Abstract
Clear cell papillary renal cell carcinoma (CCP-RCC) is een recent beschreven, relatief zeldzame variant van renal cell carcinoma (RCC) met een gemelde incidentie van 4,1%. Verondersteld om zich alleen in die met eindstadium nierziekte voor te doen, wordt CCP-RCC in toenemende mate geà dentificeerd in die zonder nierfunctiestoornis. CCP-RCC ‘ s hebben unieke morfologische, genetische, en immunohistochemische eigenschappen die hen van zowel conventionele duidelijke cel niercelcarcinomen als papillaire niercelcarcinomen onderscheiden. Immunohistochemisch zijn deze tumoren positief voor CK7 en negatief voor CD10 en racemase. Dit is in tegenstelling tot conventionele cel niercelcarcinomen (CK7 negatief, CD10 positief) en papillaire celcarcinomen (CK7, CD10, en racemase positief). Deze tumoren lijken indolent van aard te zijn, zonder dat er momenteel gevallen van metastatische verspreiding zijn gedocumenteerd. We presenteren het geval van een 42-jarige vrouw met een incidentele bevinding van een niermassa die op een kernbiopsie werd gemeld als helder celcarcinoom, Fuhrman graad 1. Ze onderging vervolgens een radicale nefrectomie en verder histologisch onderzoek bleek de tumor een duidelijk cel papillair niercelcarcinoom, Fuhrman graad 1.
1. Inleiding
de Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 2004 niercelcarcinoom ingedeeld in de verschillende histologische subtypes . De histologische classificatie van nierceltumoren van de WHO 2004 is als volgt:(1)clear cell niercelcarcinoom(2)multilocular clear cell niercelcarcinoom(3)papillair niercelcarcinoom (types 1 en 2),(4)chromophobe niercelcarcinoom(5)carcinoom van het verzamelen van leidingen van Bellini,(6)nier-medullaire carcinoom,(7)Xp11 translocatie carcinomen,(8)carcinoom geassocieerd met neuroblastoom,(9)mucinous buisvormige en spindle cel carcinoom(10)niercelcarcinoom, niet-geclassificeerde,(11)papillair adenoom,(12)oncocytoma.
in 2000 werd echter een nieuwe entiteit opgenomen nadat deze voor het eerst was gerapporteerd door Michal et al. en later door Tickoo et al. . Meer recent heeft de International Society of Urological pathologen Vancouver Classification aanbevolen om onder andere clear cell papillaire niercelcarcinoom in de classificatie op te nemen . Histologisch bestaan deze tumors uit één enkele laag cellen met duidelijk cytoplasma georganiseerd in tubulaire, cystic, en papillaire patronen. Immunohistochemisch zijn ze positief voor CK7 en negatief voor CD10 en racemase. Zij vertonen niet de typische cytogenetische veranderingen verbonden aan of papillaire of duidelijke cel niercelcarcinomen . Tickoo et al. aanvankelijk werden dergelijke laesies gemeld bij patiënten met nierziekte in het eindstadium; latere onderzoekers begonnen echter tumoren met gelijkwaardige histologische en immunohistochemische kenmerken te identificeren bij patiënten zonder nierfunctiestoornis . De wijdverspreide beschikbaarheid van dwarsdoorsnede weergave heeft tot een verhoging van de identificatie van niermassa ‘ s en een heropleving in het nut van nierbiopsie geleid om in de karakterisering van dergelijke letsels te helpen. Er is een groeiende erkenning dat chronische nierziekte postradicale nefrectomie geassocieerd is met verhoogde mortaliteit en daarom is er een verschuiving naar nefronsparende chirurgie of actieve surveillance bij patiënten met indolente laesies . Een appreciatie van nieuwe histologische subtypes van RCC, zoals clear cell papillaire niercelcarcinoom, en hun biologisch gedrag, zal clinici helpen om patiënten te adviseren over de veilige en passende behandeling van dergelijke tumoren.
2. Case Presentation
we presenteren een geval van een 42-jarige vrouw die een incidentele niermassa bleek te hebben, die, na histologisch onderzoek van het uitgesneden monster, bleek een helder papillair celcarcinoom te zijn, een relatief zeldzame variant van niercelcarcinoom. De patiënt is een 42-jarige vrouw die haar lokale medische officier presenteerde met een twee weken durende geschiedenis van nekpijn en radiculaire pijn in haar rechterarm. Een CT-scan van haar cervicale wervelkolom toonde multilevel tussenwervelschijf en facet gewrichtsdegeneratieve verandering resulterend in neurale uitgang foraminale vernauwing. Er werd opgemerkt dat ze verhoogde ontstekingsmarkers had (WCC 27,5, neutrofielen 24,8 en CRP 319) en S. aureus werd geïsoleerd op een bloedkweek. Ze werd gestart op IV antibiotica, maar haar symptomen niet te verbeteren en ze vervolgens ontwikkelde significante pijn in de onderrug waarvoor een CT van haar lumbale wervelkolom werd geregeld. Dit onthulde geen overtuigend bewijs van een lumbale wervelkolom infectieuze proces; nochtans werd een 47 31 mm stevige bovenpolige massa met een onregelmatige periferie en interne calcificatie geïdentificeerd in de linkernier, verdacht voor een niercelcarcinoom.
de niermassa werd verder gekarakteriseerd met een driefasige abdominale CT-scan en dit bevestigde een heterogene massa van 4,9 4,5 cm in de bovenste pool van de linker nier. Er was geen bewijs van betrokkenheid van de linker nierader en er werd geen radiologisch significante lymfadenopathie gezien. Haar films werden bekeken en de beslissing werd genomen om een biopsie te maken van de linker niermassa om vast te stellen of de laesie neoplastisch of inflammatoir was. Een kernbiopsie van de linkernier werd gemeld als een helder niercelcarcinoom van Fuhrman graad 1 (Figuur 1). Ze werd vervolgens geboekt voor een electieve laparoscopische linkse radicale nefrectomie. Ze onderging deze procedure zonder complicaties en had een rustige postoperatieve cursus waarna ze op dag vier naar huis werd ontslagen.
macroscopisch onderzoek van het chirurgische specimen toonde een tumor in het middengedeelte van de nier gelegen superieur aan de nier hilum meten 48 mm 40 mm 46 mm. de tumor was goed omschreven en bulde anteriorly in, maar niet door de nier capsule. Het snijvlak was bonte crème, lichtbruin, geel en donkerbruin met geen gebieden van necrose. Focale verkalking werd gezien. Microscopisch onderzoek toonde de tumor te bestaan uit uniforme cellen met duidelijke cytoplasma en lage nucleaire rang gerangschikt in tubuli met kleine cysten en papillaire structuren. Een enkele cel laag werd gezien in deze formaties. De componentcellen toonden prominente subnucleaire cytoplasmatische clearing. Er waren gebieden met stromale sclerose met verse en oude bloedingen, cholesterolkristallen en met hemosiderine beladen macrofagen. Dystrofische calcificatie werd gezien in de gebieden van sclerotisch stroma. Er waren geen psammoa lichamen. Bundels gladde spieren waren aanwezig in de tumorcapsule en in de tumor, in gebieden rondom de tubulaire en acinaire structuren. De tumorcellen waren sterk positief voor CK7 en CK19 en negatief voor CD10 en racemase. Dit patroon van het bevlekken is in overeenstemming met een duidelijk celpapillair carcinoom eerder dan een conventioneel duidelijk cel niercelcarcinoom of papillair celcarcinoom.
3. Discussie
clear cell papillair niercelcarcinoom is een relatief recent erkende variant van niercelcarcinoom en heeft dezelfde kenmerken als andere tumoren die verschillend zijn geclassificeerd als clear cell papillair en cystisch niercelcarcinoom, clear cell tubulopapillair niercelcarcinoom, renale angiomyoadenomateuze tumor en sporadisch niercelcarcinoom met diffuse CK7 positiviteit . Recente reeksen nefrectomiespecimens meldden duidelijk celpapillair carcinoom om de vierde gemeenschappelijkste variant van niercelcarcinoom achter duidelijke cel (70%), papillair (16 te zijn.6%), en chromofoob carcinoom (5,9%) met een incidentie van 4,1% . Deze tumoren komen voor in een grote leeftijdsgroep (26-85, gemiddeld 60 jaar) zonder een voorliefde voor geslacht .Histologisch gezien bestaan deze tumoren uit een enkele laag cuboïdale cellen met duidelijk cytoplasma gerangschikt in tubulaire, cystische en papillaire patronen (Figuur 2). Kernen worden gewoonlijk gescheiden van de basis van de cel en de nucleaire kenmerken zijn zodanig dat alle CCP-RCC Fuhrman klasse 1 of 2 zijn. Kenmerkend, hebben de cellen subnucleaire vacuolen, gelijkend op de klieren van vroege secretoire fase endometrium. Een andere consequente bevinding is de aanwezigheid van gladde spierbundels in de tumorcapsule en verspreid door het lichaam van de tumor (Figuur 3). In tegenstelling tot duidelijk celcarcinoom, zijn deze tumoren positief voor CK7 en in tegenstelling tot papillair carcinoom, zijn ze negatief voor CD10 en racemase (Figuur 4). Zij vertonen geen aanwinsten van chromosoom 7 of 17 noch verlies van chromosoom Y Zoals Gezien In papillair niercelcarcinoom, noch vertonen zij verlies van chromosoom 3P of vhl genmutaties Zoals Gezien in duidelijk celcarcinoom. Zij kunnen gebieden met een opvallende gelijkenis met conventionele duidelijke cel niercelcarcinomen bevatten. Gezien deze tumorheterogeniteit betekent de kans op een bemonsteringsfout in verband met een klein biopsiemonster dat voorzichtigheid geboden is bij het stellen van een diagnose van CCP-RCC bij een biopsie in de kern. Radiologisch, zijn deze tumors niet duidelijk van andere niercelcarcinomen, die als vast lichaam verschijnen die heterogene massa na het beleid van IV contrast verbeteren.
klinisch, meer dan 95% van deze tumoren zijn minder dan 4 cm groot (pT1a) en zij vertonen geen nierader invasie . Tot op heden zijn er geen gemelde gevallen van metastasen geassocieerd met deze tumoren. Gezien hun neiging om van lage rang en stadium te zijn, en gebrek aan metastatische potentieel, worden deze tumoren beschouwd om indolent van aard te zijn en misschien beter geclassificeerd als duidelijke cel papillaire tumoren. Gezien dit uitgangspunt, als een zekere histologische diagnose van een dergelijke tumor wordt gemaakt op een nierbiopsie, kunnen ze actief worden onderzocht in het bijzonder bij slechte chirurgische kandidaten met meerdere medische comorbiditeiten of bij degenen met een reeds bestaande nierziekte. Gedeeltelijke of radicale nefrectomie biedt een definitieve behandeling van deze tumoren. Er moet goed worden nagedacht over de optie van een nefronsparende aanpak indien de grootte en de plaats van de laesie het mogelijk maken het risico op postoperatieve chronische nierziekte en de daarmee samenhangende gevolgen ervan te verminderen.
samengevat is helder papillair niercelcarcinoom een zeldzame variant van niercelneoplasma dat, hoewel radiologisch onduidelijk van andere nierceltumoren, verschillende histologische en immunohistochemische kenmerken heeft. Het presenteert typisch als lage rang, lage stadiumtumor en het huidige bewijsmateriaal stelt voor het heeft geen metastatisch potentieel. Deze indolent tumor is geschikt voor actieve surveillance of een nephron sparende benadering moet operatief beheer worden aangewend. Pathologen moeten zich bewust zijn van deze entiteit om een verkeerde diagnose te voorkomen, vooral omdat het biologische gedrag van deze tumor heel anders is dan dat van conventioneel helder celcarcinoom en daarom mogelijk verschillende beheeropties heeft. Totdat goed gedocumenteerde gevallen van metastase zijn gemeld, worden deze neoplasmata misschien beter geclassificeerd als clear cell papillaire tumoren.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.