we ontdekten dat Chinese vrouwen met borstkanker in de Verenigde Staten tussen 2004 en 2015 significant betere overlevingskansen hadden dan blanke vrouwen met borstkanker. Gedurende een 10-jarige follow-up, Chinese vrouwen met borstkanker ervaren een 30% lager jaarlijks sterftecijfer dan een vergelijkbare groep van blanke vrouwen met borstkanker. Na aanpassing voor grootte, knooppuntstatus, tumorrang, en ER-status, waren de ruwe en aangepaste HRs bijna identiek.
er waren demografische en klinische verschillen tussen Chinese en blanke vrouwen met borstkanker in de Seer-database die het overlevingsverschil konden verklaren, maar de verschillen waren klein. Van 2004 tot 2015 had een groter deel van de blanke vrouwen een meer gevorderde nodale (N2 of N3) en klinische stadium (III en IV) ziekte dan Chinese vrouwen. Een groter deel van de Chinese vrouwen dan blanke vrouwen kregen chemotherapie. Chinese vrouwen hadden ook een hoger huishoudelijk inkomen, wat wijst op een grotere sociaaleconomische status en toegang tot zorg. Hoewel deze verschillen niet kwantitatief groot zijn, kunnen deze verschillende kleine verschillen in standaard oncologische-outcome determinanten bijdragen aan het kleine sterfteverschil waargenomen na 10 jaar in onze studie.
we hebben ook het begin van de systemische therapie gemeten en niet de voltooiing. Het is mogelijk dat Chinese vrouwen in de Seer database waren meer kans dan blanke vrouwen om voorgeschreven therapie te voltooien. Hoewel we geen informatie hadden over endocriene therapie die misschien aan de vrouwen was voorgeschreven, gebruikten we ER-en PR-status als surrogaat voor het ontvangen van endocriene therapie. Chinese vrouwen in de ER-positieve en Fase I tumorsubgroepen hadden een betere overleving dan blanke vrouwen; dit kan deels te wijten zijn aan verschillen in therapietrouw en voltooiing.Onze gegevens wijzen niet op frequentere screening bij Chinezen in vergelijking met blanke vrouwen in de Verenigde Staten: de gemiddelde grootte van kanker bij de diagnose in beide groepen was gelijk. Als borstkankeronderzoek vaker voorkwam bij Chinese vrouwen, zouden we een kleinere tumorgrootte verwachten bij de diagnose en een hoger percentage van Fase I-kanker.9
het is ook mogelijk dat de waargenomen overlevingsverschillen verschillen weerspiegelen in onderliggende comorbide ziekten (bijv. obesitas, diabetes, hart-en vaatziekten). Verschillende meldingen in verschillende populaties hebben slechtere oncologische resultaten aangetoond bij vrouwen met een significante comorbide ziekte.10-12 in onze studie, 3,2% van de blanke vrouwen stierf aan hartziekte in vergelijking met 1.4% van de Chinese vrouwen, wat wijst op een hogere prevalentie van hart-en vaatziekten bij blanke vrouwen. Bovendien stierf 2,7% van de blanke vrouwen aan andere (noncardiac) ziekten, vergeleken met 1,0% van de Chinese vrouwen.
een andere overweging is dat inherente genetische predispositie de overleving van Chinese vrouwen met borstkanker kan verbeteren. Hoewel verscheidene consortia over genetische variatie hebben gepubliceerd die overleving in patiënten met borstkanker voorspelt, zijn geen specifieke genetische markers geà dentificeerd die verschillen in overlevingsstatistieken volgens ras voorspellen.13-16 er is beperkt bewijs dat genomische mutaties bij Chinese vrouwen met borstkanker significant verschillen van die bij blanke vrouwen, zoals een verhoogde prevalentie van TP53-en AKT1-mutaties,4 die zich kunnen vertalen in verschillen in oncologische uitkomsten.
om de verschillen in mortaliteit beter te begrijpen, hebben we zowel de incidentie als het aantal gevallen van overlijden onderzocht. Tussen 2003 en 2011 werd de sterfte aan borstkanker in de Verenigde Staten gemeld op 9,9 per 100.000 voor Chinese vrouwen en 23,3 per 100.000 voor blanke vrouwen.17 de leeftijd-aangepaste borstkanker incidentie van Chinese en blanke vrouwen in de Verenigde Staten tussen 2009 en 2011 was 82,8 en 134,4 per 100.000, respectievelijk.18 who GLOBOCAN 2018 rapporteert voor China en de Verenigde Staten de incidentie en sterftecijfers van borstkanker aangepast aan de leeftijd. In 2018 was de incidentie van borstkanker 36,1 en 84,9 per 100.000 voor China en de Verenigde Staten, respectievelijk.19 borstkanker sterfte in 2018 was 8,8 en 12,7 per 100.000 voor China en de Verenigde Staten, respectievelijk.Uit de verschillende databases kunnen we begrijpen dat de lagere sterfte die in de Verenigde Staten bij Chinese vrouwen werd waargenomen in vergelijking met blanke vrouwen kan worden verklaard door een combinatie van zowel lagere incidentie van borstkanker als betere overlevingskansen (Tabel 4). Het is opmerkelijk dat de vrouwen in China ervaren een vergelijkbaar sterftecijfer als Chinese vrouwen in de Verenigde Staten, ondanks het hebben van een veel hoger geval-sterftecijfer. Er zijn twee mogelijke verklaringen. De conventionele interpretatie is dat als vrouwen uit China naar de Verenigde Staten emigreren, de incidentie van kanker toeneemt als gevolg van het aannemen van een westerse levensstijl, met inbegrip van een verandering in dieet, lichaamsbeweging en reproductieve patronen. Deze verhoogde incidentie wordt echter gecompenseerd door een betere overleving, vermoedelijk als gevolg van een betere toegang tot zorg, met inbegrip van eerdere detectie en tijdige en geschikte therapie. Een alternatieve interpretatie is dat de overmaat aan kanker gediagnosticeerd per 100.000 vrouwen is het gevolg van verhoogde screening en andere methoden van vroege detectie in de Verenigde Staten, en screening identificeert grotendeels indolente kanker die weinig bijdragen aan het totale aantal sterfgevallen (dat wil zeggen, overdiagnose). Het is ook een mogelijkheid dat in China, de incidentie is onder-gemeld, maar alle sterfgevallen als gevolg van borstkanker worden gevangen.
|
Vorige rapporten van het overleven in de Chinese vrouwen en (niet-Hispanic) Witte vrouwen met borstkanker in de ZIENER register niet aantonen dat er een verschil, met inbegrip van een 1988-2008 rapport (HR, 0.98; 95% CI 0.91 1,05),20 een 1991-2007 rapport (HR, 0.96; 95% CI 0.87 1,05),21 en een 1991-2011 rapport (HR, 0.90; 95% CI 0.83 te 0.99).Een SEER-analyse van 1990 tot 2009 meldde dat Chinese vrouwen met borstkanker een significant betere algehele overleving hadden (HR, 0,68; 95% BI, 0,63 tot 0,74) maar een vergelijkbare borstkanker-specifieke overleving (HR, 0,90; 95% BI, 0,81 tot 1,0) dan blanke vrouwen.23 onze onderzoeksresultaten verschillen in verschillende opzichten van die van deze eerdere rapporten, waaronder een grotere en recentere cohort en een langere follow-up periode. We richtten ons op één kankerplaats (borstkanker) en één etnische groep (Chinese vrouwen); eerdere studies waren veel breder. We hebben een gedetailleerde analyse uitgevoerd van één enkel eindpunt (borstkanker–specifieke overleving). Onze studie is een directe vergelijking van Chinese en blanke vrouwen met borstkanker behandeld in dezelfde gezondheidszorg. We hebben ons aangepast voor prognostische factoren, demografische factoren en klinische factoren. Deze matched approach is een hedendaagse statistische benadering van het analyseren van observationele gegevens. Onze studie vermijdt de beperkingen van het vergelijken van Chinese vrouwen in China met westerse vrouwen, waar studieverschillen kunnen worden verklaard door verschillende gezondheidszorgstelsels en culturele barrières waarmee vrouwen in China worden geconfronteerd, zoals toegang tot zorg, fatalisme van kanker en afhankelijkheid van traditionele geneeskunde.4
er zijn beperkingen aan onze studie.Informatie over endocriene therapie wordt niet verzameld in de SEER-database. De mogelijkheid van differentiële tarieven van endocriene therapie compliance zou onze sterfteanalyse kunnen verwarren, maar dit zou alleen vrouwen met ER-positieve kankers moeten treffen. Het raseffect was aanwezig in zowel ER-positieve als ER-negatieve subgroepen, maar was minder uitgesproken (en niet significant) bij ER-negatieve kankers. We hebben gegevens over het starten van chemotherapie, maar gegevens over het voltooien van de behandeling zijn niet opgenomen. Radiotherapie is onder-gemeld in de SEER database.25 bovendien identificeert een groot deel van de Amerikaanse bevolking zich niet als een enkel ras en kunnen dus niet alle Chinese vrouwen met borstkanker gevangen zijn genomen. We konden ook geen onderscheid maken tussen Chinese vrouwen die in China zijn geboren en vrouwen die in de Verenigde Staten zijn geboren.26,27 de behandeling was niet willekeurig. Aldus, kan er latente verstorende in dat behandelingsbeslissingen werden geassocieerd met andere gunstige prognostische factoren met betrekking tot demografische, klinische, of tumorfactoren die niet in onze gematchte analyse zijn opgenomen.
we merkten op dat na 9 jaar na de diagnose de jaarlijkse sterftecijfers voor Chinese vrouwen hoger beginnen te zijn dan die voor blanke vrouwen met borstkanker. Wij geloven dat dit een uiting kan zijn van onze eerder gemelde algemene relatie tussen het risico op overlijden aan borstkanker en de verdeling van de tijden tot de dood; dat wil zeggen, patiëntengroepen met een inherent laag risico op overlijden hebben een langere tijd tot de dood en veel sterfgevallen worden uitgesteld. Bijvoorbeeld, is het klinische verloop van laag-risico ER-Positieve borstkanker inherent onvoorspelbaar, met dood zoals waarschijnlijk eveneens in jaar 3 en jaar 20.28 de latente periode wanneer de tumor slapend blijft totdat het wordt gereactiveerd kan per etniciteit variëren. In het huidige onderzoek ondervonden Chinese vrouwen een mediane tijd tot overlijden ongeveer 1 jaar later dan blanke vrouwen; 78% van de sterfgevallen kwam voor bij blanke vrouwen, terwijl 74% van de sterfgevallen plaatsvond bij Chinese vrouwen vóór 5 jaar na de diagnose. Daarom stellen we voor dat een langere periode van tumorslaap voor Chinezen dan voor blanke vrouwen kan verklaren voor de observatie dat de jaarlijkse sterftecijfers kruisen na 9 jaar, maar het zal nodig zijn om de cohort langer te volgen om dit te bevestigen.
samengevat hebben we in de Seer-database een 30% lager jaarlijks sterftecijfer waargenomen bij Chinese vrouwen met borstkanker in vergelijking met blanke vrouwen met borstkanker. Dit werd waargenomen in zowel de ruwe gegevens en een neiging-matched analyse. Het lagere sterftecijfer door borstkanker bij Chinese vrouwen in de Verenigde Staten weerspiegelt een combinatie van lagere incidentie en betere overleving. Het verschil in borstkanker–specifieke overleving tussen Chinese en witte vrouwen kan een gevolg zijn van verschillen in biologische agressiviteit, maar we kunnen resterende verschillen in patiëntendemografie, comorbiditeit en tumorkenmerken niet uitsluiten.