Continue intraoperatieve neuromonitoring (cionm) bij Hoofd–halschirurgie-een overzicht

acIONM van de nervus vagus bij schildklierchirurgie

in de literatuur worden vijf verschillende modaliteiten van acIONM beschreven (Tabel 1). Actieve cIONM wordt vergemakkelijkt door een elektrode geplaatst op de nervus vagus tussen de gemeenschappelijke halsslagader en interne halsader en wordt gebruikt om de werking van de terugkerende nervus vagus te controleren. De zenuw moet worden ontleed van de halsslagader plaat en hebben 360° blootstelling om de elektrode te positioneren. Hier is een patroon van dreigende zenuwletsel geïdentificeerd . Er is opgemerkt dat afname van amplitude of latentie alleen geen prognostische factor heeft. Een combinatie van een verslechtering van de amplitude met meer dan 50% en een verlengde latentie met meer dan 10%, namelijk multiple combined events (MCE), gaat echter vooraf aan volledig signaalverlies (LOS; afname van de amplitude tot minder dan 100 µV) en voorspelt dus postoperatieve stemkoordverlamming (VCP; Fig. 1).

wanneer de mCE niet evolueert naar een LOS, blijft de postoperatieve functie van de zenuw normaal. Daarom, wanneer een chirurg merkt mCE tijdens de operatie en voert een vermijdingsmanoeuvre, bijvoorbeeld, verminderde tractie, postoperatieve verlamming kan worden vermeden. Dit is een nieuwe methode om dreigende zenuwbeschadiging te voorkomen.

“tijdens iIONM, meestal “wat de zenuw te zeggen heeft is niet gehoord””

rekening houdend met het feit dat een neurofysiologisch patroon van zenuwbeschadiging kan worden gezien tijdens cIONM, werd een studie gepubliceerd waarin cIONM en iIONM werden vergeleken bij 1526 opeenvolgende patiënten die schildklierchirurgie ondergingen, opgesplitst in groepen van dezelfde grootte . Continu IONM vertoonde een statistisch significant verschil met betrekking tot permanente VCP: er waren geen gevallen van permanente VCP in de cIONM-groep, terwijl vier gevallen van permanente VCP werden opgemerkt in de iIONM-groep. Deze studie toonde een belangrijk voordeel van cIONM aan: bij de waargenomen cionm-patiënten werden 77 MCE ‘ s waargenomen, waarvan 63 (82%) actief door de chirurg konden worden omgekeerd door de vermoedelijke causatieve manoeuvre te stoppen .

bovendien, Schneider et al. in hun prospectieve, multicentrische studie bleek een uitstekende prognose voor postoperatieve vocale vouwfunctie ten opzichte van vagusamplitudeherstel van ≥50% na LOS . In bilaterale schildklier resectie, deze informatie helpt de besluitvorming over de vraag of de andere kant moet worden verwijderd of niet wanneer LOS wordt aangetroffen aan de eerste kant. Als de LOS herstelt tot ≥50% van de basislijnamplitude, kan de resectie aan de contralaterale zijde veilig worden uitgevoerd.

directe acIONM bij posterior cranial fossa chirurgie

directe stimulatie van de gezichtszenuw tijdens posterior cranial fossa chirurgie werd beschreven door Amano . De auteur gebruikte een kogelachtige elektrode om de worteluitgangszone van de zenuw direct te stimuleren en vast te zetten met wattenschijfjes. Significante verschillen volgens de House-Brackmann-graad (HB) met betrekking tot de laatste maximale amplitude en de amplitudebehoudsverhouding (laatste amplitude aan het einde van de resectie vergeleken met de basislijnamplitude) werden waargenomen tussen de groepen van verschillende gezichtszenuwverlamming. Verder werd gemeld dat patiënten met goede postoperatieve functionele resultaten volgens de HB-graad, samen met patiënten met langdurige postoperatieve verbetering in de HB-graad, statistisch hogere amplitudebewaarderingspercentages vertoonden . Daarom werd aangetoond dat acIONM potentieel nuttig is bij chirurgie van de posterior cranial fossa met betrekking tot de gezichtszenuw.

acIONM bij vasculaire malformatiechirurgie

een andere extracraniale methode voor neuromonitoring van de gezichtszenuw is percutane stimulatie. Ulkatan en collega ‘ s gebruikten twee monopolaire EMG naalden tijdens de operatie op faciale vasculaire misvormingen, waardoor ze percutaan in de richting van de stylomastoide foramen werden geïntroduceerd . De elektroden werden gebruikt als stimulatorsondes voor preoperatieve percutane mapping van de gezichtszenuw, acIONM, en intraoperatieve mapping van de gezichtszenuw. Bij 161 voornamelijk jonge patiënten (gemiddelde leeftijd: 14 ± 14 jaar) maakte acIONM preoperatieve zenuwafbeelding mogelijk, voornamelijk bij patiënten met gezichtsoedeem als gevolg van preoperatieve sclerotherapie gemaskerde spiertrekkingen; bij alle operaties werd het plaatsen van de naald zonder complicaties bereikt . Aan het begin van de operatie werd een uitgangswaarde van het compound muscle action potential (CMAP) vastgesteld en waarden van <50% CMAP waarschuwden de chirurg om de manipulatie te stoppen totdat de amplitude genormaliseerd was. Intraoperatieve zenuwbeschadiging werd in alle drie de gevallen correct herkend en er werd een directe end-to-end neurorrhafy uitgevoerd, wat een langdurig herstel mogelijk maakte dat bij deze patiënten HB-graad I/II bereikte.

acIONM bij transcraniële stimulatie tijdens posterieure fossa-chirurgie

Multipulse transcraniële elektrische stimulatie (TES) van de corticobulbar-route tijdens posterieure craniale fossa-chirurgie is een methode voor continue monitoring van de werking van de gezichtszenuw door middel van analyse van de muscle motor evoked potential (fnmep). De stimulator, in de vorm van een bekerelektrode, wordt boven de schedel geplaatst. Deze methode gebruikt clusters van drie tot vier pulsen van stroom, die een supramaximale stimulatie (100-400 V) met een interpulsinterval van 1-2 lidstaten en een clusterfrequentie van 5.6–3.3 × 10-3 Hz veroorzaken . In een studie van Dong et al., had geen enkele patiënt met een uiteindelijke amplitude van 50% of groter dan de uitgangswaarde meer dan een lichte verslechtering van de gezichtszenuwfunctie in vergelijking met hun preoperatieve gezichtszenuwfunctie .

acIONM van de vestibulocochleaire zenuw tijdens posterior fossa chirurgie

Neuromonitoring van de vestibulocochleaire zenuw met behulp van brain stam auditory evoked potentials (BAEP) tijdens cerebellopontine angle chirurgie kan ook worden beschreven als acIONM. Tijdens de voorbereiding worden akoestische kliks van 100-110 dB door middel van oordopjes continu in de nabijheid van de achtste hersenzenuw naar het oor gebracht. Jewett waves I en V leveren de meest nuttige informatie als gevolg van hun standvastigheid. Tot op zekere hoogte kan wave III ook worden gebruikt voor interpretatie. Het andere oor ontvangt witte ruis van 60-70 dB om de contralaterale klikken te maskeren. Een soortgelijke methode die in hetzelfde type chirurgie wordt gebruikt is elektrocochleografie (ECochG) acIONM, die een golfvorm verkrijgt die gelijkwaardig is aan Jewett-Golf I van de BAEP, echter met aanzienlijk hogere amplitude. Hier moet ook het compound action potential (cap) worden opgemerkt. Deze methode maakt gebruik van een elektrode geplaatst tussen de tumor en de wortel ingang van de zenuw in de hersenstam of distal aan de tumor . De BAEP, ECochG en CAP zijn complementaire methoden die elkaar niet uitsluiten, maar daarentegen vaak gelijktijdig worden gebruikt.

de BAEP acIONM heeft betrouwbare resultaten laten zien in het voorspellen van postoperatieve gehoorfunctie. Bijvoorbeeld, Neu gestratificeerde patiënten gecontroleerd door acIONM gebruik makend van BAEP in vier groepen. Alle patiënten met stabiele Golf V (patroon 1) vertoonden een duidelijk gehoorbehoud, terwijl alle patiënten met onomkeerbaar abrupt verlies van BAEP (patroon 2) hun gehoor verloren, ondanks vroeg gehoorbehoud in twee gevallen. Alle patiënten met irreversibel progressief verlies van Golf I of Golf V (patroon 3) leden uiteindelijk aan duidelijk postoperatief gehoorverlies, ondanks vroeg gehoorbehoud in twee gevallen. Die gevallen met intraoperatief reversibel verlies van BAEP (patroon 4) vertoonden variabele korte en lange termijn gehooruitkomsten . In een onderzoek van Yamakami werden BAEP en CAP gelijktijdig gebruikt . Betrouwbare BAEP-waarden met betrekking tot wave V konden slechts bij 41% van de patiënten worden verkregen, terwijl reproduceerbare CAP zonder artefacten werd waargenomen bij 91% van de patiënten. Alle patiënten die cap behielden na voltooiing van een microchirurgische tumorverwijdering, behielden postoperatief bruikbaar gehoor, met een 100% specificiteit en gevoeligheid .

pcIONM van de gezichtszenuw tijdens posterior fossa chirurgie

in tegenstelling tot acIONM zijn methoden voor continue monitoring die kunnen worden beschreven als passief cIONM geëvolueerd. Deze vertrouwen puur op het analyseren van de ontlading patronen die optreden tijdens de operatie. Dergelijke “free-running EMG” wordt gebruikt in neurochirurgie bij de controle van de gezichtszenuw. In 1986 beschreven Prass en Lüders spikes, bursts en drie soorten treinen in het EMG-signaal tijdens posterior fossa chirurgie bij 30 patiënten . Treinen vertegenwoordigden aanhoudende periodieke EMG-activiteit die seconden duurde. De aanwezigheid van A-treinen , ruwweg verwijzend naar hoogfrequente en lage amplitude sinusoïdale EMG patronen, werden later gecorreleerd met een lagere postoperatieve HB score . Prell verwerkt de treintijd in het signaal verkregen op een computer op een geautomatiseerde manier offline . Dit ontwikkelde zich tot software die op een online manier werd gebruikt in de operatiekamer . De software maakte een real-time kwantificering van de treintijd mogelijk, waarbij de chirurg werd geïnformeerd over de “cumulatieve schade” aan de zenuw . Door real-time informatie te hebben over het dreigende zenuwletsel, kon de chirurg de waarschijnlijke postoperatieve zenuwfunctie inschatten en actief de operatieve strategie veranderen om verdere verslechtering van de zenuwfunctie te voorkomen.

“Signaalherstel van ≥50% na LOS correleert met normale postoperatieve zenuwfunctie”

de informatie die de chirurg verkregen werd weergegeven in analogie met een verkeerslicht. De status van de zenuw bleef in het “groene gebied” toen de treintijd onder 0,125 s bleef, wat betekende dat de dissectie veilig kon worden voortgezet. Toen de treintijd 0,125 s overschreed maar onder 2,5 s bleef, werd het licht veranderd in “Oranje”, wat wees op de noodzaak van meer zorg omdat deze hoeveelheid treintijd een verslechtering van de HB-schaal tot de derde graad bij 25% van de patiënten met een normale preoperatieve gezichtszenuwfunctie veroorzaakte. Een overmaat aan treintijd na 2.5 s resulteerde in het licht veranderen naar “rood” en werd duidelijk geassocieerd met een significante toename van parese, die de chirurg gevraagd om de manipulatie te stoppen en opnieuw evalueren van het chirurgische plan. Zo werden bijvoorbeeld de hoek en plaats van verdere bereiding veranderd, werd nimodipine intraoperatief toegepast, werd resectie gestopt bij geselecteerde patiënten en was een revisieprocedure gepland.