boekenplank

klinische significantie

diagnose van acuut myocardinfarct

volgens de Universele consensusverklaring van het American College of Cardiology en de European Society of Cardiology wordt acuut MI gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste één van de onderstaande criteria.

(1) typische stijging en langzame daling van troponine T of snelle stijging en daling (CK-MB) van biochemische markers van myocardiale necrose met ten minste één van de volgende kenmerken ::

• Ischemische symptomen
• Ontwikkeling van pathologische Q-golven op het ECG
• ECG veranderingen een indicatie van ischemie (ST-segment elevatie of depressie)

(2) Pathologische bevindingen van een acute MI

CK-MB concentratie geleidelijk stijgt in het bloed in 4 tot 6 uur na het ontstaan van pijn op de borst, pieken ‘ n 24 uur en geeft snel naar de uitgangssituatie in 48 uur.

bij de gezamenlijke verklaring van ACC en ESC in 2000 bleek echter dat troponine-T-testen specifieker waren voor het myocardium, en het zal later in het artikel kort worden besproken.

niet-acute MI oorzaken van CK-MB-verhoging

zoals hierboven besproken, zal de dood van skeletspieren en myocardiale cellen van elke etiologie een verhoging van CK-MB veroorzaken. Hieronder staan meerdere andere oorzaken van CK-MB-verhoging in plasma.

valse verhogingen in CK-MB komen voor in aanwezigheid van atypische CK-isovormen, macrokinasen en adenylaatkinase; deze valse verhogingen kunnen echter worden geëlimineerd door reagentia toe te voegen aan testkits.

cardiale etiologie-myocarditis, hartchirurgie kan de hartspier beschadigen, resulterend in verhoging van CK-MB.

perifere bronnen – rabdomyolyse, myositis, inflammatoire myopathieën, trauma, geneesmiddelen (daptomycine, statines, antiretrovirale middelen)

om de verhoging van CK-MB voor cardiale etiologie te differentiëren ten opzichte van skeletspierbronnen, kunnen we de relatieve CK-MB index (CK-MB RI) berekenen met behulp van de onderstaande formule.

• CK-MB RI = CK-MB (ng/mL) /CK (ng/mL) X 100

een CK-MB relatieve index < 3% is consistent met de skeletspierbron, terwijl de relatieve index > 5% consistent is met de cardiale bron van CK-MB. Eerdere studies bij patiënten met trauma en patiënten met chronische skeletspierafwijkingen hebben echter het falen van CK-MB relatieve index aangetoond in het differentiëren van skeletspierbronnen van CK-MB van myocardiale celdood.

daarom kan het gebruik van CK-MB RI bij patiënten met duidelijk bewijs van gebrek aan trauma, chronische skeletspierafwijkingen en met een hoge index van verdenking op AMI de specificiteit van CK-MB-testen verhogen

diverse oorzaken zijn hypothyreoïdie, nierfalen, alcoholintoxicatie, zwangerschap en bepaalde soorten maligniteiten.

Huidige Biomarker Gebruik

Zoals eerder uitgelegd volgende de WHO-Criteria voor de diagnose AMI meerdere cardiale biomarkers werden gebruikt om de diagnose acuut myocardinfarct, onder hen, CK-MB wordt gebruikt als de meest sensitieve en specifieke marker voor de diagnose AMI, detectie van reperfusie en de inschatting van de grootte van het myocardinfarct in de jaren 1990. Gedurende deze tijd, troponin werd beoordeeld als potentieel een meer specifieke biomarker voor myocardinfarct vergeleken met CK-MB.

troponine is een eiwitcomplex van 3 eenheden, troponine T, troponine I en troponine C, aanwezig in de actine filament van de skeletspier en myocardiale spiercellen. Er zijn meerdere isovormen van troponine T en troponine I, waarvan er één specifiek is voor de hartspier, en het wordt niet uitgedrukt in volwassen skeletspieren waardoor we tests kunnen ontwikkelen om het niveau in plasma te meten.

troponine is aanwezig in het myocardium als een complex van 3 eenheden in het contractiele apparaat dat is bevestigd aan de actine filament van het tropomyosine complex, hoewel vergelijkbaar met CK-MB, is er ongebonden/vrij troponine in het cytosol van myocardiale cellen, dat bekend staat als de cytosolische pool. In het geval van myocardiale schade, wordt het ongebonden troponine eerst vrijgegeven. Deze ongebonden troponine is ongeveer 6% van de totale troponine in het myocardium. De rest van het troponine, dat gebonden is aan het actine, komt langzaam vrij met structurele schade en resulteert in de verlengde duur van verhoogde troponinen in het plasma. Troponine elevatie > 99e percentiel wordt gebruikt als de cut-off waarde voor de diagnose van AMI. De troponineconcentratie begint 4 tot 6 uur na het begin van de symptomen te stijgen met een piek van ongeveer 18 tot 24 uur en blijft gedurende 72 tot 96 uur in de detecteerbare waarden.

troponine is specifieker voor de hartspier in vergelijking met CKMB, en de huidige tests voor troponine zijn gevoeliger en specifieker dan de tests voor CK-MB meting. Gegeven de uitdrukking van CK-MB in skeletachtige spier samen met de aanwezigheid van bewijsmateriaal die het falen van CK-MB relatieve index samen met verscheidene andere niet-AMI oorzaak van CK-MB hoogte bewijzen troponine is bewezen als biomarker van keus voor de opsporing van myocardiale schade van om het even welke etiologie.

gebruik van CK-MB ondanks dat troponine de Voorkeursbiomarker is

blijft troponine langer in circulatie in vergelijking met CK-MB. In omstandigheden waarbij herverkleining wordt vermoed, kan CK-MB nuttig zijn om een nieuw voorval te classificeren vanwege de kortere duur van de verhoging bij detecteerbare plasmaspiegels. Echter, na de komst van troponine en de huidige agressieve interventionele benadering van AMI, en door gebrek aan literatuur die CK-MB vergelijkt met troponine in de diagnose van reinfarctie, is het gebruik van CK-MB afgenomen.