door Jill Putten, MD op 29 oktober 2020.
de uvea is de meest voorkomende plaats voor oculaire metastase. Binnen de uvea, 88% van de metastasen zijn aan het choroid, gevolgd door metastasen aan de iris (9%) en ciliaire lichaam (2%). Dit grote verschil wordt gedacht als gevolg van de verdeling van de bloedtoevoer, die sterk de choroid in vergelijking met de iris of ciliaire lichaam bevoordeelt. Shields and associates publiceerde een uitgebreid onderzoek naar uveale metastasen in 520 ogen van 420 patiënten met in totaal 950 uveale metastasen. De meest voorkomende primaire kankerplaatsen voor uveale metastase bij mannen waren long (40%), gastro-intestinale (9%), nier (8%) en andere. Zelden, sereuze netvliesloslating is de eerste manifestatie van agressieve maligniteiten, zoals zaadbalkanker. De primaire plaats was bij 29% van de mannen op het moment van de presentatie onbekend. Bij vrouwen waren de meest voorkomende plaatsen Borst (68%), Long (12%) en andere (4%). De primaire plaats was bij 12% van de vrouwen onbekend op het moment van presentatie.
in 2018 publiceerde Shields and associates kenmerken van uveale metastasen bij 1111 patiënten. De primaire tumor ontstond in de borst (n = 416, 37%), longen (n = 295, 27%), nieren (n = 46, 4%), maag-darmkanaal (n = 40, 4%), cutaan melanoom (n = 27, 2%), longcarcinoïde (n = 24, 2%), prostaat (n = 23, 2%), schildklier (n = 15, 1%), pancreas (n = 8, 1%) en andere plaatsen (n = 40, 3%). De primaire tumorplaats was onbekend in 177 (16%). Met betrekking tot choroïdale metastasen (n = 1213) was de gemiddelde basale diameter 9,5 mm en de gemiddelde dikte 3,2 mm, en de tumorkleur was geel (86%), Oranje (8%) of bruin (4%), subretinale vloeistof aanwezig (72%) en echodensiteit bevestigd door echografie (80%). In het algemeen werd de primaire kanker ontdekt vóór (67%) of na (18%) de uveale tumor. Degenen met overheersende detectie vóór uveale metastase zijn borst (94%), nier (96%), maag-darmkanaal (85%), cutaan melanoom (96%) en schildklier (93%). Die met late opsporing na de uveale metastase omvatten primaries van longcarcinoom (47%), longcarcinoïde (33%), en alvleesklierkanker (37%). De totale Kaplan-Meier overleving was 57% na 1 jaar, 42% na 2 jaar, 32% na 3 jaar, 29% na 4 jaar en 24% na 5 jaar, met een gemiddelde overlevingstijd van 17,2 maanden. Na 5 jaar, overleving met primaire tumor in de borst (25%), prostaat (31%), en cutaan melanoom (33%) was beter dan Long (13%), GI-darmkanaal (13%), en schildklier (12%), terwijl longcarcinoïde de meest gunstige 5-jaars overleving (92%). In vergelijking met borstkanker was de overleving na 5 jaar significant slechter met longkanker( P < 0,001), GI-kanker (P = 0,002) en pancreaskanker (P = 0,005), en significant beter met longcarcinoïde (P = 0,005).
lichamelijk onderzoek
choroïdale metastasen zijn typisch geel van kleur, hebben een plateauconfiguratie en worden geassocieerd met subretinale vloeistof. Ze kunnen solitair en unilateraal of meerdere en bilaterale. Echografie kan een belangrijke rol spelen bij het stellen van de diagnose van een grote choroidale metastase aangezien de interne reflectiviteit variabel is (hoog en gemiddeld) in vergelijking met melanoom waarin de interne reflectiviteit laag is.
symptomen
patiënten met choroïdale metastasen zijn aanwezig bij oogartsen met visuele symptomen bijna in 90% van de gevallen. Asymptomatische metastasen worden vaak gedetecteerd in het mede-oog. Patiënten meestal aanwezig met wazig zien( 70%), flitsen en drijvers (12%), en pijn (7%). Het is niet ongewoon voor metastasen worden gevonden in asymptomatische patiënten.
diagnostische procedures
indocyaninegroene angiografie toont een verstopping van de achtergrondkleuring en een fragmentarische kleuring van het tumoroppervlak. Intratumorale vaten konden niet worden gedetecteerd met ICG-A .
optische coherentietomografie kan een patroon van onregelmatige hyperintense vlekken blootleggen in de context van de fotoreceptorlaag en in het retinale pigmentepitheel, subretinale vloeistof en een duidelijke onregelmatigheid van het retinale pigmentepitheel met verdikking en grove golving .
echografie, fijn naald aspiratiebiopsie (fnab) en fundus autofluorescentie worden allemaal gebruikt om de diagnose van choroïdale metastasen te ondersteunen.
echografie kan zeer nuttig zijn bij de diagnose. A-scan zal doorgaans matige tot hoge interne reflectiviteit vertonen. B-scan zal een echogene choroïdale massa identificeren en kan secundaire netvliesloslating tonen. Choroidal metastasen worden gekenmerkt door een beduidend lagere hoogte-aan-basisverhouding dan melanomen, terwijl de reflectiviteit beduidend hoger in metastasen is . Het in kaart brengen van de kleurenstroom toont aan dat choroïdale metastasen hyper-vasculariteit neigen te hebben, een ‘dominant vat’ missen en typisch een ‘perifeer patroon’ bloedstroom hebben .
Differential diagnosis
- Choroidal Amelanotic Melanoma
- Choroidal Amelanotic Nevus
- Posterior Scleritis
- Choroidal Hemangioma
- Choroidal Granuloma
- Choroidal Osteoma
- Posterior Uveal Effusion Syndrome
- VKH
- Central Serous Retinopathy
- Infectious lesions
- Organized subretinal hemorrhage
- Solitary idiopathic choroiditis
Management
Regarding treatment of choroidal metastases, it is belangrijk om eerst de systemische status van de patiënt te beoordelen. Dit kan met een grondige geschiedenis, fysiek onderzoek, laboratoriumevaluatie, en weergavestudies worden gedaan.
het is ook belangrijk om de toestand van het tegenovergestelde oog te beoordelen en te onderzoeken op multifocaliteit van tumoren.
algemene behandeling
behandeling voor choroïdale metastasen omvat zowel systemische chemotherapie en/of hormonale therapie als plaquestherapie, externe beam radiation therapy (EBRT) en / of fotodynamische therapie.
de behandeling omvat een gezamenlijke inspanning van de oculaire oncoloog, stralingsoncoloog en medisch oncoloog. Soms kan het moeilijk zijn om de medische oncoloog te overtuigen dat de patiënt metastatische ziekte heeft. Als de patiënt niet bekend metastatische ziekte dan een huisdier CT is vaak gerechtvaardigd om te evalueren voor metastase elders in het lichaam. Als er geen andere laesies worden gevonden dan een biopsie kan worden gevraagd van de oncoloog. Als andere metastasen worden gevonden dan soms chemotherapie alleen kan choroidal metastasen op te lossen. Plaque radiotherapie wordt gewoonlijk gereserveerd voor Solitaire metastasen. Deze modaliteit biedt nauwkeurige, gecontroleerde stralingsafgifte aan het oog. Bovendien is het een snelle behandeling, die slechts 3 tot 4 dagen behandeling vereist, in vergelijking met EBRT, die 3 tot 4 weken behandeling kan vereisen. De behandelingsduur is een belangrijke overweging bij uveale metastasen aangezien de gemiddelde levensverwachting voor deze patiënten minder dan één jaar is.
bij het ontwerpen van plaque-radiotherapie en bestralingstijd moet rekening worden gehouden met verschillende overwegingen. Deze omvatten de grootte en dikte van de metastase, de afstand van de laesie van de oogzenuw, en de afstand van de laesie van de foveola. Complicaties van plaque radiotherapie zijn vergelijkbaar met die van externe bundel en andere bestralingstherapieën, met inbegrip van straling retinopathie, papillopathie, en cataract. Deze bijwerkingen komen soms voor, vooral gezien de korte levensverwachting van veel patiënten.
externe straling werkt goed bij bilaterale en multifocale ziekten en kan de exsudatieve loslating verminderen die vaak geassocieerd wordt met deze laesies en daardoor het gezichtsvermogen verbeteren.
fotodynamische therapie (PDT) kan ook worden gebruikt voor de behandeling van kleine metastasen in het posterieure choroïd. Wanneer PDT wordt geassocieerd met SRF en verminderd gezichtsvermogen, verbetert PDT vaak het gezichtsvermogen na de behandeling.
- Phelps, P. O., et al. “Gemetastaseerd gemengd Kiem-cel neoplasma gepresenteerd als netvliesloslating.”Journal of clinical oncology: public journal of the American Society of Clinical Oncology 30.13 (2012): e133.
- Krause L, Bechrakis NE, Kreusel KM, Servetopoulou F, Heinrich S, Foerster MH. Indocyanine groene angiografie in choroïde metastasen. Ophthalmologe. 2002 Aug; 99 (8): 617-9.
- Iuliano L, Scotti F, Gagliardi M, Bianchi I, Pierro L. SD-OCT patronen van de verschillende stadia van choroïdale metastasen. Oogchirurgie, Lasers en beeldvorming Retina.2012; 43: E30-E34.
- Sobottka B, Schlote T, Krumpaszky HG, Kreissig I. Choroidal metastases and choroidal melanomas: comparison of ultrasonographic findings. British Journal of Ophthalmology.03/1998;82(2):159-61.
- Neudorfer M, Waisbourd M, Anteby I, Liran A, Goldenberg D, Barak a, Kessler A. Color flow mapping: a non-invasive tool for characterizing and differentiating between uveal melanomas and choroidal metastases. Oncologie rapporten 2011; 25; 91-96.
- Shields CL, Shields JA, Gross N, Schwartz G, Lally S. overzicht van 520 ogen met uveale metastasen. Oogheelkunde, 1997; 104: 1265-76.
- Shields CL, Shields JA et al. Uveale metastase: klinische kenmerken en Overlevingsuitkomst van 2214 tumoren in 1111 patiënten op basis van primaire Tumor oorsprong. Middle East African Journal of Ophthalmology 2018 Apr-Jun;25 (2): 81-90.
- Demirci h, Shields CL, Chao A-N, Shields JA. Uveale metastase van borstkanker bij 264 patiënten. American Journal of Ophthalmology 2003; 136,2: 264-71.Shields JA, Shields CL, Ehya H, Eagle RC, Jr, DePotter P. fijne naald aspiratie biopsie van vermoede intraoculaire tumoren. De Urwick Lecture Uit 1992. Oftalmologie 1993; 100: 1677-1684.Shields CL, Shields JA, De Potter P, Quarante M, Friere J, Brady LW, Barrett J. Plaque radiotherapie for the management of uveal metastase. Arch Ophthalmology 1997;115:203-9.
- BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. Chapter 20. 2010-2011.