag tussen 12 en 20 mL / min in de maand voorafgaand aan COVID-19. De 3 belangrijkste symptomen waren koorts, hoest en dyspnoe en 5 patiënten vertoonden bilaterale pneumonie. Hydroxychloroquine, azithromycine, ceftriaxon en steroïden waren de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Twee patiënten hadden niet-invasieve mechanische beademing nodig. Alle patiënten vertoonden een minimale tot matige verslechtering van de nierfunctie tijdens de opname, met een afname van de eGFR onder de 5 mL/min in 6 gevallen. Geen enkele patiënt had acute dialyse nodig. Zes patiënten werden levend ontslagen en bleven dialysevrij op het moment van de melding, en één 76-jarige patiënt overleed. Conclusies: COVID-19 beïnvloedt CKD-patiënten graad 4-5, maar de prognose kan aanvaardbaar zijn als onmiddellijke ondersteunende maatregelen worden toegepast. Deze bevindingen moeten in grotere cohorten worden bevestigd en verdere observaties zullen nodig zijn om het volledige spectrum van klinische kenmerken en de optimale aanpak van COVID-19 bij patiënten met gevorderde CKD te begrijpen.

© 2020 de Auteur (s) gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

de pandemie van het coronavirus 2019 (covid-19) heeft sinds begin maart 2020 meer dan 233.000 mensen in Spanje getroffen . Het gemelde sterftecijfer bij de algemene bevolking met covid-19 opgenomen in een groot tertiair Spaans ziekenhuis was 20.7%, met 34% in de subgroep van 70-79 jaar . De patiënten van de chronische nierziekte (CKD) hebben verscheidene voorwaarden die hen een doelpopulatie voor het virus maken, d.w.z., een oudere leeftijd, comorbidities, en een broos immunologisch systeem. Er is weinig informatie over de impact van COVID-19 op nierpatiënten. In beschrijvende studies in Spanje, waarbij meer dan 20.000 mensen betrokken waren, bleek CKD bij covid-19-patiënten direct gerelateerd te zijn aan mortaliteit . Patiënten op hemodialyse het bijwonen van behandelcentra hebben een hoog risico op het verwerven van de infectie en onze groep vroeg ontworpen een protocol om de verspreiding van de infectie in dialysefaciliteiten te beperken .

kenmerkend is dat poliklinische patiënten met gevorderde graad 4-5 CKD een hoog risico lopen om de infectie op te lopen omdat zij meer contact hebben met ziekenhuisfaciliteiten. Informatie over de impact van COVID-19 in een geavanceerd CKD-programma is nog niet beschikbaar.

hier presenteren we de incidentie van COVID-19 bij onze overwegend 4-5 CKD patiënten, gecontroleerd in onze polikliniek, evenals de kenmerken van de eerste 7 symptomatische covid-19 patiënten en hun uitkomsten tot de dood of minimaal 1 maand na het begin van de symptomen.

casusrapporten

alle patiënten uit onze cohort met gevorderde graad 4-5 CKD (eGFR <30 mL/min) die tussen 11 maart en 20 April 2020 aan onze instelling werden onderzocht voor vermoedelijke covid-19-infectie werden opgenomen. Klinische gegevens werden prospectief verkregen door herziening van medische dossiers. Elke patiënt werd gevolgd tot zijn dood of ten minste tot 1 maand na de dialyse. Bevestigde COVID-19 komt overeen met een patiënt met een positieve reverse transcriptie-polymerasekettingreactie (RT-PCR) SARS-CoV2-test van een monster verzameld op een nasofaryngeaal uitstrijkje of bronchoalveolaire spoeling. Vermoedelijke maar niet bevestigde COVID-19 komt overeen met een patiënt met een negatieve RT-PCR.

op 20 April waren in totaal 10 patiënten opgenomen met vermoedelijke COVID-19; 7 van deze gevallen werden bevestigd. Dit leidde tot een prevalentie van 2,6% onder onze 267 ackd patiënten gericht op toekomstige dialyse.

demografische factoren, comorbiditeiten, baseline-behandelingen, klinische kenmerken, bevindingen van röntgenfoto ‘ s in het laboratorium en de thorax, specifieke behandelingen en resultaten in de 7 bevestigde gevallen van COVID-19 worden weergegeven in Tabel 1. De geschatte GFR was tussen 12 en 20 mL / min gedurende de maand voorafgaand aan de infectie; 2 patiënten waren graad 5 CKD en 5 waren graad 4 CKD. De 3 belangrijkste symptomen die werden waargenomen bij met COVID-19 bevestigde patiënten waren koorts, hoesten en dyspnoe. Andere veel voorkomende symptomen waren asthenie, myalgie, diarree en hoofdpijn. Vijf patiënten vertoonden bilaterale pneumonie op röntgenfoto ‘ s van de borst en 1 had unilaterale pneumonie (Fig. 1). Twee patiënten (Nr. 5 en 7) vertoonden geen respiratoire symptomen, maar vertoonden een gastro-intestinale patroon, met misselijkheid en diarree als de presenterende kenmerken. Alle patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis, behalve patiënt nr. 5; Deze patiënt had geen respiratoir syndroom of longontsteking en werd thuis gecontroleerd.

Hydroxychloroquine, azitromycine, ceftriaxon en glucocortocoïden waren de meest voorgeschreven geneesmiddelen (Tabel 1). De glucocorticoïden werden toegediend in verschillende doseringen als volgt: geval 1, drie i. v. bolussen van 200 methylprednisolon; gevallen 3 en 7, Dexamethason in een dosering van 8 mg om de 8 uur gedurende 4 dagen, 4 mg om de 8 uur gedurende 4 dagen en 4 mg om de 24 uur gedurende 4 extra dagen; en geval 4, een eenmalige i.v. dosis van 60 mg methylprednisolon op de dag dat ze stierf. Tocilizumab werd toegediend in een enkele i.v. 400 mg dosis in gevallen 1 en 4. In 5 gevallen werd profylactisch enoxaparine voorgeschreven en geen van hen vertoonde trombotische voorvallen. Twee patiënten kregen geen specifieke behandeling. Behandelingen met remdesivir of favipiravir waren op dat moment niet beschikbaar. We hebben geen geneesmiddelgerelateerde ongewenste voorvallen ontdekt.

opname op de intensive care was voor geen enkele patiënt geïndiceerd en 2 patiënten werden behandeld met niet-invasieve mechanische beademing. Alle patiënten vertoonden een minimale tot matige verslechtering van de nierfunctie tijdens de opname, maar de geschatte afname van de GFR was lager dan 5 mL/min in 6 gevallen en 10 mL/min in de overige gevallen, en geen enkele vereiste acute dialyse. De laagste geschatte GFR tijdens de covid-19-episode was 8 mL / min / m2.

aan het einde van de follow-up werden 6 patiënten levend ontslagen (5 van hen uit het ziekenhuis en een andere uit het ziekenhuis thuis) en bleven dialysevrij. Eén patiënt stierf. Ze was een 73-jarige vrouw die gepresenteerd aan de eerste hulp op 29 Maart 2020, als gevolg van een 5-daagse geschiedenis van dyspneu, low-grade koorts, anosmie, Ageusie, en droge hoest. Ze werd opgenomen met een diagnose van covid-19 (PCR+) bilaterale longontsteking en gedecompenseerd hartfalen. Haar tweelingzus vertoonde soortgelijke symptomen en werd opgenomen in een ander ziekenhuis. De behandeling met hydroxychloroquine, azithromycine en ceftriaxon werd gestart op de dag van opname, toen ze respiratoir falen vertoonde met een zuurstofbehoefte tot 50% FiO2. Ze had een slechte evolutie, met desaturatie en de behoefte aan niet-invasieve mechanische beademing, en begon de behandeling met tocilizumab en dexamethason. Ondanks een aanvankelijke verbetering (O2-verzadiging: 98%), werd op de ochtend van 2 April de patiënt gevonden met een afwezigheid van vitale functies. Haar tweelingzus stierf dezelfde avond in een ander ziekenhuis.

discussie

we presenteren onze 7 patiënten met graad 4-5 CKD die COVID-19 hadden tijdens de periode van 40 dagen van de epidemische piek in onze stad. Dit vertegenwoordigt een prevalentie van 2,6% van de patiënten gecontroleerd in onze geavanceerde CKD kliniek, d.w.z., een lager percentage dan verwacht in een populatie met een hoog risico in een sterk getroffen regio . Slechts 1 van deze patiënten stierf, en de meerderheid werd genezen en veilig ontslagen. De symptomen bij opname waren die momenteel beschreven voor deze entiteit. Koorts kwam het meest voor, gevolgd door hoesten, dyspneu en vermoeidheid. De bevindingen van röntgenfoto ‘ s van de borst toonden pneumonie in 6 gevallen, met bilaterale longbetrokkenheid in 5 van hen, in overeenstemming met vele andere studies . Interessant is dat, zoals eerder opgemerkt bij hemodialysepatiënten in een korte reeks, 2 patiënten geen respiratoire symptomen vertoonden, maar een gastro-intestinale patroon vertoonden, met misselijkheid en diarree als de presenterende kenmerken. Deze patiënten vertoonden een gunstige evolutie. Acute nierschade bovenop CKD was frequent maar mild bij deze patiënten; alle patiënten vertoonden een minimale verslechtering van de nierfunctie tijdens opname, maar de geschatte afname van de GFR was in de meeste gevallen lager dan 5 ml/min en geen enkele vereiste acute dialyse. Als gevolg hiervan vertoonden sommige van deze patiënten lymfopenie, en in feite werd het laagste aantal lymfocyten genoteerd bij de patiënt die stierf. Andere laboratoriumbevindingen zoals hoge concentraties C-reactief eiwit, IL-6, D-dimeer en procalcitonine werden gezien bij sommige patiënten, maar zonder een duidelijk patroon geassocieerd met Ernst. Er is geen effectieve behandeling beschikbaar voor COVID-19, maar de meeste van onze patiënten kregen combinaties van hydroxychloroquine en azithromycine. Het is niet mogelijk om enig therapeutisch voordeel voor een van deze behandelingen vast te stellen.

CKD patiënten hebben een hoog risico op symptomatische infectie, voornamelijk als gevolg van een verminderde immuunrespons, chronische ontsteking, verhoogde oxidatieve stress, uremische toxine accumulatie en endotheliale disfunctie . Ondanks de feiten dat CKD het risico op mortaliteit verhoogt tijdens covid-19-episodes en sommige rapporten hebben het risico en de ernst van deze infectie bij dialysepatiënten onderstreept, is er nog geen informatie beschikbaar over de incidentie en het resultaat van COVID-19 bij patiënten met CKD die geen dialyse ondergaan.

samengevat beschreven we 7 gevorderde CKD-patiënten die COVID-19 ontwikkelden. Naast koorts, hoest, dyspneu en vermoeidheid, was diarree vaak. Deze bevindingen moeten in grotere cohorten worden bevestigd en verdere observaties zullen nodig zijn om het volledige spectrum van klinische kenmerken en de optimale diagnostische en behandelingsbenadering voor COVID-19 bij patiënten met gevorderde CKD te begrijpen. Onze kleine serie bevestigt dat COVID-19 van invloed is op graad 4-5 ACKD patiënten, maar de prognose kan vrij goed zijn als snelle ondersteunende maatregelen worden toegepast.

erkenning

wij danken al het medisch en verplegend personeel van het Hospital del Mar voor hun toegewijde zorg voor onze nierpatiënten tijdens de covid-19-epidemie.

verklaring van ethiek

deze studie werd ethisch uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van de World Medical Association van Helsinki. De auteurs verklaren dat ze toestemming hebben verkregen van elke patiënt die in dit artikel wordt gerapporteerd voor publicatie van de informatie over hem of haar die in dit case report wordt weergegeven.

belangenverstrengeling verklaring

de auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.

financieringsbronnen

voor deze werkzaamheden werd geen financiering ontvangen.

Auteursbijdragen

alle auteurs droegen bij aan de behandeling van deze patiënten, leverden belangrijke bijdragen aan het concept van dit werk en keurden de definitieve versie van dit document goed. S. C. en M. D. A. droegen eveneens bij.

Auteur Contacten

Artikel / colofon

Open Access License / Drug Dosering / Disclaimer

Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-niet-Commercieel-NoDerivatives 4.0 Internationale Licentie (CC BY-NC-ND). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden en voor elke distributie van gewijzigd materiaal is schriftelijke toestemming vereist. Drug dosering: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de drug selectie en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.