geschiedenis
deze 48-jarige man is een complete T10 dwarslaesie, rolstoel gebonden sinds de leeftijd van 22. Bij de eerste verwonding onderging hij geen operatie. Tien jaar voor de presentatie in onze kliniek, had de patiënt een L4-L5 en L5-S1 PLIF elders ondergaan, blijkbaar voor lage rugpijn (LBP). Een van de kooien migreerde en de patiënt onderging 2 jaar later een revisieoperatie elders. Hij presenteerde zich nu met toenemende slecht gelokaliseerde LBP en episodes van overvloedig zweten en rugspasmen toen hij gebogen. Er was ook een klikkend geluid en sensatie met beweging in zijn rug. Er waren geen beenpijn of beensymptomen.
onderzoek
bij onderzoek had hij een sensorisch T10-niveau en geen bewegingen van de onderste ledematen. Er was geen voelbare lumbale misvorming. Hij was rolstoel gebonden.
eerdere behandeling
op het moment van presentatie had de patiënt geen verdere behandeling ondergaan, hetzij operatief, hetzij niet-operatief sinds de eerder genoemde revisieoperatie twee jaar eerder.
voorbehandeling
figuur 1: röntgenfoto van de laterale wervelkolom met een grove verstoring op L4-L5-niveau. Er zijn geen andere instrumenten aanwezig dan de resterende kooien. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 2: preoperatieve röntgenfoto van de lumbale wervelkolom van AP met de pseudoarthrotische spleet over het L4-L5-niveau met de gemigreerde linker kooi van L4-L5 en coronale vertaling op dit niveau. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
aantoont Figuur 3: Pre-operatieve flexie x-ray die de duidelijke instabiliteit op het L4-L5 niveau aantoont met waarschijnlijke volledige vernietiging van het wervelkanaal bij L4-L5. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 4: preoperatieve röntgenfoto van de zijdelingse extensie ter bevestiging van de gemerkte hypermobiliteit. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 5: Pre-operatieve gereconstrueerde sagittale CT die de L4-L5 pseudoartrose en spleet aantoont. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
24568Figure 6: Pre-operatieve coronale gereconstrueerde CT die de pseudoartrose aantoont. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 7: Pre-operatieve MRI toont de oude thoracale verwonding met volledige vernietiging van de cauda equina op het L4-L5 niveau. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
diagnose
totale instabiliteit 360° instabiliteit op een denervated L4-L5 niveau met een tweede gemigreerde kooi en cauda equina compressie.
stel behandeling
voor Geef aan hoe u deze patiënt zou behandelen door het volgende korte onderzoek in te vullen. Uw reactie zal worden toegevoegd aan onze resultaten hieronder.
geselecteerde behandeling
de patiënt onderging een herverkenning achteraf met decompressie en intercorporele fusie op L3-L4 en L4-L5. Gewijzigde pedicle Aftrekken osteotomies werden beïnvloed. Door de vernietiging van de L4 wervel was een grote hoeveelheid resectie van het wervellichaam niet nodig. Er was een goede restauratie van sagittale en coronale balans. De drijvende kooi werd verwijderd. Door zijn langdurige verlamming, agressieve mobilisatie van de cauda equina toegestaan toegang tot de L4-L5 interruimte en lichaam.
beelden na behandeling
figuur 8A: AP-röntgenfoto uitgevoerd 3 maanden postoperatief toont geen hardwarefout en herstel van coronale balans. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com.
figuur 8B: laterale x-ray uitgevoerd 3 maanden postoperatief toont ook geen hardwarefout en herstel van sagittale balans. Figuur met dank aan Lali Sekhon, MD, en SpineUniverse.com
resultaat
de patiënt deed het goed. Hij werd ontslagen voor rehabilitatie 3 dagen na de operatie. Hij werd 3 maanden lang geïmmobiliseerd in een TLSO. Zijn pre-operatieve klikken, rugspasmen, en episodes van zweten gestopt.
röntgenfoto ‘ s 3 maanden na de operatie lieten geen complicaties zien.
bij klinische beoordeling 6 maanden na de operatie was hij terug naar zijn baseline status zonder lage rugpijn en verder geen neurologische veranderingen.
behandeling van zaken
vicevoorzitter onderzoek, afdeling Chirurgie
een van de vertraagde complicaties van traumatisch ruggenmerg letsel is een Charcot wervelkolom, ook wel aangeduid als neuropathische spinale artropathie. Het gebrek aan beschermende sensatie in de wervelkolom secundair aan een ruggenmerg letsel kan resulteren in benige vernietiging, botresorptie, en eventuele misvorming.
met vooruitgang in onderzoek naar en behandeling van ruggenmergletsel, leven patiënten zowel een langere als een actievere levensstijl. Dit zal waarschijnlijk resulteren in een verhoogde incidentie en prevalentie van Charcot gewrichten van de wervelkolom en dus de vroege erkenning en het juiste beheer van deze aandoening van het grootste belang voor wervelkolom chirurgen.
het onderzochte geval is een typische vertraagde presentatie van neuropathische artropathie van de wervelkolom in een posttraumatische setting. De gepresenteerde symptomen van lage rugpijn, hoorbare klikgeluiden en autonome dysreflexie in ons geval worden gemeld in de literatuur en zijn belangrijke symptomen te herkennen in combinatie met radiografische veranderingen1.
vanuit pathofysiologisch perspectief wordt aangenomen dat voortdurende activiteit in een gewricht dat geen “beschermend gevoel” heeft, uiteindelijk resulteert in gewrichtsdestructie2. Zo is immobilisatie van het aangetaste gewricht het doel van de behandeling. Er zijn gevallen gemeld van erkende Charcotgewrichten van de wervelkolom waarbij geen behandeling werd gestart, resulterend in neurologische verslechtering en uiteindelijk de dood3.
Haus et al. hebben gemeld op 8 gevallen van Charcot wervelkolom met een gemiddelde follow-up van 14,3 jaar. Revisies waren vereist in 75% (6/8) van hun gevallen als gevolg van niet-union, aangrenzende niveau Charcot gewrichten, terugkerende hardware falen en osteomyelitis. In hun ervaring zijn er verschillende operaties nodig om op tijd tot een vaste fusie te komen4. Onze zaak illustreert veel van de eerder genoemde uitdagingen waarmee Haus et al.werd geconfronteerd. Wegens de uitdaging van het bereiken van een vaste fusie, wordt het geadviseerd om 3 kolomstabilisatie met of een gecombineerde anterior/posterior of een posterior benadering met anterior steun te bereiken. Het wordt ook geadviseerd om de constructie tot het heiligbeen of bekken voort te zetten om het risico op het ontwikkelen van een extra charcotgewricht te verminderen.
de auteur verdient lof voor het beheer van deze uitdagende zaak. Ondanks de uitstekende postoperatieve beelden en het verdwijnen van de symptomen van de patiënt adviseren wij echter om dit soort gevallen nauwlettend te controleren.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot gewricht van de wervelkolom, een oorzaak van autonome dysreflexie bij ruggenmerg gewonde patiënten. ruggenmerg. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Neuropathische fracturen en gewrichtsletsel: pathogenese en grondgedachte van preventie en behandeling. J Bone Joint sur. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Charcot wervelkolom als een late complicatie van traumatisch ruggenmerg letsel. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Langdurige follow-up van de chirurgische behandeling van neuropathische artropathie van de wervelkolom. Spine J. 2010;10 (6): e6-e16.