Carcinoïd heart disease (CaHD) is een gevolg van de effecten van overmatige hormoonproductie (meestal door levermetastasen van het dunne DARMNET). Serotonine in hoge concentraties die het hart binnenkomen vanuit de lever veroorzaakt fibrose, met name in de tricuspidale en pulmonische kleppen, wat resulteert in rechtszijdig hartfalen. Vijftig tot zeventig procent van de patiënten met carcinoïde syndroom (CS) zal ontwikkelen CaHD in de tijd. Daarom moet elke patiënt met CS een echocardiogram laten uitvoeren door een ervaren echocardiograaf. Progressieve CaHD heeft een hoge morbiditeit en dient als levensbedreigend te worden beschouwd, waarbij chirurgische klepvervanging noodzakelijk is. De meest geschikte volgorde van chirurgische ingrepen moet zorgvuldig worden overwogen binnen een multidisciplinair team.
carcinoïde hartziekte DETAIL
definitie
carcinoïde hartziekte (Cahd), een gevolg van de effecten van serotonine die overmatig wordt uitgescheiden door een neuro-endocriene tumor, wordt gekarakteriseerd door de littekenvorming die wordt veroorzaakt door de stimulatie van fibroblastproliferatie wanneer serotonine de serotonine-oppervlaktereceptoren op het cardiale endocardium stimuleert. De resulterende plaqueformatie beïnvloedt meestal de binnenbekleding van de inferieure vena cava, het rechter atrium, rechterventrikel, de twee rechter hartkleppen (tricuspidaal en pulmonisch), en de longslagaders. CaHD is typisch het resultaat van een functionele midgut neuroendocriene tumor in het terminale darmbeen hebben uitgezaaid naar de lever waar de tumor releases serotonine in hoge concentratie in de inferieure vena cava. Serotonine wordt voornamelijk in bloedplaatjes vervoerd en beïnvloedt de receptoren totdat het de long bereikt, waar het door onduidelijke mechanismen wordt gedeactiveerd voordat het naar het linkerhart gaat. Als er bewijs is van fibrose van linker hartkleppen, moet men zoeken naar een of meer van de 3 belangrijkste oorzaken: een patent foramen ovale, bronchiale carcinoïde tumor, of een extreem hoog serotonine niveau.
diagnose / wie moet worden getest
50-70% van de patiënten met het carcinoïdsyndroom (CS) zal CaHD ontwikkelen tijdens het verloop van hun ziekte. Daarom verdient elke CS-patiënt een screeningsonderzoek met het doel om een geruis en/of tekenen en symptomen van rechterhartverlamming te detecteren: oedeem, ascites, een verstopte lever, pleurale effusie en halsaderveneuze zwelling. Bovendien moeten alle CS-patiënten een echocardiogram laten uitvoeren door een echocardiograaf die ervaring heeft met de beoordeling van de rechterhartkleppen en de karakteristieke veranderingen van de carcinoïde valvulopathie.: klepbijsluiter verdikking, intrekking en onbeweeglijkheid, en klepstenose en insufficiëntie. Een patent foramen ovale moet worden uitgesloten, en de druk in de inferieure vena cava geschat, op dat moment.
behandeling
de behandeling van CaHD omvat in eerste instantie geneesmiddelen om de effecten van rechts hartfalen onder controle te houden met als doel de patiënt te diuresen naar het droge gewicht. Dit gebeurt ter voorbereiding op hartklepchirurgie (vervanging van de vervormde kleppen). Vaak moet chirurgische reparatie van het hart elke tumor-reductieve procedure in de buik voorafgaan, omdat, als de druk in de inferieure vena cava verhoogd is, het risico op bloedingen tijdens abdominale chirurgie verhoogd is. Als wordt vastgesteld dat de ernst van klepschade groot genoeg is om rechts hartfalen te hebben veroorzaakt, klepchirurgie moet worden uitgevoerd; meestal zal dit leiden tot vervanging van de tricuspidalis en pulmonische kleppen, een patch vergroting van de rechter ventriculaire uitstroomkanaal (om een grotere pulmonische klep tegemoet te komen) en sluiting van een patent foramen ovale als er een bestaat.
in het algemeen komt een team van NETSPECIALISTEN (bestaande uit een net-oncoloog, een chirurgisch oncoloog, een cardioloog en een hartchirurg) bijeen om de pathoanatomie te bespreken, de meest geschikte volgorde van de procedures te bepalen en het meest geschikte type protheseklep(en) voor de patiënt te selecteren. Aangezien er een hoge frequentie is van recidief van de carcinoïde valvulopathie op Pas geïmplanteerde bioprosthetische (Weefsel) kleppen wanneer de serotoninespiegel verhoogd blijft, moet een beslissing worden genomen op basis van de waarschijnlijkheid dat serotonine snel kan worden verminderd na een hartklepoperatie. Helaas, twee retrospectieve studies van de kwestie van terugkomende valvulopathie op Pas geïmplanteerde bioprosthetische kleppen toonden aan dat, vóór 2017, de incidentie van terugkomende fibrose van deze weefselkleppen bijna 50% binnen de eerste 2 jaar wegens het falen van bijna alle patiënten om een normaal serotonineniveau te bereiken.
de enige sprankeltje hoop kwam begin 2017 met de goedkeuring door de FDA van telotristat ethyl (Xermelo), het eerste veilige orale medicijn dat de productie van serotonine in neuro-endocriene tumorcellen voorspelbaar vermindert door tryptofaanhydroxylase te blokkeren, het enzym in de eerste stap in de omzetting van tryptofaan in serotonine. Telotristat ethyl verlaagt serotonine snel, vaak tot normale niveaus, en bij de meerderheid van de patiënten zijn de effecten ervan snel duidelijk en houden ze aan gedurende de duur van de therapie. Telotristat ethyl is FDA goedgekeurd voor de behandeling van diarree in patiënten suboptimally behandeld met somatostatin analogon alleen. Het is nog niet goedgekeurd met als enig doel het verminderen van serotonine.
On the Horizon
een 10-jarige retrospectieve literatuurstudie van de relatie tussen serotonine en mortaliteit is ingediend voor eposterpresentatie op het 2018 NANETS symposium in oktober 2018 en is ook ingediend voor publicatie. Het benadrukt de lineaire correlatie van de serotonine surrogaat, urine 5hiaa, en mortaliteit. En studies zijn voorgesteld om het effect van telotristat ethyl op mortaliteit en verwante gebeurtenissen te documenteren. Vanaf dit schrijven, terwijl het redelijk lijkt om telotristat ethyl met het oog op het voorkomen van fibrose in het hart en door het hele lichaam, gegevens bewijzen werkzaamheid in het bereiken van deze doelen is nog steeds ontbreekt. Daarom is het meest dat op dit moment kan worden gezegd dat, in de meerderheid van CS-patiënten, de serotonine reductie bereikt met de toevoeging van telotristat ethyl groter in omvang is dan de gecombineerde effecten van alle andere momenteel beschikbare therapeutische modaliteiten.
door Jerome S. Zacks, cardioloog op Mount Sinai