Chilblain Lupus met betrokkenheid van de nagels: A Case Report and a kort Overview

Abstract

Chilblain lupus erythematodes is een zeldzame, chronische variant van cutane lupus erythematodes die optreedt tijdens koude of vochtige periodes op handen, vingers of voeten. Het wordt vaak geassocieerd met andere vormen van cutane lupus en ongeveer 20% van de patiënten ontwikkelen systemische lupus erythematosus. Verschillende medicijnen zijn naar voren gebracht, waaronder steroïden, mycofenolaatmofetil, calciumkanaalblokkers en hydroxychloroquine, maar de symptomen niet volledig.

© 2018 S. Karger AG, Bazel

gevestigde feiten

nieuwe inzichten

Chilblain lupus erythematosus (CHLE) is een zeldzame, chronische variant van lupus erythematosus (LE), soms geassocieerd met andere vormen van cutane (CLE) of systemische LE (SLE). We melden hier het geval van een Kaukasische vrouw getroffen door discoïde lupus erythematosus (DLE) van de hoofdhuid die een sporadische vorm van CHLE ontwikkelde, met een overzicht van de cutane Bevindingen en de meest gestandaardiseerde therapeutische opties.

Case Report

een 82-jarige vrouw raadpleegde ons in de winter over dermatose aan de extremiteiten die twee maanden daarvoor plotseling verschenen. Ze was onder follow-up in onze kliniek voor chronische DLE van de hoofdhuid voor ongeveer 10 jaar geweest en was behandeld met hydroxychloroquine, actuele steroïden, en minoxidil 2% oplossing met gedeeltelijk voordeel. In het afgelopen jaar werd hydroxychloroquine gestaakt vanwege retinale toxiciteit, zodat de patiënt de behandeling met minoxidil-oplossing met goede resultaten en stabilisatie van de ziekte voortzette. Op het moment van het consult zagen we blauwachtige/paarsachtige papels en plaques op de grote tenen en zolen van beide voeten. De nagelbedden waren atrofisch en gedeeltelijk zweren, en de bovenliggende nagelplaten waren bijna volledig vernietigd. Fijne schilfering was aanwezig op de hielen en de patiënt meldde lichte pijn. Nagel vouw capillaroscopie toonde microvasculaire veranderingen typisch gezien in bindweefselaandoeningen, met inbegrip van kronkelende haarvaten, vergrote haarvaten, en/of microhemorrhages (Fig. 1).

laboratoriumtesten toonden leukocytose, verhoging van de bezinkingssnelheid van erytrocyten (> 40), verlaagd albumine-gehalte en toename van α1 -, α2-en γ-globulinen. Het auto-immuunprofiel vertoonde positiviteit van RO/SSA-antilichamen ( + + + ) en antinucleaire antilichamen (1: 640, gespikkeld patroon). Een 4-mm punch biopsie van de plaque van de rechter hiel werd uitgevoerd voor histologische analyse, wat leidde tot de diagnose van LE (Fig. 2). Vanwege chronische DLE en rekening houdend met de klinische en histologische bevindingen, stelden we de diagnose van CHLE en begonnen we de patiënt te behandelen met topische tacrolimus, mycofenolaatmofetil in een dosering van 500 mg tweemaal daags en nifedipine 20 mg per dag. De patiënt voldeed niet aan de criteria van de American Rheumatology Association (ARA) voor de diagnose van SLE. Bij de 1-jaar follow-up waren de cutane symptomen nog steeds aanwezig, met een lichte verbetering.

Chle is een zeldzame variant van LE die een sporadische of autosomale erfelijke vorm vertoont, namelijk familiale CHLE. De eerste symptomen treden over het algemeen op tijdens de koude seizoenen en verergeren gedeeltelijk in vochtige omstandigheden . Klinisch presenteert CHLE zich als erythemateuze / paarsachtige papels of plaques op de acrale plaatsen, zowel superieur als inferieur. Vingers en tenen zijn de meest betrokken plaatsen, met ulceratie en necrose optreden bij sommige patiënten; minder vaak, handpalmen en zolen zijn betrokken bij hyperkeratose en/of scheuren. Andere plaatsen zijn de oren, de neus en, zeer zelden, de romp. Jeuk kan een eerste symptoom zijn, vervolgens gepaard met pijn. De zweren in tenen en voeten kunnen littekenvorming ontwikkelen . De incidentie van CHLE is niet gemeld, hoewel bekend is dat het zich jaren of decennia na de eerste klinische symptomen van CLE kan ontwikkelen . Millard en Rowell beschreven 17 gevallen van CHLE waarbij 3 gelijktijdig SLE hadden. Yell et al. rapporteerde 15 gevallen (20,5%) van CHLE in een grote reeks gevallen van SLE. Komori et al. beschreven een overlap syndroom met histologische kenmerken van CHLE en lichen planus in dezelfde laesie. Het Raynaud-fenomeen is zelden in verband gebracht .

CHLE kan worden ingedeeld in sporadische en familiale vormen. De pathogenese van sporadische CHLE is niet volledig bekend, maar lijkt te worden gerelateerd aan een verslechtering van de microcirculatie, het bepalen van bloedstasis en vasculaire occlusie verergerd door koude temperaturen . De positiviteit van RO / SSA-antilichamen is gedetecteerd in een groep patiënten met CHLE, waaronder onze patiënt, maar er is een gebrek aan bewijs over de pathogenetische rol . Men heeft verondersteld dat het antigeen Ro aan het keratinocyt-membraan van de kern toe te schrijven aan een fysieke trekker kan migreren.

familiaire CHLE is gerelateerd aan een mutatie in het trex1-gen, dat codeert voor 3ʹ-5ʹ repair-exonuclease 1 en een autosomaal dominante overerving vertoont . De mutatie van het trex1-gen is verantwoordelijk voor het syndroom van CHLE, het syndroom van Aicardi-Goutières en retinale vasculopathie met cerebrale leukodystrofie. Interessant is dat tot 40% van de patiënten met het syndroom van Aicardi-Goutières CHLE – achtige laesies ervaren. In CHLE kan een missense mutatie (D18N) worden gedetecteerd, maar ook een heterozygote p.F17S mutatie. TREX1 is een DNase specifiek voor ss-DNA (single stranded), beschadigd door granzyme a protease . Ravenscroft et al. rapporteerde een familiaal geval (moeder en zoon) van CHLE met een heterozygote mutatie in het samhd1-gen. In tegenstelling tot sporadische CHLE, die meestal wordt waargenomen bij vrouwen van middelbare leeftijd, de familiale vorm heeft een vroeg begin in de kindertijd en kan verbeteren met de leeftijd .

CHLE diagnose volgt de Mayo Clinic diagnostische criteria voorgesteld door Su et al. in 1994. Deze bevatten twee belangrijke criteria: (1) cutane acrale laesies veroorzaakt door koude of vochtige omstandigheden en (2) histologische of indirecte immunofluorescentie bewijs van LE, en drie kleine criteria: (1) coëxistentie van andere vormen van SLE of CLE, (2) respons op specifieke behandeling en (3) negatieve resultaten van cryoglobuline-of koudagglutinineonderzoek.

aan beide hoofdcriteria en aan ten minste één klein criterium moet worden voldaan. Onze patiënt voldeed aan al deze criteria. Daarnaast voerden we nagel vouw capillaroscopie om de aanwezigheid van microvasculaire afwijkingen te bepalen. In feite, overweegt de ontstekingsrol in LE van nieuwe microvesselvorming en endothelial celschade, namelijk angiogenese, is de capillaroscopie van de spijkervouw de beste methode om deze veranderingen te analyseren. Wij geloven dat deze niet-invasieve techniek zeer nuttig kan zijn bij de oriëntatie van de diagnose en, dienovereenkomstig, bij de follow-up tijdens de behandeling .

het antilichaamprofiel bij CHLE is niet specifiek en correleert niet met de prognose of ontwikkeling van SLE. De antilichamen anti-Ro/ SSA, antinucleaire antilichamen en anti-fosfolipide zijn detecteerbaar samen met een reumatische factor (de helft van de gevallen) of hypergammaglobulinemie. In ons geval had de patiënt verhoogde niveaus van α1-, α2-en γ-globulinen, samen met antinucleaire antilichamen en Ro/SSA.

de behandeling met CHLE is niet volledig gestandaardiseerd en de effecten van conventionele middelen die voor CLE worden gebruikt, waaronder antimalariale middelen, zijn inconsistent gebleken . Met name het effect van hydroxychloroquine op CHLE is twijfelachtig, hoewel Chasset et al. onlangs meldde een goede respons bij 31% van de individuen.

de eerstelijns maatregel bestaat in de bescherming van acrale locaties tegen lage temperaturen en koud weer om herhaling te voorkomen. De snelle behandeling van necrotische laesies met actuele of systemische antimicrobiële geneesmiddelen is cruciaal om gesuperponeerde infecties te voorkomen. De actuele steroïden zijn getoond om in Maximaal de helft van patiënten gunstig te zijn, in het bijzonder als geassocieerd met een korte cursus van systemische steroïden. Topische calcineurineremmers (tacrolimuszalf en pimecrolimus crème) kunnen ook effectief zijn bij het voorkomen van lokale bijwerkingen van langdurige topische steroïden, waaronder huidatrofie. Calciumkanaalblokkers (nifedipine) verminderen pijn en erytheem, vanwege hun effect tegen vasoconstrictie . Stoppen met roken kan worden beschouwd als een optie om de voordelen van de therapie te verhogen. Verscheidene auteurs beschreven een succesvolle behandeling met mycofenolaatmofetil, die kan worden beschouwd als een aanvullende optie in geval van falen van eerstelijnsbehandelingen . Onlangs heeft het gebruik van fumaarzuuresters (dimethylfumaraat en monoethylhydrogeenfumaraat zouten) bij 2 patiënten, bij wie een andere behandeling niet was aangeslagen, geleid tot verbetering van huidklachten .

samenvattend rapporteerden we een geval van CHLE met expliciete spijkerbetrokkenheid. Vasculaire beschadiging was de directe oorzaak van nagelafwijkingen, met het gevolg van volledige nagelplaat vernietiging. We bevestigen dat CHLE-patiënten beter reageren op symptomatische behandelingen, terwijl conventionele geneesmiddelen nuttig zijn bij de behandeling van SLE-patiënten, maar niet patiënten met gelijktijdige CHLE.

ethische verklaring

mondelinge en geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt.

openbaarmakingsverklaring

de auteurs hebben geen belangenconflict om bekend te maken.

Author Contacts

Artikel / colofon

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
Geneesmiddeldosering: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van geneesmiddelen die in deze tekst worden beschreven in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de uitgever(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.