aneurysma van de Coeliakieslagader diagnose en herstel in de postpartum vrouwelijke

Abstract

een postpartum vrouwelijke presenteerde pijn in de buik en aanhoudend verhoogde bloeddruk die slecht onder controle was met medicatie. Computertomografie angiografie werd uitgevoerd en identificeerde een aneurym van de coeliakie slagader proximaal aan zijn vertakkingen punten. Als gevolg van symptomatische presentatie van de patiënt en plannen van de toekomstige zwangerschap, chirurgische reparatie van het aneuryma werd gepland en uitgevoerd 2 maanden na de eerste diagnose. Coeliakie-aneurysma ’s zijn zeldzame soorten viscerale arteriële aneurysma’ s (VAAs) en bestaan uit ~4% van alle VAAs.

inleiding

viscerale arteriële aneurysmata (vaas) zijn een zeldzame bevinding die gewoonlijk wordt gediagnosticeerd bij zwangere vrouwen en vrouwen na de bevalling. Wegens hun neiging om asymptomatisch evenals hun potentieel te scheuren en tot significante mortaliteit in deze patiëntengroep leiden, zodra gediagnosticeerd, worden zij typisch onmiddellijk chirurgisch of endovasculair hersteld. Betrokkenheid van de coeliakieslagader is een zeldzame presentatie van VAA en een uitdaging om te herstellen vanwege de locatie en de bijbehorende vertakkende slagaders.

casusrapport

een 34-jarige Liberiaanse vrouw G2P2002 van de Afdeling Verloskunde presenteerde ons 9 dagen na de bevalling met klachten over misselijkheid, braken en epigastrisch ongemak. Haar zwangerschap werd gecompliceerd door oligohydramnios en ernstige pre-eclampsie met gerapporteerde systolische BP in de 200s. de patiënt werd behandeld met magnesiumsulfaat, labetalol, hydralazine, nifedipine en onderging een keizersnede bevalling op 41,2 weken. De prenatale zorg werd verdeeld tussen de VS en Liberia. De patiënt ontkende eerdere complicaties bij de eerste zwangerschap, die vaginaal werd geboren. Lichamelijk onderzoek van de patiënt toonde uterus fundus op het niveau van de navel, maar was verder goedaardig.

de patiënt werd opgeleid op haar verhoogde risico van aneurysma breuk toe te schrijven aan haar vruchtbare leeftijd, en ook geadviseerd op het hoge risico van breuk moet ze opnieuw zwanger worden. De beslissing werd genomen om follow-up met de patiënt in poliklinische vasculaire chirurgie kliniek voor lopende aneurysma surveillance en planning voor chirurgische reparatie.Ongeveer 8 weken later werd chirurgisch herstel uitgevoerd. Een bovenste laparotomie incisie werd uitgevoerd die zich uitstrekt van het xyphoïde proces tot de navel. De aorta en de coeliakie romp werden benaderd en geïdentificeerd na verdeling van de gastro-koliek ligament en terugtrekking van de maag en dunne darm. De coeliakie stam werd geklemd met behulp van vasculaire lussen op zijn bifurcatie van de aorta, en de volgende vier takken werden geklemd met behulp van dezelfde methode op hun tak punten. Vanwege de ventrale locatie en uitbreiding van het aneurysma zak op de coeliakie romp, evenals het gebrek aan betrokkenheid van alle takken, werd de beslissing genomen om de aneurysmale zak in zijn geheel uit te snijden en het resulterende defect te sluiten met behulp van een patch gemaakt van een vasculaire graft (zie Fig. 3). Na ervoor te zorgen dat de coeliakie romp en zijn takken werden patent met behulp van Doppler echografie, de incisie werd gesloten en de patiënt extubated.

de postoperatieve kuur van de patiënt was ongecompliceerd en duurde in totaal 3 dagen. De darmwerking van de patiënt kwam binnen 24 uur na de operatie terug en ze kon PO-inname verdragen op postoperatieve dag # 2. Er werden geen verdere complicaties gemeld door de patiënt en zij moet 3 maanden na de operatie in de kliniek worden opgevolgd.

discussie

VAAs is een soms voorkomend verschijnsel dat gewoonlijk asymptomatisch is en niet gediagnosticeerd wordt bij de meerderheid van de getroffen patiënten. Ze worden vaak toevallig ontdekt op ct buik of CT angiografie. Ze zijn echter van grote zorg als gevolg van hun potentieel voor mogelijke breuk resulterend in levensbedreigende bloeding. Ongeveer 22% van de gediagnosticeerde VAAs ondergaat een breuk, met een geassocieerd sterftecijfer van 8,5%.

VAAs is het vaakst betrokken bij de miltslagader (60%) en de leverslagader (20%). Minder vaak betrokken viscerale slagaders zijn de superieure mesenteriaslagader( 5,5%), coeliakieslagader (4%), maag-en maag-epiploische slagaders (4%), jejunale/ileale/koliekslagaders (3%), pancreas-duodenale en pancreasslagaders (2%), gastroduodenale slagaders (1,5%) en inferieure mesenterische slagaders (<1%). De aneurysma ‘ s van de coeliakieslagader worden algemeen gezien in het plaatsen van atherosclerose en mediale degeneratie .

de onderliggende pathofysiologie bij de ontwikkeling van VAAs is onduidelijk, maar is in verband gebracht met atherosclerose, cystische mediale degeneratie, trauma, infectie/ontsteking en aandoeningen van verhoogde bloedstroom door de viscerale vasculatuur (bijv. zwangerschap, portale hypertensie, levertransplantatiepatiënten). Zwangerschap wordt geassocieerd met 20-50% van alle vaa-breuken .

VAAs zijn gewoonlijk asymptomatisch; als symptomatische, klinische symptomen en tekenen variëren afhankelijk van de locatie van het aneurysma, en zijn vaak niet-specifiek en omvatten malaise, vage buikpijn, misselijkheid en/of braken. Vanwege de zeldzaamheid van VAA, worden ze doorgaans niet vermoed als de oorzaak van de symptomen van de patiënt en de diagnose kan daarom worden uitgesteld. Een gescheurde VAA kan abdominale pijn veroorzaken als gevolg van een uitdijend hematoom, of tekenen van vrije intra-abdominale bloedingen (bijv. gespannen buik, hemodynamische instabiliteit). Lichamelijk onderzoek helpt vaak weinig bij de diagnose van VAA en laboratoriumstudies kunnen normaal of niet specifiek zijn. Echografie en cross-sectionele abdominale vasculaire beeldvorming (CT-angiografie of magnetic resonance imaging) bieden gewoonlijk een nauwkeurige diagnose van VAA.

de behandeling van VAA is afhankelijk van: symptomatologie, omvang, uitbreidingssnelheid, zwangerschap of vruchtbare toestand en toekomstige orthotopische levertransplantatie. Momenteel aanvaarde aanbevelingen voor reparatie van VAA omvatten :

• – Symptomatische aneurysma

• – 2 cm in diameter

• – Beoordelen van uitbreiding >0,5 cm/jaar

• – Asymptomatische VAA bij zwangere vrouwen of vrouwen in de vruchtbare leeftijd

• – Asymptomatische VAA de patiënt ondergaat orthotopic lever transplantatie

Coeliakie arteriële aneurysma ‘ s kunnen vaak hersteld worden door open chirurgische reparatie via een transabdominal aanpak . Arteriële ligatie kan worden uitgevoerd als de patiënt niet gelijktijdig lever pathologie als gevolg van een verhoogd risico op hepatische ischemie van deze procedure . Endovasculaire behandeling kan aangewezen zijn bij patiënten met een hoog risico.Complicaties van VAA-herstel zijn onder meer: spoelmigratie met fatale GI-bloeding, ischemische gastritis, maag-of duodenumulcera, gangreneuze cholecystitis, leverabces en exacerbatie van cirrose .

verklaring inzake belangenconflicten

geen gedeclareerd.