Inleiding
in de afgelopen jaren is het aantal chirurgische ingrepen uitgevoerd op ambulante basis wereldwijd toegenomen:1 Tussen 50% en 70% van alle operaties worden momenteel uitgevoerd als poliklinische ingrepen in Noord-Amerika alleen.2
spinale anesthesie is een veilige en betrouwbare techniek voor chirurgie van de onderbuik en de onderste ledematen.3,4 niettemin, kunnen sommige van zijn kenmerken het gebruik voor ambulante chirurgie beperken, met inbegrip van vertraagde ambulatie, risico van urineretentie, en pijn na blokregressie.5 de keuze van het juiste lokale verdovingsmiddel voor spinale anesthesie is daarom cruciaal in de ambulante omgeving: het ideale verdovingsmiddel moet snel begin en compensatie van zijn eigen effect voor snelle patiënt ontslag met minimale bijwerkingen mogelijk maken.6
in het verleden hebben het ontbreken van het ideale plaatselijke spinale verdovingsmiddel en de beschikbaarheid van snelwerkende geneesmiddelen zoals remifentanil en propofol algemene anesthesie de voorkeur gegeven voor korte poliklinische ingrepen.7,8 om de meest geschikte verdovingstechniek voor dagchirurgie te onderzoeken, publiceerden Liu et al een meta-analyse in 2005 die regionale en algemene anesthesie vergeleek, met inbegrip van meer dan 1.300 patiënten.9 regionale anesthesie verminderde pijnscores en pijnmedicatieverzoek in de post-anesthesiezorgeenheid. Echter, noch centraal neuraxiaal blok noch perifere zenuwblokken verminderde de totale ambulante operatie eenheid tijd en beide vereist langere inductie tijd versus algemene anesthesie.9 in de meeste studies in de meta-analyse van Liu et al werd echter gebruik gemaakt van langwerkende of middellangwerkende lokale verdovingsmiddelen voor regionale anesthesie, wat de vervulling van de ontslagcriteria kan hebben vertraagd. Hoewel de lage dosissen lang-handelt lokale verdovingsmiddelen zoals bupivacaine, ropivacaine, en levobupivacaine gewoonlijk intrathecally worden beheerd, worden zij geassocieerd met significant risico van vertragingen in het ziekenhuislossing en minder betrouwbaarheid van blokdoeltreffendheid, begin, en uitgespreid.10
kortwerkende lokale verdovingsmiddelen kunnen daarom een geldig alternatief zijn in deze omgeving. Lidocaine is het verdovingsmiddel van keus jarenlang in de context van poliklinische procedures geweest. Niettemin, is zijn gebruik geassocieerd met een significant risico van voorbijgaande neurologische symptomen (TNS) en de meeste anesthesiologists hebben daarom zijn gebruik verlaten.11,12 Mepivacaine is eveneens geassocieerd met voorbijgaande neurologische symptomen.12
de recente herintroductie van intrathecale articaine, chloroprocaine (CP) en prilocaïne kan een oplossing bieden in de ambulante omgeving, met een iets sneller profiel voor CP.13
CP
CP is een amino-ester lokaal verdovingsmiddel met een zeer korte halfwaardetijd.7 Het werd geà ntroduceerd en is met succes gebruikt voor spinale anesthesie sinds 1952.14 het natriumbisulfiet werd toen toegevoegd als conserveermiddel na 1956 aan de commercieel beschikbare CP-voorbereiding, genoemd nesacaine-caudal en epidural. De drug werd gebruikt als epiduraal verdovingsmiddel voor verloskundige patiënten. In de vroege jaren 1980, werden verschillende rapporten van neurologische tekorten mogelijk geassocieerd met onbedoelde intrathecale injectie van grote volumes van CP tijdens arbeid analgesie gepubliceerd.In dierstudies werd irreversibele blokkering aangetoond na blootstelling van konijnenzenuwen aan nesacaïne-caudale en epidurale zenuwen.Aangezien een oplossing van 2 mg/mL natriumbisulfiet en een lage pH zonder CP op dezelfde manier leidde tot onomkeerbare blokkering alleen bij een lage pH, werd het conserveermiddel natriumbisulfiet vaak beschouwd als verantwoordelijk voor neurale schade in een zure omgeving.In een andere studie ontwikkelden ratten echter ernstiger verwondingen na CP alleen door intrathecale katheters dan na CP met 2 mg/mL natriumbisulfiet. Bovendien was in dezelfde studie de intrathecale toediening van bisulfiet alleen vergelijkbaar met een normale zoutoplossing bij ratten.20 hoewel de reden van dergelijke uiteenlopende bevindingen niet duidelijk is, werd waarschijnlijk niet alleen een sleutelrol gespeeld door verschillende relatieve dosering van CP en bisulfiet, maar vooral door de verschillende gevoeligheid van verschillende modelsystemen voor zwaveldioxide. Dit laatste komt van het bewijs dat verschillende niveaus/activiteit van sulfietoxidase (het beschermende enzym dat de omzetting van sulfieten in de minder toxische sulfaten katalyseert) in zoogdierweefsels bestaan.21,22
alle conserveermiddelen en antioxidanten zijn verwijderd uit twee van de drie momenteel beschikbare preparaten van CP. In Europa is conserveermiddel-vrij 2-chloorprocaïne (2-CP) beschikbaar als 10 mg/mL-oplossing (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Zwitserland) , die onlangs door het Europees Geneesmiddelenbureau voor intrathecaal gebruik werd goedgekeurd, terwijl het momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar is als bisulfietvrije oplossing (Nesacaine-MPF® van Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; generieke CP van Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) en met conserveermiddel, hoewel in een lagere dosis (generieke CP van Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; natriumbisulfiet =1,8 mg/mL versus 2,0 mg/mL van het oorspronkelijke preparaat). Vanwege de beschikbaarheid van conserveermiddelenvrije oplossingen en omdat er bij de mens studies zijn uitgevoerd met de BISULFIETVRIJE CP, is de bisulfiet bevattende formulering niet geïndiceerd voor intrathecale toediening.
spinale toepassing van 2-CP
het gebruik van 2-CP zonder conserveermiddelen voor spinale anesthesie is zowel bij gezonde vrijwilligers als bij patiënten onderzocht.De belangrijkste resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies over het intrathecale gebruik van CP, gepubliceerd tussen 2004 en 2015, zijn weergegeven in Tabel 1.
  |
Tabel 1 Belangrijkste resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies gepubliceerd over chloorprocaïne tussen 2004 en 2015 |
naast vrijwilligersstudies evalueerde een overzicht van de kaart in het Virginia Mason Medical Center, gepubliceerd in 2004, de eerste 122 patiënten die een spinale anesthesie kregen met 2-CP: in termen van veiligheid vonden de auteurs geen voorbijgaande neurologische symptomen noch enig teken van neurotoxiciteit.29 vier patiënten vereisten algemene anesthesie om chirurgie wegens blokresolutie tijdens de procedure te voltooien, terwijl twee van drie patiënten met gecombineerde spinale/epidurale anesthesie epidurale dosissen wegens chirurgische lengte voorbij de geplande tijd vereiste. De 116 resterende patiënten verdroegen de duur van de operatie (≤60 minuten) met adequate chirurgische anesthesie en zonder complicaties.Deze klinische retrospectieve analyse bevestigt ook gegevens over de CP werkzaamheid uit vrijwilligersstudies.De meerderheid van de patiënten kreeg een dosis van 40 mg 2-CP, wat ook de meest voorkomende dosis was in preklinische onderzoeken. Tijdsintervallen tot ambulatie voor 30 en 40 mg spinale 2-CP waren consistent met eerdere onderzoeken bij vrijwilligers, terwijl de tijd tot ziekenhuisontslag iets langer was bij operatiepatiënten.29
een ander overzicht van dezelfde instelling werd gepubliceerd in 2011, onder wie 563 patiënten die 601 ambulante operaties ondergingen met spinale anesthetica tussen augustus 2004 en maart 2006.30 de 601 onderzochte ruggenmerganesthetica omvatten 503 (84%) duidelijke 2-CP en een lager percentage van hyperbare lidocaïne, hyperbare bupivacaine, hyperbare procaine, en duidelijke mepivacaine, en de veiligheid en de doeltreffendheid van CP werden bevestigd in het ambulante plaatsen in urogenitale procedures in de overgrote meerderheid van gevallen, dan orthopedische, algemene, en gynaecologische chirurgie. Er werd een conserverings – en antioxidantvrije formulering van 2% gewone 2-CP (AstraZeneca plc, Londen, UK) toegediend. De operatie duurde gemiddeld 38 ± 23 minuten. Primair falen van spinale blok had een totale incidentie van 1.2% toe te schrijven aan ontoereikende spinale anesthesie en een secundaire mislukking van 0.8% toe te schrijven aan onverwachte chirurgische procedurelengte die omzetting naar algemene anesthesie vereisen.Postoperatieve pijn en urineretentie waren de belangrijkste redenen voor vertraagde ontslag uit het ziekenhuis in de studie van Yoos en Kopacz.Niettemin ondergingen de vijf patiënten met urineretentie operaties die het risico op urineretentie per se verhogen (trans-urethrale resectie van blaastumor en perirectale chirurgie).31 ook in de review door Hejtmanek en Pollock, 30 urineretentie werd bevestigd als de meest voorkomende post-anesthesie care unit bijwerking, hoewel ook in dit geval 83% van de patiënten onderging procedures gekenmerkt door een hoger risico voor urineretentie, zoals cystoscopie, extracorporale schokgolf lithotripsie, peri-rectale of hernia chirurgie.32 urineretentie is in feite een mogelijke bijwerking van spinale blok, vooral met het gebruik van bupivacaine en/of de toevoeging van adrenaline aan het lokale verdovingsmiddel.Ondanks een verhoogd risico, vonden Smith et al geen verschil in de incidentie van urineretentie met de toevoeging van epinefrine aan 2-CP in hun vrijwilligersstudies, maar 100% van de vrijwilligers rapporteerden vage, flulike symptomen met het gebruik ervan – een bijwerking die niet eerder werd gemeld met de toevoeging van epinefrine aan andere lokale verdovingsmiddelen.23 auteurs veronderstelden dat deze symptomen met de zure pH (3.5) van gecombineerde 2-CP en epinefrine en mogelijk met de spoorhoeveelheden bisulfiet in de epinefrineflesjes zouden kunnen worden gerelateerd. Het gebruik van adrenaline dient daarom te worden vermeden in combinatie met 2-CP voor spinale injectie.23 hoewel momenteel besproken, voiding is traditioneel beschouwd als een voorwaarde voor huisontlading om urineretentie te vermijden vooral na spinale anesthesie uitgevoerd met langwerkende lokale verdovingsmiddelen.33 dit kan echter het verblijf in het ziekenhuis onnodig verlengen. Interessant is dat gemeld is dat als er geen operatiegerelateerde of onderliggende risicofactoren voor urineretentie aanwezig zijn en kortwerkende lokale anesthetica worden toegediend voor neuraxiaal blok, de incidentie van urineretentie aanvaardbaar laag is.Mulroy e. a. stelden een versoepeling voor van de vereisten voor het leegmaken vóór ziekenhuisontslag bij poliklinische patiënten die een ruggenmergblok met kortdurende geneesmiddelen kregen en chirurgische ingrepen ondergingen met een laag risico op urineretentie, zoals een operatie aan de onderste ledematen.Naast urineretentie is een andere mogelijke klacht na spinale anesthesie het optreden van voorbijgaande neurologische symptomen, waarvan de lithotomie of flexed-knee posities (knie artroscopie) onafhankelijke risicofactoren zijn.36 niettemin zijn er in het onderzoek door Yoos en Kopacz geen gevallen van TNS gemeld, hoewel 50% van de patiënten tijdens de operatie in de lithotomie of flexed-knee posities was en 10% van de gevallen een operatie onderging in de gevoelige krikmes positie.29 ook in de volgende retrospectieve analyse door Hejtmanek en Pollock, werd geen geval van TNS-achtige symptomen of neurotoxiciteit gemeld en de conserveermiddel-vrije formulering van 2-CP is het kortwerkende Lokale Verdovingsmiddel van keuze bij Virginia Mason Medical Center geworden als een veilig en effectief alternatief voor lidocaïne en procaine voor korte ambulante procedures.30
veel auteurs onderzochten de juiste spinale dosis van 2-CP om een adequate werkzaamheid en snelle resolutie van het blok in de ambulante omgeving te verzekeren. Sell en Pitkanen testten vier verschillende doses spinale 2-CP (35, 40, 45 en 50 mg) in een cohort van 64 patiënten die waren ingepland voor electieve procedures in de onderste ledematen. De regressie van sensorisch blok en de tijd tot ontlading waren sneller in de lagere dosisgroepen (35 en 40 mg), hoewel de hogere mate van blokkering en de tijd tot volledige blokregressie in alle vier groepen vergelijkbaar waren.In een poging om de minimale effectieve dosis voor intrathecale injectie te vinden, testte Kopacz 10 en 20 mg gewoon 2-CP.De lagere dosis, 10 mg, moet worden beschouwd als de geen-effectdosis voor spinale anesthesie, hoewel het enige voorbijgaande motorische zwakte opleverde. Evenzo produceerde de dosis van 20 mg niet betrouwbaar dichte motorblokken, hoewel het in staat was een cephalad-niveau van sensorische anesthesie van ten minste L1 bij alle proefpersonen te produceren.38
Casati et al testten drie verschillende doses (30, 40 en 50 mg) voor intrathecale toediening bij 45 patiënten die electieve procedures van de onderste ledematen ondergingen die minder dan 60 minuten duurden en met een vereiste dermatomeerspiegel bij T10.Zoals verwacht waren de resolutie van het spinale blok en de tijd tot herstel van de resultaten van de ambulatie dosisafhankelijk. Casati et al omvatte patiënten die procedures ondergingen die tussen 45 en 60 minuten duurden, waaruit bleek dat 33% van de patiënten in de 30 mg-groep intraoperatieve analgetische suppletie nodig had als gevolg van onvoldoende analgesie. De auteurs concludeerden dat de dosis van 30 mg mogelijk niet geschikt is voor procedures in de onderste ledematen die ≤60 minuten duren.Yoos en Kopacz vonden in plaats daarvan een toenemende neiging tot toediening van de laagste dosis van 30 mg 2-CP in hun ambulante omgeving, en een afname van de toevoeging van fentanyl bij hun anesthesiologen, wat erop wijst dat de juiste patiënt-en operatieselectie ook een succesvol gebruik van de dosis van 30 mg mogelijk maakt.29
2-CP versus andere snelwerkende lokale anesthetica
in het retrospectieve overzicht door Hejtmanek en Pollock,toonde 30 2-CP een sneller profiel dan lidocaïne in termen van tijd van injectie tot ambulatie en tijd van injectie tot ziekenhuisontslag met een vergelijkbare incidentie van urineretentie.
de vergelijking met lidocaïne, evenals met andere kortwerkende lokale anesthetica, is uitgebreid geëvalueerd in de literatuur. Kouri en Kopacz vergeleken intrathecale injectie van 40 mg 2% lidocaïne met 40 mg 2% 2-CP bij acht gezonde vrijwilligers en toonden een sneller profiel voor 2-CP aan, wat een kortere oplossingstijd van zintuiglijk blok en een significant kortere tijd om blokregressie en voiding te voltooien aantoonde.Consistent met deze vrijwilligersgegevens vonden Casati et al een sneller herstelprofiel van sensorische en motorische blokken en een snellere tijd tot ambulatie na 2-CP dan na een gelijke dosis lidocaïne bij 30 patiënten die knieartroscopie ondergingen. Er werden geen significante verschillen waargenomen in tijden voor ziekenhuisontslag vanwege vergelijkbare tijden als spontane leegloop, wat nodig was als criterium voor ontslag van patiënten.Vaghadia et al vergeleek ook lidocaïne en 2-CP in combinatie met fentanyl om selectieve spinale anesthesie te bieden voor poliklinische transurethrale resectie van de prostaat. De auteurs vonden geen statistisch verschil tussen de twee groepen met betrekking tot begin en offset van spinale blok variabelen. De auteurs rapporteerden vier gevallen van voorbijgaande neurologische symptomen na lidocaïne en één geval van cauda andom-achtig syndroom na CP in een 66-jarige patiënt, die symptomen binnen 24 uur na een onopvallende L3-L4 spinale anesthesie met een 25 G naald ontwikkelde, die verscheidene weken aanhoudt. De patiënt klaagde over gevoelloosheid in beide billen die zich uitstrekken over de achterste dijen tot aan beide voeten, zwakte van de dij, stekende pijn in zijn voorste benen bilateraal die behandeling met oraal oxycodon vereist, en urineretentie. Niettemin herstelde de patiënt na enkele weken.41
een meer recente studie door breebart et al, gerandomiseerde 100 patiënten die dag-case artroscopie ondergingen om ofwel lidocaïne 60 mg of CP 40 mg intrathecaal te krijgen met of zonder een 500 mL pre-load kristalloïde. De auteurs vonden geen verschillen in het leegmaken van tijd binnen de CP of Lidocaine groepen, hoewel de afscheiding en mictie sneller met CP waren dan lidocaine. Wanneer we naar subgroepen kijken, werd alleen de CP-groep die pre-load ontving sneller ontladen dan beide lidocaïne-groepen en er traden meer ernstige mictieproblemen op (waarbij enkele in-en uitblaasafvoer nodig was) in de lidocaïne-groep met pre-load in vergelijking met beide CP-groepen, wat een gunstiger profiel voor CP in de ambulante setting demonstreerde.42
CP 30 mg werd ook vergeleken met een ander snelwerkend lokaal verdovingsmiddel, procaine 80 mg, met vergelijkbare chirurgische werkzaamheid, maar significant kortere zintuiglijke blok-en ontladingstijden.28
Förster et al vergeleek articaine 40 mg met CP 40 mg bij 36 patiënten die waren ingepland voor een knie-artroscopie in een daggeval. De auteurs vonden vergelijkbaar begin en maximale verspreiding van spinale anesthesie, terwijl de compensatie beduidend langzamer met articaine was dan CP.43
CP versus bupivacaine
2-CP is vergeleken met bupivacaine in de studies door Yoos en Kopacz35 en Lacasse et al.In het eerste onderzoek werd 40 mg 2-CP vergeleken met 7.5 mg bupivacaine in een dubbelblinde, gerandomiseerde, crossover, vrijwillige studie in termen van pinprick anesthesie, motorsterkte, tolerantie aan tourniquet en elektrostimulatie, en gesimuleerde lossingscriteria.Lacasse et al vergeleek 7,5 mg hyperbare bupivacaine 0,75% met 40 mg 2-CP 2% bij 106 patiënten.De auteurs in beide studies vonden beduidend langere lozingstijden met lage dosis bupivacaine dan met 2-CP. Alle offsetvariabelen toonden een snellere resolutie van het spinale blok na 2-CP, inclusief de tijd voor regressie in twee segmenten, de tijd voor regressie tot L1, de tijd voor volledige regressie tot S2, de duur van de motorische blokkade, de tijd tot ambulatie en de tijd tot eerste pijnstillende eis. Lacasse et al rapporteerden één geval van TNS na spinale 2-CP en één geval na spinale bupivacaine, beide geïdentificeerd bij het 24-uurs follow-up telefoontje. Symptomen werden gedefinieerd als pijn of dysesthesie in de benen en/of billen in de eerste 24 uur na herstel bij twee vrouwelijke patiënten in de leeftijd van 50 tot 60 jaar die transobturator spanningsvrije urethrale suspensie ondergingen in de lithotomie positie. Zoals de auteurs beweren, omvat de differentiële diagnose de goed beschreven neuropathieën waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met de lithotomiepositie, evenals chirurgische trauma als gevolg van beknelling van de obturator zenuw tijdens het plaatsen van de sling. De auteurs konden daarom geen uitsluitsel geven over de diagnose van TNS.44 patiënten die intrathecaal 2-CP kregen, vertoonden snellere tijden tot mictie en tijden tussen de eerste poging en succesvolle voiding. Camponovo et al voerden ook een klinische studie uit die aantoont dat de spinale anesthesie die met 50 mg van duidelijke 1% 2-CP wordt uitgevoerd adequate spinale anesthesie voor lagere abdominale en lagere ledemaat poliklinische procedures die minder dan 40 minuten duren, met snellere terugwinning van anesthesie en geschiktheid voor huislossing in vergelijking met 10 mg van duidelijke 0.5% bupivacaine verstrekt.45 de auteurs vonden begintijd bijna hetzelfde met 1% 2-CP 50 mg en 10 mg bupivacaine 0.5% en bevestigde snellere compensatie tijden na 2-CP spinale anesthesie.45
conclusie
de beschikbaarheid van betrouwbare en veilige kortwerkende lokale anesthetica heeft onlangs opnieuw interesse gewekt in spinale techniek voor poliklinische chirurgie, die een alternatief biedt voor algemene anesthesie.Intrathecaal 1% of 2% 2-CP is een interessant alternatief voor lidocaïne voor chirurgische blokken en korte of ultra-korte chirurgische ingrepen. Wanneer vergeleken met spinale bupivacaine, resulteerde het in een beduidend snellere compensatie van sensorische en motorblokken met gelijkaardige begintijd. De veiligheid van intrathecaal gebruik van de conserveermiddelvrije 2-CP formulering wordt momenteel zowel door vrijwilligers als door klinische studies gehandhaafd. De literatuur suggereert een dosis variërend tussen 30 en 60 mg voor procedures die 60 minuten of minder duren, terwijl 10 mg wordt beschouwd als de geen-effectdosis. Verder onderzoek is nodig om de adequaatheid van de lagere aanbevolen dosis van 30 mg in ultra-korte procedures van 40 minuten van de onderste ledematen te onderzoeken (vereist dermatoomniveau bij T12).
openbaarmaking
Stefano Bonarelli en Daniela Ghisi melden geen belangenconflicten in dit werk.