CEAP 2020: de bijgewerkte classificaties van chronische veneuze aandoeningen begrijpen en toepassen

Dr. Carman: gefeliciteerd met de voltooiing van een zeer uitgebreid, bijna 3 jaar durend proces tot herziening van het CEAP classificatiesysteem. Met CEAP laatst bijgewerkt in 2004 en goed ingebakken in veneuze ziekte praktijk, waarom vond het American Venous Forum (AVF) het nodig een update na 15 jaar?

Dr. Lurie: Dank u dat u mij de gelegenheid geeft om over de herziene classificatie te spreken. De CEAP-classificatie is gebaseerd op ons huidige begrip van veneuze pathologie en manifestaties van chronische veneuze aandoeningen, die natuurlijk in de loop van de tijd veranderen. Daarom vereist de CEAP-classificatie periodieke herzieningen. De eerste herzieningen werden gedaan in 2004 nadat het CEAP zeven jaar bestond, en het duurde langer voor de tweede bijwerking. Het AVF was van mening dat moest worden nagegaan of de classificatie moest worden herzien. Er zijn in de loop van de tijd een aantal suggesties gedaan die wijzen op tekortkomingen en tekortkomingen van de bestaande CEAP-classificatie. Een taskforce moest eerst onderzoeken of die herzieningen nodig waren en zo ja, aangeven welke herzieningen redelijk waren om te worden bijgewerkt.

Dr. Carman: Kunt u kort uitleggen hoe het herzieningsproces is begonnen en welke vier belangrijke overwegingen voor de herziening zijn gebruikt?

Dr. Lurie: dat is een zeer belangrijke vraag. Elke keer dat je een classificatie herziet, hoewel dat nodig is, worden er nieuwe issues gecreëerd. Met dit in het achterhoofd hebben we besloten dat deze herziening zeer zorgvuldig moet worden uitgevoerd om de eerdere toepassingen van CEAP-classificatie niet te beïnvloeden. Een belangrijke overweging was dat een herziene of bijgewerkte classificatie achterwaarts compatibel zou zijn. Publicaties of Rapporten die eerder CEAP gebruikten, kunnen zonder onderbreking worden geanalyseerd; of we dit hebben bereikt, valt nog te bezien. We hebben ook besloten dat die veranderingen op bewijs gebaseerd moeten zijn. Als een herziening redelijk lijkt, maar geen gegevens bevat om deze te ondersteunen, worden deze herzieningen waarschijnlijk niet aanvaard. Het andere belangrijke deel was dat er beoefenaars zijn die vinden dat de CEAP classificatie niet erg praktisch is. Wat wij bij elke voorgestelde wijziging zeer serieus hebben overwogen, was hoe praktisch de wijziging was, of deze het gebruik van CEAP-classificatie zou verhogen of de uitvoering ervan zou bemoeilijken.

wij begrijpen dat een classificatiesysteem in wezen een consensusdocument is. Het is geen systematische analyse, hoewel het dit omvat. Als consensusdocument volgen we de meest geschikte methodologie, namelijk het aangepaste Delphi-proces. We splitsten de taak in vier groepen voor elk van de componenten van de CEAP-classificatie: klinische, etiologie, anatomie en pathologie. Er waren verschillende gespreksronden voor elke suggestie die werd gedaan. Een korte samenvatting van de veranderingen is te zien in Figuur 1.

Dr. Carman: kunt u de verschillen tussen discriminerende instrumenten en evaluatieve instrumenten uitleggen en bespreken? Hoe verbetert een discriminerend instrument als CEAP onze klinische praktijk?

Dr. Lurie: Discriminerende instrumenten zijn ontworpen om een aandoening, patiënt, of ziekte die verschilt van anderen te beschrijven. Met dit instrument kunt u een patiënt in een bepaalde categorie plaatsen, die verschilt van een andere patiënt. De categorie die aan een patiënt wordt toegewezen, kan en verandert in de loop van de tijd. Op elk punt helpt een discriminerend instrument om te bepalen of de toestand van deze patiënt anders of hetzelfde is. Deze instrumenten kunnen niet worden gebruikt om de omvang van een verschil te meten, om de ernst van de voorwaarde te beoordelen, of om resultaten te meten. Ze laten gewoon zien of de toestand is hetzelfde of als het anders is. Evaluatieve instrumenten meten de ernst van een aandoening, en de verandering ervan in de tijd of als gevolg van een behandeling. Ze omvatten vragenlijsten voor de kwaliteit van leven en scores voor de ernst, zoals de veneuze klinische Ernstscore.

CEAP-classificatie is een discriminatief instrument. Het onderzoek van een patiënt met chronische veneuze ziekte moet een gedetailleerde beschrijving van elk van de onderste ledematen bevatten. De CEAP-classificatie biedt een structuur die helpt om alle belangrijke aspecten van de manifestaties van chronische veneuze ziekten aan te pakken. De tekenen en de symptomatische status zijn componenten van de klinische klasse, of ” C. ” Een volledige beschrijving van een ledemaat getroffen door chronische veneuze ziekte moet altijd de etiologie, evenals de anatomische verdeling van de veranderingen, en of het reflux obstructie of een combinatie van die. Dit gebeurt routinematig in elke praktijk, maar als je het systematisch doet, door een CEAP-classificatie toe te passen, geeft het je een structuur en een eenvoudige manier om de resultaten te communiceren.Carman: mogelijk is de meest gebruikte component van CEAP de C of de klinische component. Echter, in de laatste twee revisies, de etiologie, anatomie, en fysiologie componenten zijn degenen die echt zijn uitgebreid het meest en zijn meer inclusieve en beschrijvende van aard. Vanuit uw perspectief, vindt u dit meer nuttig klinisch of vanuit een rapportage doel? Wanneer we uitgebreide delen rapporteren, in het bijzonder de anatomische en fysiologische delen, rapporteren we die niet echt op een onderzoekswijze. Wat is de uitvoerbaarheid van deze lopende uitbreidingen?

Dr. Lurie: dat is een omstreden kwestie geweest door de geschiedenis van de CEAP classificatie. Laat me dit vanuit twee perspectieven behandelen—het onderzoeksperspectief en vervolgens het klinische perspectief. Als klinisch onderzoeker loop ik herhaaldelijk hetzelfde probleem op: We hebben een goede vraag en we weten dat we genoeg ervaring hebben met patiënten om de vraag te beantwoorden, maar als we kijken naar de medische dossiers, vinden we elke keer gaten; we zijn niet perfect. Wanneer we de clinic notitie schrijven, missen we vaak iets dat in de toekomst erg belangrijk wordt. Dit is de ernstigste beperking van alle retrospectieve studies; we verzamelen niet systematisch informatie.

laat me dit nu vanuit het klinische perspectief behandelen. Wanneer we bijvoorbeeld een patiënt met chronische veneuze ziekte met lipodermatosclerose onderzoeken, gaan we kijken naar mogelijke oorzaken. We willen weten of het een primaire ziekte is die beperkt is tot oppervlakkige reflux, een obstructieve ziekte in het femoropopliteale segment, of een obstructie in de iliacale ader, omdat de behandeling voor elke setting anders zal zijn. Identificatie en documentatie van deze informatie zijn componenten van passende klinische zorg. Dat zijn de E -, A-en P-componenten van de CEAP-classificatie. In plaats van het schrijven van een volledige beschrijving van de patiënt en het beschrijven van de echografie of andere beeldvorming bevindingen elke keer, kunnen we gewoon een CEAP formule die al deze informatie heeft opgenomen schrijven. In de praktijk creëert het een eenvoudige structuur om het belangrijkste deel van de ziekte aan te pakken.

Dr. Carman: wat zijn volgens u de drie beste troeven van de CEAP-classificatieupdate voor 2020?Dr. Lurie: Ten eerste, ik denk dat de belangrijkste update werd gedaan voor de etiologie: een apart onderscheid voor extraveneuze en intraveneuze oorzaken van secundaire ziekte. Deze voorwaarden kunnen er vergelijkbaar uitzien, met patiënten met dezelfde tekenen en symptomen, maar ze vereisen zeer verschillende behandelingen. Soms hebben klinische rapporten in de tijdschriften geen zin omdat we niet weten hoeveel van de geïncludeerde patiënten in een studie een ziekte hebben veroorzaakt door obesitas of externe compressie versus hoeveel werden veroorzaakt door als gevolg van diepe veneuze trombose. Ik ben van mening dat het opnemen van de twee subcategorieën van secundaire chronische veneuze aandoeningen een van de grote sterke punten van de herziene classificatie is.

ten tweede is het besluit om de nummers in de anatomische beschrijving te vervangen door veelgebruikte afkortingen, waardoor het een meer natuurlijke taal is voor de clinici en het CEAP gemakkelijker te gebruiken is. Ik geloof niet dat veel beoefenaars zich herinneren dat A4 in CEAP staat voor de kleine sapheneuze ader. Het vervangen van het nummer vier door de afkorting “SSV” kan echt nuttig zijn, vooral in combinatie met de “P” van CEAP. Wanneer het wordt geschreven als “als, PrSSV” het duidelijk beschrijft dat alleen oppervlakkige aders worden beïnvloed, en specifiek dat er reflux in de kleine sapheneuze ader.

Ten derde is de modifier R voor recidiverende spataderen en recidiverende ulcera een uitstekende revisie. Terugkerende ulcera en terugkerende spataderen hebben een andere natuurlijke geschiedenis en vereisen een andere behandeling dan de eerste episode van ulceratie of onbehandelde spataderen.

Dr. Carman: vanuit uw perspectief weet u dat zweren niet altijd op dezelfde locatie terugkomen. We zien patiënten die meerdere episodes hebben gehad, maar niet per se op dezelfde locatie. Was er enige overweging over de locatie van de herhaling?

Dr. Lurie: Uitstekende vraag, en ja, dat is meerdere malen besproken. Mijn ervaring is dat een terugkerende zweer op dezelfde locatie meer een chronische huidaandoening kan zijn en niet altijd geassocieerd met correctieve veneuze afwijkingen. Integendeel, een herhaling op een andere locatie duidt meestal op aanhoudende problemen met veneuze hemodynamica, vaak corrigeerbaar door interventie. Met inbegrip van een locatie van de zweer in CEAP kan een oplossing zijn, maar het zal toevoegen aan de complexiteit en maken CEAP minder bruikbaar. Je hebt helemaal gelijk, chronische veneuze ziekte is geen eenvoudige ziekte, en soms moet de complexiteit worden opgeofferd om praktische redenen.

Dr. Carman: wat ziet u als de grootste beperking van de CEAP 2020-update?Dr. Lurie: er zijn een paar belangrijke beperkingen. De eerste is praktisch-er is altijd een compromis. Als je het heel praktisch maakt, offer je informatie op, maar als je te veel informatie gebruikt, wordt het onpraktisch. Die balans beweegt de hele tijd heen en weer. Het is altijd een beperking van elke classificatie, met inbegrip van CEAP.

een andere beperking is dat CEAP alleen gericht is op chronische veneuze aandoeningen. We weten dat chronische aandoeningen soms het gevolg zijn van acute gebeurtenissen en acute aandoeningen kunnen chronische aandoeningen compliceren. Flebitis kan bijvoorbeeld een complicatie van spataderen zijn. Het kan redelijk zijn om enkele van de complicaties op te nemen in toekomstige herzieningen van het CEAP. Om dit te doen, hebben we meer informatie nodig over de incidentie van deze aandoeningen bij patiënten met verschillende klinische klassen en hoe deze complicaties de ziekte natuurlijke geschiedenis beïnvloeden. De beperkingen van het CEAP moeten worden gezien als een kans om relevante kwesties te onderzoeken en de classificaties in de toekomst te verbeteren.Dr. Carman: voor de eerste consensuspublicatie in 1996 vroeg het AVF om goedkeuring van de joint council of the Society for Vascular Surgery (SVS) en de North American chapter van de International Society for Cardiovascular Surgery. U verwees eerder naar de CEAP-classificatie als consensusdocumenten, maar gezien de groeiende verscheidenheid aan clinici die betrokken zijn bij veneuze ziektepraktijk, waarom was dit document beperkt tot leden van de AVF society zonder toevoeging van andere verenigingen lidmaatschappen in de panels of goedkeuringen van andere verenigingen?

Dr. Lurie: Ten eerste moet ik zeggen dat ik op dit moment niet namens de AVF spreek. Je hebt helemaal gelijk. De geschiedenis van de ceap classificatie is dat het oorspronkelijk werd ontwikkeld op het Pacific Vascular Symposium. Dit ging naar de Commissie van de AVF, en het werd daar afgerond als een consensus die de tijd, participatie en goedkeuring van alle samenlevingen nodig had om die totaal nieuwe classificatie toegankelijk en bruikbaar te maken.

dat was een zeer succesvolle poging. Na verloop van tijd is de CEAP-classificatie zelf echter geen consensusdocument meer; het is een classificatiesysteem dat al meer dan 20 jaar wordt gebruikt. Het is een zeer goed ingeburgerd en praktisch gebruikt instrument, en de AVF is eigenaar van dat instrument. Bij de herziening van deze classificatie wilde men niet dat het een ingewikkeld politiek proces zou worden dat zeer lang zou kunnen duren zonder de classificatie te verbeteren.

het AVF heeft een zeer uiteenlopende taskforce voor herziening samengesteld. Hoewel de leden van de taskforce lid zijn van de AVF, zijn ze ook prominente leden van andere verenigingen internationaal en Nationaal. De taskforce is ook aanzienlijk in omvang. Dat gezegd hebbende, is de publicatie van deze classificatie een uitnodiging voor andere verenigingen en andere beoefenaars om hun mening en suggesties te uiten. Belangrijker, het is een uitnodiging om actief deel te nemen met de AVF, onderzoeken, en publiceren van nieuw bewijs dat voorgestelde herzieningen ondersteunt.Dr. Carman: zijn er plannen voor het AVF om samen te werken met grotere bedrijven voor elektronische medische dossiers om de ceap-rapportagenorm en het classificatiesysteem op te nemen als module om de rapportage te vergemakkelijken? De klinische onderzoekers hebben een manier om prospectief verzamelde gegevens te gebruiken, zelfs als het op een retrospectieve manier en hebben de consistentie die u zoekt of opnemen in de SVS-database. Denk je dat dat zou helpen, of zou dat een nadelig effect hebben op de voortschrijdende veneuze ziekte?

Dr. Lurie: het zal zeker zeer nuttig zijn. We zijn begonnen met het SVS Vascular Quality Initiative (VQI) om de CEAP 2020 te integreren in het gebruik van de veneuze modules van de VQI. Vanaf juni 2020 heb ik geleerd dat de herziene CEAP-classificatie werd gebruikt als de webgebaseerde calculator die zeer eenvoudig te gebruiken is in het Spaans, Italiaans, Portugees en Russisch; het is echter nog niet beschikbaar in het Engels.

als u die rekenmachine op uw telefoon gebruikt, zal het heel praktisch zijn. Ik kijk naar een paar van die die ik kan begrijpen (bijvoorbeeld https://ceap.phlebology-sro.ru/), en het is echt een eenvoudig hulpmiddel om te gebruiken in een klinische praktijk. Het duurt seconden om een volledige CEAP te genereren en het zal zeer nuttig zijn als het wordt opgenomen in de elektronische medische dossiers.