chronotrope incompetentie of HARTSLAGSTOORNIS
chronotrope incompetentie (CI) en hartslagstoornis zijn termen die zijn gebruikt om ontoereikende hartslagreacties op lichaamsbeweging te beschrijven. In een baanbrekende studie over deze kwestie, Ellestad en Wan48 analyseerden de resultaten van 2700 patiënten getest in hun loopband laboratorium. Zij definieerden een groep patiënten die onder de 95% betrouwbaarheidsgrenzen bereikten voor maximale hartslag die met de leeftijd werd regressie als CI. Patiënten zonder St-segmentdepressie die CI hadden, hadden vier keer meer CAD dan patiënten zonder CI in de 4 jaar na de test. In een soortgelijke vervolgstudie bij 1500 patiënten die angiografie en loopbandtesten ondergingen, vonden McNeer et al49 dat degenen met een maximale inspanningshartfrequentie van minder dan 120 slagen per minuut een overlevingspercentage van 60% hadden bij 4 jaar versus 90% voor degenen die een maximale hartslag van 160 slagen per minuut overschreden. Bruce et al50 volgden 2000 klinisch gezonde mannen na screening met een loopbandtest en vonden dat het onvermogen om een maximale hartslag te bereiken 90% van de voorspelde leeftijd een viervoudig risico op CAD na 5 jaar had.
in de afgelopen jaren hebben een aantal studies uitgevoerd in de Cleveland Clinic de sterke prognostische waarde bevestigd van ontoereikende hartslagreacties op lichaamsbeweging. Lauer et al51 bestudeerden 146 mannen en 85 vrouwen die geen bètablokkers gebruikten en vertoonden CI gedefinieerd als (1) het niet bereiken van 85% van de door de leeftijd voorspelde maximale hartslag of (2) een lage chronotrope index, Een maat die de bereikte hartslag uitdrukt, rekening houdend met leeftijd, functionele capaciteit en hartslag in rust. De patiënten werden gemiddeld 41 maanden gevolgd. Beide indices waren sterke voorspellers van cardiale gebeurtenissen (overlijden, MI, instabiele angina of revascularisatie); de relatieve risico ‘ s voor het niet bereiken van 85% voorspelde hartslag en een lage chronotrope index waren 2,47 en 2.44, respectievelijk. Een ontoereikende hartslagrespons op oefening voorspelde cardiale gebeurtenissen zelfs na oefening-geïnduceerde ischemie werd gecorrigeerd voor door echocardiografie. Vergelijkbare bevindingen werden gedaan in het Framingham-cohort52 gedurende een follow-up van 7 jaar bij 1575 mannen. Een inadequate hartslagrespons op lichaamsbeweging ging gepaard met bijna twee keer het risico op totale mortaliteit en cardiale voorvallen, zelfs na aanpassingen voor leeftijd en andere risicofactoren voor CAD. Onderzoekers van de Cleveland Clinic hebben ook waargenomen dat een lage chronotrope index een even sterke voorspeller van mortaliteit was als een abnormale nucleaire perfusie scan,53 en een betere voorspeller van mortaliteit was dan angiografische resultaten in een multivariate analyse.
in weinig studies in dit gebied werd de prevalentie van inspanningstest-geïnduceerde angina pectoris overwogen of werden andere factoren geëvalueerd bij hun patiënten met CI. Uit eerdere studies bij normale proefpersonen en bij het evalueren van patiënten met CAD, hebben we geen onderscheidende kenmerken opgemerkt bij mensen met een hartslagstoornis. Hammond et al55 begonnen een studie in ons laboratorium om patiënten met CI beter te karakteriseren. Deze patiënten vertegenwoordigden een dwarsdoorsnede van patiënten met CAD, inclusief degenen die een MI, CABS of angina pectoris hadden gehad. Omdat de definitie van BI vereist dat patiënten een verminderde hartslag hebben op twee afzonderlijke tests, werd de steekproefgroep strenger gedefinieerd dan in andere onderzoeken. Patiënten die voldeden aan de criteria voor CI hadden zowel een significant lagere prevalentie van CABS als een grotere prevalentie van inspanningsgeïnduceerde angina dan de andere patiënten. Het bleek dat de beperkte maximale hartslag te wijten was aan angina-beperkte inspanning; bovendien bleek dat patiënten die cabines hadden ondergaan minder hartslagstoornissen hadden. Vanwege deze verschillen werden de 156 mannen verdeeld in subgroepen op basis van of ze al dan niet angina hadden of cabines hadden ondergaan. De gemiddelde hartslag van patiënten met CI was significant lager dan die van de andere patiënten met een submaximale werkbelasting (graad 5%), behalve voor patiënten in de anginagroep (zie Fig. 5-9). Er was een lagere gemiddelde maximale zuurstofopname bij alle patiënten met CI, Met uitzondering van de chirurgische bypass-groep. Dit verschil behouden betekenis in de groep zonder angina; daarom, symptoombeperking is niet de enige verklaring. Deze bevindingen tonen aan dat patiënten met CI functioneel gehandicapt zijn.
is inspanningsgeïnduceerde angina of myocardiale disfunctie de oorzaak van CI? Veel van wat in vroege studies CI werd genoemd, houdt verband met het vroegtijdig beëindigen van de inspanning vanwege angina pectoris. Niettemin, wordt een significant aantal patiënten niet beperkt door angina, maar hebben hartslagstoornis. Deze patiënten hebben ook beduidend lagere aërobe capaciteit dan leeftijd-gematchte patiënten met een normale hartslagrespons doen. In het onderzoek door Hammond et al werden 55 twee groepen patiënten met CI gekarakteriseerd: de groepen die beperkt waren door angina en de groepen die beperkt waren door andere factoren. Uit radionuclidetesten bleek dat de patiënten met CI en angina een goede mechanische myocardiale reserve hadden met minder littekenvorming, hogere EFs en lagere einddiastolische volumes. De patiënten met CI maar zonder angina hadden daarentegen meer littekenvorming, lagere EFs en hogere einddiastolische volumes. Dit verschil in de toestand van het myocardium bleek niet uit klinische kenmerken, zoals een voorgeschiedenis van congestief hartfalen, MI of pathologische Q-golven, maar bleek alleen uit de resultaten van radionuclide-tests.
omdat de hartslagrespons op lichaamsbeweging het evenwicht weerspiegelt tussen het terugtrekken van de vagale tonus in het centrale zenuwstelsel en een toename van de sympathische tonus, is een abnormale hartslagrespons op lichaamsbeweging waarschijnlijk ook gerelateerd aan een abnormale autonome balans.Er is de laatste jaren veel belangstelling geweest voor de rol van het autonome zenuwstelsel als voorspeller van risico,57-60 en het is duidelijk dat autonome onbalans een reden is waarom BI herhaaldelijk is aangetoond een voorspeller van mortaliteit te zijn. Uit klinisch oogpunt zou men echter ook verwachten dat abnormale radionuclidestudies en slechte prognostische kenmerken zich concentreren bij patiënten met CI. We waren verrast om te ontdekken dat de meeste patiënten met CI de test stopten vanwege angina; bij degenen zonder angina, was de omvang van myocardiale schade gecorreleerd met de verminderde hartslagrespons. Veel eerdere studies over het hoofd gezien het optreden van angina pectoris en bewijs van eerdere MI bij het onderzoek van patiënten met een hartslagstoornis. Patiënten met BI vertegenwoordigen hoogstwaarschijnlijk een gemengde groep met een verscheidenheid aan verklaringen voor de verstoorde hartslagrespons, waaronder een verstoorde autonome functie, angina, myocardiale disfunctie en gewoon normale variatie.