het gebruik van ciprofloxacine moet worden vermeden bij patiënten die in het verleden ernstige bijwerkingen hebben ondervonden bij gebruik van chinolon of fluorochinolon bevattende producten (zie rubriek 4.8). Behandeling van deze patiënten met ciprofloxacine mag alleen gestart worden als er geen andere behandelingsopties zijn en na zorgvuldige afweging van de voordelen en risico ‘ s (zie rubriek 4.3).
Severe infections and mixed infections with Gram-positive and anaerobic pathogens
Ciprofloxacin monotherapy is not suited for treatment of severe infections and infections that might be due to Gram-positive or anaerobic pathogens. In such infections ciprofloxacin must be co-administered with other appropriate antibacterial agents.
Streptococcal infections (including Streptococcus pneumoniae)
Ciprofloxacin is not recommended for the treatment of streptococcal infections due to inadequate efficacy.
infecties van de geslachtsorganen
Epididymo-orchitis en ontstekingsziekten in het bekken kunnen worden veroorzaakt door fluorochinolonresistente isolaten van Neisseria gonorrhoeae.
voor epididymo-orchitis en ontstekingsziekten in het bekken dient empirische ciprofloxacine alleen overwogen te worden in combinatie met een ander geschikt antibacterieel middel (bijv. een cefalosporine), tenzij ciprofloxacine-resistente Neisseria gonorrhoeae kan worden uitgesloten. Indien na 3 dagen behandeling geen klinische verbetering wordt bereikt, dient de behandeling te worden heroverwogen.
urineweginfecties
resistentie tegen fluorochinolonen van Escherichia coli – het meest voorkomende pathogeen dat betrokken is bij urineweginfecties-varieert in de Europese Unie. Voorschrijvers wordt geadviseerd rekening te houden met de lokale prevalentie van resistentie bij Escherichia coli tegen fluorochinolonen.
Intra-abdominale infecties
er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid van ciprofloxacine bij de behandeling van intra-abdominale infecties na een chirurgische ingreep.
reizigersdiarree
bij de keuze van ciprofloxacine moet rekening worden gehouden met informatie over resistentie tegen ciprofloxacine van relevante pathogenen in de bezochte landen.
infecties van botten en gewrichten
Ciprofloxacine moet in combinatie met andere antimicrobiële middelen worden gebruikt, afhankelijk van de resultaten van de microbiologische documentatie.
Inhalatieantrax
gebruik bij de mens is gebaseerd op in vitro gevoeligheidsgegevens en op Gegevens uit experimenteel onderzoek bij dieren samen met beperkte gegevens bij de mens. Behandelend artsen dienen nationale en /of internationale consensusdocumenten met betrekking tot de behandeling van Antrax te raadplegen.
pediatrische patiënten
het gebruik van ciprofloxacine bij kinderen en adolescenten dient de beschikbare officiële richtlijnen te volgen. Behandeling met ciprofloxacine mag alleen worden ingesteld door artsen die ervaring hebben met de behandeling van cystische fibrose en/of ernstige infecties bij kinderen en adolescenten. Van ciprofloxacine is aangetoond dat het artropathie veroorzaakt bij gewichtdragende gewrichten van onvolgroeide dieren. Veiligheidsgegevens van een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek waarbij ciprofloxacine bij kinderen werd gebruikt (ciprofloxacine: n=335, gemiddelde leeftijd = 6,3 jaar; comparatoren: n=349, gemiddelde leeftijd = 6,2 jaar; leeftijdsbereik = 1 tot 17 jaar) toonden op dag +42 een incidentie van 7,2% en 4,6% aan van vermoede geneesmiddelgerelateerde artropathie (onderscheiden van gewrichtsgerelateerde klinische tekenen en symptomen). De incidentie van geneesmiddelgerelateerde artropathie na 1 jaar follow-up was respectievelijk 9,0% en 5,7%. De toename van vermoede geneesmiddelgerelateerde gevallen van artropathie in de loop van de tijd was niet statistisch significant tussen de groepen. De behandeling mag alleen worden gestart na een zorgvuldige afweging van de voordelen en risico ‘ s, vanwege mogelijke bijwerkingen gerelateerd aan gewrichten en/of omringend weefsel (zie rubriek 4.8).
bronchopulmonale infecties bij cystische fibrose
kinderen en adolescenten in de leeftijd van 5-17 jaar zijn in klinische studies geïncludeerd. Er is beperktere ervaring met de behandeling van kinderen tussen 1 en 5 jaar.
gecompliceerde urineweginfecties en pyelonefritis
een behandeling met ciprofloxacine moet bij urineweginfecties worden overwogen wanneer andere behandelingen niet kunnen worden gebruikt en moet worden gebaseerd op de resultaten van de microbiologische documentatie.
kinderen en adolescenten in de leeftijd van 1-17 jaar zijn in klinische studies geïncludeerd.
andere ernstige infecties
andere ernstige infecties volgens officiële richtlijnen, of wanneer, na zorgvuldige afweging van de voordelen tegen de risico ‘ s, andere behandelingen niet kunnen worden gebruikt, of nadat een conventionele therapie gefaald heeft en wanneer de microbiologische documentatie het gebruik van ciprofloxacine rechtvaardigt.
het gebruik van ciprofloxacine bij andere specifieke ernstige infecties dan de hierboven genoemde is niet klinisch onderzocht en de klinische ervaring is beperkt. Daarom is voorzichtigheid geboden bij de behandeling van patiënten met deze infecties.
overgevoeligheid
overgevoeligheid en allergische reacties, waaronder anafylaxie en anafylactoïde reacties, kunnen optreden na een enkele dosis (zie rubriek 4.8) en kunnen levensbedreigend zijn. Als een dergelijke reactie optreedt, moet ciprofloxacine worden stopgezet en is een adequate medische behandeling vereist.
langdurige, invaliderende en potentieel irreversibele ernstige bijwerkingen
zeer zeldzame gevallen van langdurige (aanhoudend maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele ernstige bijwerkingen die verschillende, soms meervoudige, lichaamssystemen (musculoskeletale, nerveuze, psychiatrische en zintuigen) beïnvloeden, zijn gemeld bij patiënten die chinolonen en fluorochinolonen kregen, ongeacht hun leeftijd en reeds bestaande risicofactoren. Ciprofloxacine moet onmiddellijk worden stopgezet bij de eerste tekenen of symptomen van een ernstige bijwerking en patiënten moet worden geadviseerd contact op te nemen met hun voorschrijvende arts voor advies.
Tendinitis en peesruptuur
Ciprofloxacine mag in het algemeen niet worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van peesaandoening gerelateerd aan de behandeling met chinolonen. Niettemin kan in zeer zeldzame gevallen, na microbiologische documentatie van het causatieve organisme en na een afweging van de voordelen en risico ‘ s, ciprofloxacine aan deze patiënten worden voorgeschreven voor de behandeling van bepaalde ernstige infecties, met name als de standaardtherapie faalt of als bacteriële resistentie optreedt, waarbij de microbiologische gegevens het gebruik van ciprofloxacine kunnen rechtvaardigen.
Tendinitis en peesruptuur (met name maar niet beperkt tot de achillespees), soms bilateraal, kunnen al binnen 48 uur na aanvang van de behandeling met chinolonen en fluorochinolonen optreden en zijn zelfs tot enkele maanden na beëindiging van de behandeling gemeld (zie rubriek 4.8). Het risico op tendinitis en peesruptuur is verhoogd bij oudere patiënten, patiënten met nierinsufficiëntie, patiënten met vaste orgaantransplantaties en patiënten die gelijktijdig met corticosteroïden worden behandeld. Daarom moet gelijktijdig gebruik van corticosteroïden worden vermeden.
bij het eerste teken van tendinitis (bijv. pijnlijke zwelling, ontsteking) moet de behandeling met ciprofloxacine worden stopgezet en moet een alternatieve behandeling worden overwogen. De aangedane ledematen moeten op passende wijze worden behandeld (immobilisatie). Corticosteroïden mogen niet worden gebruikt als er tekenen van tendinopathie optreden.
patiënten met myasthenia gravis
Ciprofloxacine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met myasthenia gravis, omdat de symptomen kunnen verergeren (zie rubriek 4.8).
aneurysma en dissectie van de aorta, en regurgitatie/incompetentie van de hartklep
epidemiologische studies melden een verhoogd risico op aneurysma en dissectie van de aorta, met name bij oudere patiënten, en op regurgitatie van de aorta en de mitralisklep na inname van fluorochinolonen. Gevallen van aorta-aneurysma en dissectie, soms gecompliceerd door ruptuur (waaronder fatale), en van regurgitatie/incompetentie van een van de hartkleppen zijn gemeld bij patiënten die fluorochinolonen kregen (zie rubriek 4.8).
Daarom, fluoroquinolonen dient alleen te worden gebruikt na een zorgvuldige voordeel/risico beoordeling en na afweging van andere therapeutische opties bij patiënten met een positieve familie-anamnese van aneurysma ziekte of afwijkingen aan de hartklep ziekte, of bij patiënten met reeds bestaande aorta-aneurysma en/of dissectie of hartklepziekte, of in aanwezigheid van andere risicofactoren of aandoeningen predisponerende
-zowel voor aorta-aneurysma en dissectie en hart-klep regurgitatie/incompetentie (bijv. bindweefselaandoeningen zoals het syndroom van Marfan of het syndroom van Ehlers-Danlos, het syndroom van Turner, de ziekte van Behcet, hypertensie, reumatoïde artritis ) of bovendien
-voor aneurysma en dissectie van de aorta (bijv. vaataandoeningen zoals Takayasu-arteritis of reuzencelarteritis, of bekende atherosclerose of het syndroom van Sjögren) of bovendien
– voor regurgitatie/incompetentie van de hartklep (bijv. infectieuze endocarditis).
het risico op aorta-aneurysma en dissectie, en hun ruptuur kan ook verhoogd zijn bij patiënten die gelijktijdig met systemische corticosteroïden worden behandeld.
in geval van plotselinge abdominale, borst-of rugpijn dient patiënten te worden geadviseerd onmiddellijk een arts te raadplegen op de afdeling spoedeisende hulp.
patiënten dient geadviseerd te worden om onmiddellijk medische hulp in te roepen in geval van acute dyspneu, het ontstaan van hartkloppingen of de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.
gezichtsstoornissen
als het gezichtsvermogen verslechtert of er effecten op de ogen optreden, moet onmiddellijk een oogspecialist worden geraadpleegd.
fotosensitiviteit
het is aangetoond dat ciprofloxacine lichtgevoeligheidsreacties kan veroorzaken. Patiënten die ciprofloxacine innemen, moet worden geadviseerd om directe blootstelling aan overvloedig zonlicht of UV-straling tijdens de behandeling te vermijden (zie rubriek 4.8).
convulsies
het is bekend dat ciprofloxacine, net als andere chinolonen, convulsies veroorzaakt of de convulsiedrempel verlaagt. Er zijn gevallen van status epilepticus gemeld. Ciprofloxacine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een aandoening van het CZS die gepredisponeerd kunnen zijn om epileptische aanvallen te krijgen. Als epileptische aanvallen optreden, moet ciprofloxacine worden stopgezet (zie rubriek 4.8).
perifere neuropathie
gevallen van sensorische of sensorimotorische polyneuropathie resulterend in paresthesie, hypo-esthesie, dysesthesie of zwakte zijn gemeld bij patiënten die chinolonen en fluorochinolonen kregen. Patiënten die met ciprofloxacine worden behandeld, moet worden geadviseerd hun arts te informeren voordat zij de behandeling voortzetten als zich symptomen van neuropathie ontwikkelen, zoals pijn, een brandend gevoel, tintelingen, een doof gevoel of zwakte, om de ontwikkeling van een mogelijk irreversibele aandoening te voorkomen (zie rubriek 4.8).
psychiatrische reacties kunnen zelfs na de eerste toediening van ciprofloxacine optreden. In zeldzame gevallen kan depressie of psychose overgaan tot zelfmoordgedachten/gedachten die culmineren in een poging tot zelfmoord of voltooide zelfmoord. Als dergelijke gevallen optreden, moet ciprofloxacine worden stopgezet.
Cardiale aandoeningen
Voorzichtigheid moet worden genomen bij het gebruik van fluorochinolonen, met inbegrip van ciprofloxacine bij patiënten met bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, zoals bijvoorbeeld:
– aangeboren lange QT-syndroom
– gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat het QT-interval verlengen (bv. Klasse IA-en III-anti-arrhythmics, tricyclische antidepressiva, macroliden, antipsychotica)
– niet-gecorrigeerde verstoring van de elektrolytenbalans (bijv. hypokaliëmie, hypomagnesiëmie)
– hartziekte (bijv. hartfalen, myocardinfarct, bradycardie)
oudere patiënten en vrouwen kunnen gevoeliger zijn voor QTc-verlengende geneesmiddelen. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van fluorochinolonen, waaronder ciprofloxacine, in deze populaties. (Zie rubriek 4.2 oudere patiënten, rubriek 4.5, rubriek 4.8, rubriek 4.9).
Dysglykemie
zoals bij alle chinolonen, zijn stoornissen in de bloedglucose, waaronder zowel hypoglykemie als hyperglykemie, gemeld (zie rubriek 4.8), gewoonlijk bij oudere diabetespatiënten, die gelijktijdig worden behandeld met een oraal bloedglucoseverlagend middel (bijv. glibenclamide) of met insuline. Gevallen van hypoglykemisch coma zijn gemeld. Bij diabetespatiënten wordt een zorgvuldige controle van de bloedglucose aanbevolen.
maagdarmstelsel
het optreden van ernstige en aanhoudende diarree tijdens of na de behandeling (waaronder enkele weken na de behandeling) kan wijzen op colitis geassocieerd met een antibioticum (levensbedreigend met mogelijk fatale afloop), die onmiddellijke behandeling vereist (zie rubriek 4.8). In dergelijke gevallen moet ciprofloxacine onmiddellijk worden stopgezet en moet een geschikte therapie worden ingesteld. Anti-peristaltische geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd in deze situatie.
nier-en urinewegen
er is melding gemaakt van kristalurie gerelateerd aan het gebruik van ciprofloxacine (zie rubriek 4.8). Patiënten die ciprofloxacine krijgen, moeten goed gehydrateerd zijn en een overmatige alkaliniteit van de urine moet worden vermeden.
verminderde nierfunctie
omdat ciprofloxacine grotendeels onveranderd via de renale route wordt uitgescheiden, is aanpassing van de dosering nodig bij patiënten met een verminderde nierfunctie, zoals beschreven in rubriek 4.2, om een toename van bijwerkingen als gevolg van accumulatie van ciprofloxacine te voorkomen.
hepatobiliaire systeem
gevallen van levernecrose en levensbedreigend leverfalen zijn gemeld bij ciprofloxacine (zie rubriek 4.8). In geval van tekenen en symptomen van een leveraandoening (zoals anorexia, geelzucht, donkere urine, pruritus of een gevoelige buik) moet de behandeling worden gestaakt.
Glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie
hemolytische reacties zijn gemeld bij gebruik van ciprofloxacine bij patiënten met glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie. Ciprofloxacine moet bij deze patiënten worden vermeden tenzij het potentiële voordeel opweegt tegen het mogelijke risico. In dit geval moet het mogelijk optreden van hemolyse worden gecontroleerd.
resistentie
tijdens of na een behandeling met ciprofloxacine kunnen bacteriën worden geïsoleerd die resistent zijn voor ciprofloxacine, met of zonder een klinisch manifeste superinfectie. Er kan een bijzonder risico bestaan op selectie van voor ciprofloxacine resistente bacteriën tijdens verlengde behandelingsduur en bij de behandeling van nosocomiale infecties en/of infecties veroorzaakt door Staphylococcus en Pseudomonas soorten. Ciprofloxacine remt CYP1A2 en kan dus een verhoogde serumconcentratie veroorzaken van gelijktijdig toegediende stoffen die door dit enzym gemetaboliseerd worden (bijv. theofylline, clozapine, olanzapine, ropinirol, tizanidine, duloxetine, agomelatine). Daarom moeten patiënten die deze middelen gelijktijdig met ciprofloxacine innemen nauwlettend worden gecontroleerd op klinische tekenen van overdosering en kan bepaling van serumconcentraties (bijv. van theofylline) noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.5). Gelijktijdige toediening van ciprofloxacine en tizanidine is gecontra-indiceerd.
Methotrexate
The concomitant use of ciprofloxacin with methotrexate is not recommended (see section 4.5).
Interaction with tests
The in vitro activity of ciprofloxacin against Mycobacterium tuberculosis might give false negative bacteriological test results in specimens from patients currently taking ciprofloxacin.
Injection site reaction
Local intravenous site reactions have been reported with the intravenous administration of ciprofloxacin. Deze reacties komen vaker voor als de infusietijd 30 minuten of minder bedraagt. Deze kunnen optreden als lokale huidreacties die snel verdwijnen na voltooiing van de infusie. Daaropvolgende intraveneuze toediening is niet gecontra-indiceerd, tenzij de reacties terugkeren of verergeren.