patiëntgeschiedenis: een 66-jarige man presenteert zich op de eerste hulp met 2 dagen verergering van gegeneraliseerde hoofdpijn geassocieerd met rillingen en een droge hoest, maar geen koorts, braken, oogongemak, nekstijfheid, zwakte of andere klachten.
onderzoek: de vitale functies waren normaal. Lichamelijk onderzoek was normaal, behalve af en toe een droog klinkende hoest. In het bijzonder was er geen fotofobie, nekstijfheid, afwijkingen bij longonderzoek of focale bevindingen bij neurologisch onderzoek.
aanvankelijke bezwaren: Meningitis, encefalitis, influenza, URI, pneumonie
testen:
laboratorium: normaal, behalve voor WBC van 17 zonder bands. Griepstaafje negatief
röntgenfoto van de borst: normaal
CT hersenen (uitgevoerd vanwege leeftijd > 65): normaal
CSF:WBC, 350 met 90% lymfen; RBC, 1; glucose, 80 mg/dL; eiwit, 200 mg/dL
ED kuur: de patiënt kreeg een dosis dexamethason en ceftriaxon voorafgaand aan CT & LP. Nadat de LP-resultaten terugkwamen, werd een dosis I. V. acyclovir besteld en werd de patiënt opgenomen. Op de vloer werd acyclovir gestopt door het toelatingsteam omdat er slechts 1 RBC in het CSF zat.
vragen:
1. Was het een goed idee om HSV of VZV meningitis uit te sluiten op basis van lage RBC telling in CSF?
2. Waar Kan ik een snelle opfriscursus over dit onderwerp krijgen?
klik hieronder voor antwoorden en discussie.
antwoorden
1. Was het een goed idee om HSV of VZV meningitis uit te sluiten gebaseerd op la ow RBC telling in CSF? Nr.
2. Waar Kan ik een snelle opfriscursus over dit onderwerp krijgen? Zie het gemarkeerde gebied op de voorbeeldpagina hieronder discussie
er is enige controverse in de literatuur over de vraag of voor schijnbare virale of aseptische meningitis (lymfocytaire of monocytaire overheersende pleiocytose in CSF) altijd ziekenhuisopname nodig is.
mijn mening is “ja”, omdat er veel niet-virale aandoeningen zijn die aseptische meningitis kunnen nabootsen (zie de rubriek” viraal ” op de voorbeeldpagina hieronder) en ook omdat bijna 10% van de gevallen van virale meningitis wordt veroorzaakt door HSV of VZV, die geen van beide goedaardig zijn en voor beide behandelingen worden toegepast.
in deze gevallen is het mijn praktijk om acyclovir IV te behandelen en toe te laten. Ik besteed geen aandacht aan de RBC-telling in de CSF omdat slechts ~50% van de gevallen van HSV of VZV meningitis verhoogde CSF-RBC ‘ s zal hebben. Als ik verdacht ben voor een van de nabootsingen zal ik ook behandelen voor dat, vooral als de patiënt onlangs antibiotica heeft gebruikt en gedeeltelijk meningitis kan hebben behandeld.
als de hoofdpijn al meer dan 4 dagen aan de gang is en de lumbaalpunctie positief is, zal ik gewoonlijk ook een CT-scan van het hoofd overwegen om te controleren op een hersenabces als ik dit niet eerder gedaan heb.; hersenabces kunnen virale meningitis nabootsen op LP, maar vertonen meestal meer indolent (zie “CT b4 LP” sectie op de voorbeeldpagina hieronder).
VZV-meningitis wordt niet vaak getest, hoewel het bijna net zo vaak voorkomt als HSV. Het komt vaker voor bij oudere patiënten en bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn, dus als u zich zorgen maakt over mogelijke HSV-meningitis bij een patiënt als deze, test dan ook op VZV. Als er een zoster-achtige uitslag is dit duidelijk, maar de helft van de gevallen hebben geen uitslag. Bij het testen, ook ad een VZV IgM serologie, die gevoeliger is dan CSF testen.
behandeling vindt plaats met I. V. acyclovir en als de hoofdpijn niet verbetert zoals verwacht, overweeg dan een MR-venogram, aangezien er niet zelden een veneuze vasculitis van VZV optreedt die DVT in de hersenen kan veroorzaken.
Casusconclusie
CB was positief voor VZV. Acyclovir IV werd opnieuw gestart en antibiotica werden gestopt. De patiënt bleef hoofdpijn hebben en werd uiteindelijk gediagnosticeerd met een cerebrale veneuze trombose
lessen
- Meningitis die viraal lijkt te zijn, is niet altijd goedaardig.
- bijna 10% van de virale meningitis wordt veroorzaakt door HSV of VZV (elk~5%).
- bij slechts ~50% van de HSV-of VZV-meningitis wordt een verhoogd aantal RBC-cerebrospinalis waargenomen.
- cerebrale veneuze trombose is niet zeldzaam bij VZV-meningitis.
- andere behandelbare vormen van meningitis die een virale oorzaak kunnen nabootsen omvatten hersenabces plus anderen.