Clival chordoma bij een jonge mannelijke patiënt: een case report

Clival chordoma bij een jonge mannelijke patiënt: een case report

Aref Zribi1, Sonia Ben Nasr1,&, Aya Khemir2, Faten Gargouri2, Ichrak Ben Abdallah1, Issam Msakni2, Sana Fendri1, Mehdi Balti1, Basma Laabidi2, Abderrazek Haddaoui1

1Department van de Medische Oncologie, Faculteit der Geneeskunde van Tunis, Universiteit van Tunis en El Manar, Militaire Ziekenhuis van Tunis, Montfleury, Tunis, Tunesië, 2Department van Pathologie, Faculteit der Geneeskunde van Tunis, Universiteit van Tunis en El Manar, Militaire Ziekenhuis van Tunis, Montfleury, Tunis, Tunesië

&Corresponderende auteur
Sonia Ben Nasr, Afdeling Medische Oncologie, Faculteit Medicine Of Tunis, University of Tunis El Manar, Military Hospital of Tunis, Montfleury, Tunis, Tunis, Tunesië

Chordoma is een langzaam evoluerende en lokaal agressieve zeldzame kanker. Het is goed voor vier procent van de primaire botkanker. Het komt voort uit resten van de notochordel en kan overal in het axiale skelet voorkomen met voorliefde voor het heiligbeen (65% van de gevallen). Chordomen worden zelden gediagnosticeerd voor de leeftijd van 40 . Clival-chordomen vertegenwoordigen 35 tot 40% van de gevallen en zijn moeilijk te behandelen vanwege de complexiteit van naburige anatomische structuren, lokale agressiviteit en hoge recidiefpercentages . Er worden drie histologische subtypes beschreven: klassiek, chondroïd en gededifferentieerd. Het subtype chondroide heeft een betere prognose . Clival chordomas management is nog niet consensueel. De rol van adjuvante chemotherapie en radiotherapie bij het verbeteren van ziektevrije overleving werd gemeld . We melden een nieuwe waarneming van clival chordoma bij een 26-jarige patiënt.

een 26-jarige man zonder medische voorgeschiedenis vertoonde orofaciale verlamming en paresthesie van de bovenste ledematen. Cerebrale CT-scan toonde een lokaal geavanceerde 58mm osteolytische tumor in het midden van de clivus. De tumor is de orofarynx binnengedrongen, de para-faryngeale ruimtes en het ruggenmergkanaal met hersenstamcompressie. Cerebro-spinale MRI toonde een lokaal agressieve laesie van de clivus die de rechter caverneus sinus, T1 isointense en T2 hyper intens met heterogene versterking op post-contrast beelden binnendringt (figuur 1 en Figuur 2). Pathologie rapport gebaseerd op conventionele hematoxyline en eosin kleuring toonde een karakteristieke epithelioid en gedeeltelijk physaliferous tumorcellen gerangschikt in lobules. Lobules werden gescheiden door dunne vezelachtige septae ingebed in een myxoïde matrix die lijkt op NEO-plastic hyalien kraakbeen (Figuur 3). Immunohistochemische kleuring toonde een sterke positiviteit voor pancytokeratine. Tumorcellen vertoonden ook een zwakke cytoplasmatische en nucleaire positiviteit voor S100 (Figuur 4). Daarom werd de diagnose van chondroïde chordoma van de clivus behouden door pathologen. Staging workup inclusief botscan en THORACO-abdomino-bekken CT-scan liet geen metastasen zien.Chirurgische resectie van de tumor gevolgd door radiotherapie werd besloten in een multidisciplinaire overlegvergadering. Een subtotale resectie van de tumormassa werd gemaakt via een retrosigmoid craniotomie benadering. Pathologie rapport bevestigde de diagnose van chondroïde chordoma. De postoperatieve cursus was rustig. De patiënt meldde een progressieve verbetering van de aanvankelijk gemelde symptomen. Vier maanden later kreeg de patiënt γ-mes bestralingstherapie met goede tolerantie. De zevende zenuwverlamming is volledig hersteld. De patiënt leeft vrij van ziekte na een follow-up van 12 maanden.

Chordoma is een zeldzame botkanker van embryologische oorsprong. De incidentie is niet hoger dan 0,08 per 100.000. Het komt zelden voor op de leeftijd van 40 . De gemiddelde leeftijd is 47,7 jaar. Patiënten vertonen meestal hoofdpijn, craniale neuropathie en diplopie. Epistaxis, subarachnoïdale bloeding en cerebrospinale vloeistof rinorroe worden minder vaak gemeld . Tumor staging is gebaseerd op CT-scan en MRI. Chordomen zijn meestal goed omschreven hypoattenuating massa ‘ s, uitbreiden naar aangrenzende zachte weefsels met osteolytische bot laesies op CT-scan. Intra-tumorale calcificaties kunnen worden gezien en zijn kenmerkend voor de chondroïde variant. MRI is superieur aan CT-scan bij het evalueren van tumoruitbreiding naar aangrenzende zachte weefsels. MRI beschrijft echter niet goed de betrokkenheid en/of vernietiging van corticale botten. Toch blijft het de beste weergavetechniek in het evalueren van tumorgrootte en uitbreiding na bestralingstherapie . Pathologisch onderzoek van biopsieën specimens of exised tumor massa ‘ s is curcial om de tumor aard te identificeren en de volledigheid van chirurgische excisie beoordelen. De tumorcellen worden geschikt in bladen, koorden of drijven afzonderlijk binnen een overvloedig myxoid stroma in de klassieke variant van chordoma. De stroma kan chondroïde gebieden bevatten die doen denken aan hyalien kraakbeen in de chondroïde variant . Tumorcellen hebben meestal een overvloedige bleke vacuolated cytoplasma (de klassieke “physaliferous cellen”). Kernen vertonen lichte tot matige atypie.

Mitoses komen zelden voor. Gededifferentiated chordoma, de derde histologische variant van chordomas, wordt bepaald door de aanwezigheid van gebieden van hoogwaardig sarcoom. Het is goed voor minder dan 5% van alle chordomen. Immunohistochemische kleuring toont positiviteit van tumorcellen voor S100-eiwit, pan-keratine, laagmoleculaire cytokeratines en epitheliaal Membraanantigeen (EMA) . In Bai en coauteurs studie werden patiënten verdeeld in twee groepen gebaseerd op het elektronenmicrografisch onderzoek. De eerste groep werd ontworpen als ” celdichte type chordoma “en de tweede groep als” matrix rijke celtype chordoma”; de celdichte type chrodoma had een hoger sterftecijfer dan matrix rijke chordomas. In deze studie concludeerden de auteurs dat het celdichte type met agressiever gedrag, proliferating potentieel, hoger risico van herhaling en kortere overleving wordt geassocieerd.Metastasen werden gemeld in 3 tot 48% van de gevallen in de literatuur. Ze werden meestal geassocieerd met sacrococcygeale (45%) in plaats van clivale chordomen. De twee meest voorkomende metastatische plaatsen zijn longen en lymfeklieren gevolgd door lever en bot. Hartmetastasen zijn ook gemeld .Beheer van clival chordomen is niet goed gecodificeerd vanwege de zeldzaamheid van de tumor. Daarom moeten de gevallen worden besproken in multidisciplinaire overlegvergaderingen, met inbegrip van medische en stralingsoncologen, pathologen en chirurgen. Tumor locoregionale uitbreiding is een belangrijke factor om te stellen over de noodzaak van neoadjuvante chemotherapie en de mogelijkheid van volledige chirurgische excisie . Craniotomie met uitgebreide chirurgische resectie heeft de prognose van patiënten verbeterd ten koste van ernstige neurologische schade .

Recentelijk is endoscopische endonasale resectie voorgesteld als een minder invasieve benadering. Toch, gezien de zeldzaamheid van clival chordomas, ontbraken gegevens die beide benaderingen vergelijken . Kim et al. evalueerde de endoscopische endonasale benadering in de behandeling van basale schedel kwaadaardige tumoren in een groep van 37 patiënten. De auteurs concludeerden dat endoscopische endonasale benadering wordt geassocieerd met betere chirurgische resultaten en klinische uitkomst. Echter, deze techniek kon niet worden toegepast op patiënten met paramediaanse clival chordomen vanwege de moeilijke toegankelijkheid tot dit gebied . Shimony et al. vergeleken de twee chirurgische approches in de behandeling van schedel basis chordomen. Ze merkten de aanwezigheid van resterende tumor in alle craniotomie gevallen. Zij concludeerden ook dat endoscopische endonasale resectie de beste benadering is voor chordomen in de middellijn zonder laterale verlenging. In sommige gevallen kunnen verschillende chirurgische benaderingen worden geassocieerd met een optimale chirurgische resectie te garanderen . Multidisciplinaire overlegbijeenkomsten zijn cruciaal voor clival chordomas management. Freeman et al. , vergeleken therapeutische resultaten van clival chordomen in twee groepen patiënten. In de eerste groep werden patiënten behandeld in multidisciplinaire centra. In de tweede werden patiënten buiten multidisciplinaire centra behandeld. Zij concludeerden een verhoogd risico op recidief en ziekteprogressie in de tweede groep patiënten. Liang et al. identificeerde FGFR1 overexpressie en CDK4 en ERBB3 copy-number duplicatie als genetische veranderingen die tumorproliferatie induceerden . De werkzaamheid van ponatinib werd gemeld bij patiënten met FGFR1-overexpressie. Pazopanib en palbociclib vertoonden een hogere efficiëntie in gevallen van CDK4-duplicatie, terwijl gefitinib efficiënter was in gevallen van erbb3-duplicatie .

Clivale chordomen zijn zeldzame langzaam groeiende tumoren die lokaal agressief gedrag vertonen en hoge percentages lokale recidieven vertonen. Het beheer ervan moet nog worden verduidelijkt en moet gebaseerd zijn op een multidisciplinaire teamaanpak. Indien mogelijk, volledige chirurgische verwijdering van de tumormassa moet worden uitgevoerd om een betere lokale controle en overleving op lange termijn te garanderen.

de auteurs verklaren geen concurrerende belangen.

Aref Zribi, Sonia ben Nasr, Aya Khemir, Faten Gargouri, Ichrak Ben Abdallah, Issam Msakni, Sana Fendri schreef het artikel; Basma Laabidi, Mehdi Balti en Abderrazek Haddaoui droegen bij aan de kwaliteitscontrole en correctie van het manuscript voordat het werd ingediend. Alle auteurs hebben het uiteindelijke manuscript gelezen en goedgekeurd.

Figuur 1: cerebro-spinale MRI, een lokaal agressieve laesie van de clivus invasie van de juiste holle sinus (axiale snede van de hersenen)
Figuur 2: cerebro-spinale MRI, een lokaal agressieve laesie van de clivus invasie van de juiste holle sinus (coronale snede van de hersenen)
Figuur 3: (HEx100) chondroid chordoma de tumor cellen hebben een overvloed eosinofiel cytoplasma en prominente cytoplasmatische grenzen (ster). Figuur 4: A) immunohistochemische kleuring van tumorweefsel, de tumorcellen vertoonden een sterke positieve reactie op het cytokeratine; B) s-100-antilichaam

1. Cha YJ, Suh YL. Chordomas: histopathologisch onderzoek met het oog op de anatomische locatie. J Koreaanse Med Sci. 2019; 34 (13): e107. PubMed / Google Scholar
2. Zou Y, Neale N, Sun J, Yang M, Bai HX, Tang L et al. Prognostische factoren bij clival chordomas: een geïntegreerde analyse van 347 patiënten. Wereld Neurochirurgie. 2018; 118: e375-87. PubMed / Google Scholar
3. Santegoed RGC, Temel Y, Beckervordersandforth JC, van Overbeeke JJ, Hoeberigs CM. State-of-the-art beeldvorming in menselijk chordoma van de schedelbasis. Curr Radiol Rapport 2018;6 (5): 16. PubMed / Google Scholar
4. Pillai s, Govender S. Sacral chordoma: a review of literature. J Orthop. 2018;15(2):679-84. PubMed / Google Scholar
5. Bai J, Zhai Y, Wang S, Gao H, Du J, Wang J et al. Prognostische waarde van een categorie gebaseerd op elektronenmicroscopische kenmerken van clivale chordomen. Wereld Neurochirurgie. 2017;99:282-7. PubMed / Google Scholar
6. Kim YH, Jeon C, Se Y-B, Hong SD, Seol HJ, Lee J-I et al. Klinische resultaten van een endoscopische translivale en transpetrosale benadering voor primaire schedelbasismaligniteiten waarbij de clivus betrokken is. J Neurochirurg. 2018;128(5):1454-62. PubMed / Google Scholar
7. Sanusi O, Arnaout O, Rahme RJ, Horbinski C, Chandler JP. Chirurgische resectie en adjuvante bestralingstherapie bij de behandeling van schedelbasis chordomen. Wereld Neurochirurgie. 2018; 115: e13-21. PubMed / Google Scholar
8. Shimony N, Gonen L, Shofty B,Abergel a, Fliss DM, Margalit N. Surgical resection of skull-base chordomas: experience in case selection for surgical approach according to anatomical compartments and review of the literature. Acta Neurochir. 2017;159(10):1835-45. PubMed / Google Scholar
9. Freeman JL, DeMonte F, Al-Holou W, Gidley PW, Hanna EY, Kupferman me et al. Impact van vroegtijdige toegang tot multidisciplinaire zorg op de behandelingsresultaten bij patiënten met een chordoma van de schedelbasis. Acta Neurochir. 2018;160(4):731-40. PubMed / Google Scholar
10. Liang WS, Dardis C, Helland A, Sekar S, Adkins J, Cuyugan L et al. Identificatie van therapeutische targets in chordoma door uitgebreide genomische en transcriptomische analyses. Cold Spring Harb Mol Case Stud. 2018; 4 (6): a003418. PubMed / Google Scholar