Besnijdenis

wat de anesthesist moet weten vóór de operatieve Procedure

de meest voorkomende indicaties voor besnijdenis zijn phimosis, balanitis en de voorkeur van de ouders. Deze procedure kan worden uitgevoerd onder lokale, regionale of algemene anesthesie. Bij pasgeborenen en volwassenen kan de besnijdenis onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. Bij zuigelingen en kinderen, wordt de besnijdenis het meest meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie. Postoperatieve bloeding is de meest waarschijnlijke complicatie van Besnijdenis chirurgie.

Wat is het risico van vertraging om aanvullende preoperatieve informatie te verkrijgen?Besnijdenis is doorgaans een keuzeprocedure; daarom moet de toestand van de patiënt vóór de operatie worden geoptimaliseerd. Als een baby een voormalige premature baby is die minder dan 50 tot 60 weken post-conceptuele leeftijd (PCA) is, zal hij postoperatieve apneu monitoring vereisen. Daarom moet de operatie worden uitgesteld tot dit risico is geminimaliseerd en het kan veilig worden uitgevoerd op een poliklinische basis.

Dringend / Dringend: Besnijdenis is zelden, of ooit, een dringende of dringende procedure. Echter, in het zeldzame geval dat het dringend moet worden uitgevoerd, zodat een geschikte pre-operatieve vasten niet mogelijk is, dient een snelle sequentie-inductie te worden uitgevoerd.

electief: routinematige preoperatieve evaluatie en standaard anesthesietechnieken dienen te worden uitgevoerd.Preoperatieve evaluatie

preoperatieve evaluatie

een grondige, routinematige preoperatieve evaluatie dient te worden uitgevoerd met inbegrip van geboortegeschiedenis, chirurgische en anesthetische geschiedenis, medische aandoeningen, geneesmiddelen, allergieën en familiegeschiedenis van anesthetische problemen. De patiënt of zijn familie moet worden ondervraagd over een voorgeschiedenis van bloedingen of stollingsafwijkingen ondervonden in het verleden procedures. De familiegeschiedenis van de patiënt moet ook worden beoordeeld om onderliggende familiale bloedingsstoornissen te evalueren die de besnijdenis en postoperatieve behandeling kunnen compliceren. De aanwezigheid van een niet-gediagnosticeerde bloedingsstoornis kan mogelijk leiden tot significant bloedverlies tijdens de operatie, waardoor reanimatie of transfusie nodig is.

Medisch onstabiele aandoeningen die verdere evaluatie rechtvaardigen, zijn onder meer: een voorgeschiedenis van abnormale bloedingen/stollingen bij de patiënt of zijn familie.

het uitstellen van een operatie kan geïndiceerd zijn als onderzoek naar een bloedingsstoornis nodig is (of relevante informatie of aanbevelingen niet beschikbaar zijn) of als de patiënt niet medisch geoptimaliseerd is (bijv. piepende ademhaling moet worden behandeld voorafgaand aan algemene anesthesie voor besnijdenis), of de patiënt is een voormalige premature baby die nog niet 50-60 weken’ PCA.

wat zijn de implicaties van co-existing disease op perioperatieve zorg?Besnijdenis is een relatief kleine procedure die bij de meeste patiënten geen hemodynamisch compromis oplevert. Daarom kunnen patiënten met een stabiele coëxisterende ziekte deze procedure veilig ondergaan. Niettemin, moeten de patiënten die voor om het even welke operatieve procedure voorstellen een gedetailleerde preoperatieve geschiedenis en lichamelijk onderzoek ondergaan om voorwaarden te identificeren die hen in gevaar van anesthesie of chirurgie kunnen plaatsen. In het geval van Besnijdenis zouden dergelijke voorwaarden een bloedende diathesen, een voorgeschiedenis van prematuriteit, onderliggende ongecorrigeerde of onstabiele aangeboren hartziekte en een evoluerende respiratoire ziekte omvatten.

B. cardiovasculair systeem:

Acute / instabiele aandoeningen

kinderen met congenitale hartziekte vereisen een zorgvuldige evaluatie. De anesthesist moet inzicht krijgen in de specifieke hartafwijking, de aanwezigheid van rechts naar links of Van links naar rechts shunts, de aanwezigheid van cyanose, een geschiedenis die wijst op hartfalen en inspanningsintolerantie. Inspanningsintolerantie bij jonge zuigelingen kan zich manifesteren als kortademigheid of diaforese tijdens voeding of slechte voeding. Patiënten dienen cardiovasculair te worden geoptimaliseerd vóór de besnijdenis. Antibiotische profylaxe voor subacute bacteriële endocarditis wordt niet langer aanbevolen door de American Heart Association bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen die besnijdenis ondergaan.

C. pulmonaal:

reactieve luchtwegziekte (astma)

een uitgebreide voorgeschiedenis van reactieve luchtwegziekte, waaronder recente exacerbaties, het gebruik van preventieve en/of noodmedicatie, en recente ziekteactiviteit dient te worden ondernomen. Bovendien zal een geschiedenis van voorafgaande bezoeken aan de spoedeisende hulpafdeling, toelating aan het ziekenhuis en/of aan de intensive care-eenheid, en de behoefte aan steroid uitbarstingen waardevolle informatie betreffende de strengheid van astma verstrekken. Patiënten moeten worden geoptimaliseerd vanuit dit standpunt voorafgaand aan de besnijdenis chirurgie en moeten worden geïnstrueerd om hun medicijnen voort te zetten tot het moment van de operatie. Patiënten die actief piepende ademhaling op de dag van de operatie moeten operatie uitgesteld totdat ze zijn geoptimaliseerd.

voorgeschiedenis van prematuriteit

patiënten geboren vóór de zwangerschapsduur van 37 weken zijn gevoelig voor apneus na verdoving. Patiënten die niet 50-60 weken post-conceptuele leeftijd vereisen nauwkeurige controle op apneu na de operatie. Daarom moet besnijdenis worden uitgesteld tot het kind ouder is en het risico van postoperatieve apneu wordt verminderd, waardoor poliklinische chirurgie een veilige optie.

d. Nier-GI:

N/A

e. Neurologische:

N/A

f. Endocriene:

N/A

g. Extra systemen/omstandigheden die mogelijk van belang bij een patiënt ondergaat deze procedure en relevant zijn voor de verdoving plan (bijv.

zoals hierboven beschreven, kunnen onderliggende stollingsstoornissen patiënten die een besnijdenis ondergaan, tijdens of na de procedure een risico op bloedingen geven. Bovendien zou de aanwezigheid van een coagulopathie een absolute contra-indicatie zijn voor het gebruik van regionale anesthesie, in het bijzonder neuraxiale blokkade.

h. zijn er geneesmiddelen die vaak worden gezien bij patiënten die deze procedure ondergaan en waarvoor moet er meer bezorgdheid zijn?

No.

i. Wat moet worden aanbevolen met betrekking tot de voortzetting van medicijnen die chronisch worden ingenomen?

alle chronische geneesmiddelen moeten vóór de besnijdenis worden voortgezet, behalve bloedplaatjesaggregatieremmers. Bloedplaatjesaggregatieremmers moeten vóór de operatie worden gestopt, in het bijzonder als een regionaal blok is gepland voor postoperatieve pijnbestrijding.

j. hoe de zorg voor patiënten met bekende allergieën te wijzigen

N. v. t.

k. latexallergie – als de patiënt gevoelig is voor latex (bijv. uitslag van Handschoenen, Ondergoed, enz.) versus anafylactische reactie, bereid de operatiekamer voor met latexvrije producten.

N. v. t.

l. heeft de patiënt antibioticaallergieën-veel voorkomende antibioticaallergieën en alternatieve antibiotica

N. v. t.

m. heeft de patiënt een voorgeschiedenis van allergie voor anesthesie?

maligne hyperthermie (MH)

gedocumenteerd: Vermijd alle triggers zoals succinylcholine en inhalatiemiddelen. Volg een voorgesteld algemeen verdovingsplan: totale intraveneuze anesthesie met propofol ± opioïde infusie ± lachgas. Zorg ervoor dat een MH cart beschikbaar is .

lokale anesthetica / spierrelaxantia

bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor lokale anesthetica moet regionale anesthesie worden vermeden en moet analgesie worden voorzien van orale of I.V. opioïden. Orale of IV paracetamol kan worden gebruikt als adjuvante analgetica. Spierverslappers moeten worden vermeden bij kinderen met onbekende neuromusculaire aandoeningen zoals myopathieën of als er een gedocumenteerde allergie is. Bovendien mag succinylcholine niet worden gebruikt bij patiënten die gevoelig zijn voor MH.

welke laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd en is alles onderzocht?

routinematige laboratoriumtests zijn niet geïndiceerd vóór de besnijdenis.

intraoperatieve behandeling: wat zijn de opties voor anesthetische behandeling en hoe kan de beste techniek worden bepaald?

besnijdenis kan met succes worden uitgevoerd onder plaatselijke, regionale of algemene anesthesie. Terwijl het algemeen onder lokale anesthesie in pasgeborenen wordt uitgevoerd, wordt de besnijdenis in zuigelingen en kinderen typisch uitgevoerd onder algemene anesthesie. De regionale anesthesie kan ook voor oudere patiënten worden overwogen die voor blokplaatsing kunnen samenwerken, en in patiënten bij wie de algemene anesthesie gecontra-indiceerd is. Bovendien, kunnen de regionale technieken in combinatie met algemene anesthesie worden gebruikt om postoperatieve analgesie te verstrekken.

a. regionale anesthesie –

Neuraxiaal

voordelen: kan de leverancier in staat stellen om luchtweginstrumenten, Inhalatieanesthetica en sedativa te vermijden.

nadelen: Bij kinderen en volwassenen kan dit postoperatief resulteren in een ongewenst motorblok van de onderste ledematen en urineretentie. Bovendien kunnen kinderen niet kunnen samenwerken voor het plaatsen van een blok en kunnen ze moeite hebben om onbeweeglijk te blijven tijdens de procedure, ondanks een voldoende blok.

problemen: patiënten moeten gestopt zijn met plaatjesaggregatieremmers gedurende de juiste tijd voorafgaand aan de neuraxiale techniek, en moeten cognitief geschikt zijn om samen te werken voor block placement (d.w.z. oudere kinderen en volwassenen).

perifeer zenuwblok

voordelen: Kan adequate pijncontrole verstrekken zonder motorische functie in gevaar te brengen of postoperatief urineretentie te veroorzaken, maar kan als enig verdovingsmiddel voor de procedure in kinderen ontoereikend zijn die tijdens de procedure niet kunnen samenwerken.

nadelen: kan niet volledig verdoven gebied van belang, waardoor sedatie of algemene anesthesie.

B. algemene anesthesie

voordelen: Hiermee kan de zorgverlener de patiënt onbeweeglijk maken voor de procedure, wat anders moeilijk kan zijn, vooral bij zuigelingen en kinderen.

nadelen: Vereist de toediening van medicijnen en sedativa die de ademhaling kunnen onderdrukken, vooral in premature pasgeborenen en degenen die minder dan 50-60 weken post-conceptuele leeftijd.

C. gecontroleerde Anesthesiezorg

voordelen: kan de totale hoeveelheid gegeven geneesmiddelen verminderen en daarom het herstel bespoedigen. Kan de provider toestaan om luchtweginstrumenten te vermijden.

nadelen: patiënten, vooral kleine kinderen, kunnen niet stil kunnen liggen voor de ingreep, wat de werkomstandigheden voor de chirurg kan bemoeilijken.

Wat is de voorkeur van de auteur methode van anesthesie techniek en waarom?

bij zuigelingen en kleine kinderen wordt de voorkeur gegeven aan maskerinductie met zuurstof/lachgas/sevofluraan. Bij oudere kinderen zijn IV-inducties mogelijk. Na inductie kan de luchtweg worden behandeld met een LMA bij patiënten die geen aspiratierisico vertonen, of met een ETT in gevallen waarin een veiligere luchtweg gewenst is. Voor post-operatieve pijn biedt een peniszenuwblok een uitstekende pijncontrole, terwijl post-operatieve misselijkheid en braken en motorblok worden geminimaliseerd. Een caudale zorgt ook voor effectieve post-operatieve analgesie, maar kan een ongewenst motorblok veroorzaken.

welke profylactische antibiotica moeten worden toegediend?

geen huidige aanbeveling over standaard antibioticakeuze / dosering voor besnijdenis, per SCIP.

Wat moet ik weten over de chirurgische techniek om mijn anesthetische zorg te optimaliseren?

patiënten worden in liggende positie op de operatietafel geplaatst; daarom zijn zowel LMA als ETT geschikte luchtwegbeheertechnieken.

wat kan ik intraoperatief doen om de chirurg te helpen en de patiëntenzorg te optimaliseren?

postoperatieve bloedingen kunnen toenemen bij patiënten die pijnlijk of geagiteerd zijn aan het einde van de operatie, daarom is een soepele opkomst en adequate pijncontrole belangrijk.

Wat zijn de meest voorkomende intraoperatieve complicaties en hoe kunnen ze worden vermeden/behandeld?

patiënten met laryngeale maskerluchtwegen kunnen laryngospasme ervaren bij incisie als de verdovingsdiepte niet voldoende is. Om laryngospasme te voorkomen, kunnen patiënten met LMA ‘ s handbeademing nodig hebben voorafgaand aan de incisie om voldoende diepte van de anesthesie te garanderen. Andere mogelijke complicaties zijn onbedoelde intravasculaire injectie van lokale verdovingsmiddelen tijdens block plaatsing en bloeden uit de chirurgische plaats.

a. neurologisch:

N. v. t.

B. zijn er speciale criteria voor extubatie als de patiënt geïntubeerd wordt?

No. Patiënten moeten worden geëxtubeerd nadat zij aan de standaardcriteria voldoen. Bij patiënten met ernstig astma kan diepe extubatie worden overwogen om luchtwegirritatie en bronchospasme te vermijden.

C. postoperatieve behandeling

welke pijnstillende modaliteiten kan ik toepassen?

postoperatieve pijn kan worden behandeld met geneesmiddelen (oraal en intraveneus) en/of regionale anesthesietechnieken (zenuwblok van de dorsale penis, ringblok van de penis of caudaal blok). Een recent overzicht vond geen verschil tussen de IV medicatietechniek, de dorsale peniszenuwbloktechniek en de caudale bloktechniek met betrekking tot de tijd om analgesie te redden. Ook werd tussen deze groepen geen verschil gevonden met betrekking tot postoperatieve misselijkheid en braken. Er zijn verscheidene farmacologische opties, met inbegrip van niet-steroidal anti-inflammatory medicijnen zoals ketorolac 0.5 mg/kg I.V. (overleg met de chirurg voorafgaand aan toediening), paracetamol (10-15 mg/kg oraal preoperatief) en opioïden (morfine 0,05-0,1 mg / kg i. v.) die in combinatie kunnen worden gebruikt om een effectieve pijnbestrijding te bieden.

daarnaast is aangetoond dat de regionale verdovingstechnieken postoperatief een uitstekende pijncontrole bieden, terwijl het gebruik van opioïdenmedicijnen geminimaliseerd wordt. Aangezien het subcutane ringblok en het dorsale penisblok beide anesthesie aan de distale twee derde van de penis verstrekken, worden deze blokken als toereikend beschouwd voor postoperatieve pijn na besnijdenisoperatie. Echter, studies hebben aangetoond dat het dorsale peniszenuwblok superieur is aan het ringblok met betrekking tot analgesie. Verder hebben het caudale blok en het dorsale peniszenuwblok vergelijkbare pijnstillende resultaten, maar het caudale blok kan postoperatief resulteren in een ongewenst motorblok. Er is ook bewijs dat het gebruik van echografie om het dorsale peniszenuwblok te plaatsen resulteert in een effectiever blok dan een landmark-gebaseerde benadering. Bovendien, zou het moeten worden benadrukt dat adrenaline niet in perifere zenuwblokken van de penis zou moeten worden gebruikt, aangezien vasospasme kan voorkomen leidend tot necrose.

welke vlakke bedscherpte is geschikt?

besnijdenis is typisch een poliklinische procedure. Als een verdovingsmiddel wordt uitgevoerd op een voormalige premature zuigeling die minder dan 50-60 weken post-conceptuele leeftijd (afhankelijk van de instelling), moet de patiënt post-operatief worden opgenomen voor apneu-monitoring gedurende 24 uur.

wat zijn veel voorkomende postoperatieve complicaties en manieren om deze te voorkomen en te behandelen?

postoperatieve bloedingen kunnen toenemen bij patiënten die huilen, geagiteerd of rusteloos zijn tijdens de herstelperiode. Het bieden van effectieve postoperatieve pijncontrole kan de incidentie van deze complicatie verminderen.

Wat is het bewijs?

Beyaz, SG. “Vergelijking van postoperatieve pijnstillende werkzaamheid van caudale blok versus dorsale penile zenuwblok met levobupivacaine voor besnijdenis bij kinderen.”. Koreaanse Pijn . vol. 24. 2011. blz. 31-5. Cyna, a, Middleton, P. “Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for besnijdenis in boys”. Cochrane Database Syst Rev.2008.

Holder, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. “Regionale anesthesie voor besnijdenis: subcutaan ringblok van de penis en subpubisch penisblok vergeleken.”. Eur J Anesthesiol . vol. 14. 1997. blz. 495-8. Sandeman, DJ, Reiner, d, Dilley, Av, Bennett, MH, Kelly, KJ. “A retrospective audit of three different regional anesthetic techniques for besnijdenis in children”. Anaesth Intensive Care . vol. 38. 2010. PP. 519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. “Is penisblok beter dan caudale epidurale blok voor postcircumcisie analgesie?”. J Anesth . vol. 19. 2005. PP. 36-9. (Deze artikelen bieden allemaal specifieke regionale technieken voor post-besnijdenis analgesie.)

Blaise, g, Roy, WL. “Postoperatieve pijnverlichting na hypospadie herstel bij pediatrische patiënten: regionale analgesie versus systemische analgetica.”. Anesthesiologie . vol. 65. 1986. PP. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. “A practice Of anesthesia for infants and children”. 2008.

Hammer, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. “Anesthesie voor algemene abdominale, thoracale, urologische en bariatrische chirurgie”. 2011. pp. 745-85. (Dit artikel biedt algemene verdoving overwegingen voor besnijdenis.)