Acute cerebellitis bij pediatrische patiënten: onze ervaring / Neurología)

Inleiding

Acute cerebellitis, een zeldzame, onlangs beschreven ziekte, vormt de meest ernstige vorm van cerebellaire infectieuze/inflammatoire ziekte.1,2 dit klinisch / radiologisch syndroom kan in verband worden gebracht met acute of subacute encefalopathie, intracraniale hypertensie (hoofdpijn, braken en verminderd bewustzijn) en cerebellair syndroom (ataxie, dysmetrie, dysartrie en vertigo).3 vanuit een radiologisch oogpunt, T2-gewogen en FLAIR MRI sequenties onthullen unilaterale of bilaterale cerebellaire cortex hyperintensiteiten, terwijl CT kan lichte dilatatie van de derde en laterale ventrikels, duidelijke hydrocephalus, een kleine vierde ventrikel, en compressie van posterior fossa structuren.2 Acute cerebellitis ontwikkelt zich meestal tijdens het verloop van een primaire infectie van het cerebellum of na infectie of vaccinatie.4 het klinische verloop varieert sterk, variërend van een relatief goedaardig, zelfbeperkt verloop tot een extreem ernstige presentatie5-7 waarvan de bijbehorende complicaties (posterior fossa compressie, acute hydrocephalus, intracraniale hypertensie) het leven van de patiënt in gevaar kunnen brengen. Deze medische en chirurgische noodsituatie kan reageren op hoge doses corticosteroïden; in meer ernstige gevallen, het kan een externe ventriculaire drain of zelfs decompressieve chirurgie vereisen.

we presenteren onze ervaring met acute cerebellitis bij pediatrische patiënten, gericht op symptomen, diagnostische instrumenten, behandeling en progressie.

patiënten en methoden

onze studie omvatte alle patiënten met de diagnose cerebellitis en opgenomen in de database van de neuropaediatrieafdeling van het Hospital Universitario Miguel Servet, in Zaragoza (eerste geval, mei 2007; laatste geval, November 2016). De database,die in andere studies 8,9 is gebruikt, bevat gedetailleerde follow-upgegevens over alle patiënten die op de neuropaediatrieafdeling werden bezocht. Patiëntengegevens werden verzameld uit de database en de medische geschiedenis van de patiënten.

resultaten

negen kinderen (5 jongens en 4 meisjes) van 3,5 tot 12,2 jaar voldeden aan onze inclusiecriteria. In de tabellen 1-4 worden de klinische, laboratorium-en radiologische bevindingen, de gebruikte behandelingen en de follow-upgegevens op lange termijn samengevat.

de meest voorkomende initiële manifestatie was hoofdpijn (7 patiënten), gevolgd door braken (6) en een verminderd bewustzijn of slaperigheid (5). Vier patiënten vertoonden tekenen en symptomen van cerebellaire betrokkenheid (ataxie, dysmetrie, dysartrie en vertigo) (Tabel 1). Wat laboratoriumbevindingen betreft, vertoonden 5 patiënten koorts of lichte koorts, 4 patiënten hadden leukocytose (neutrofilia) en 6 hadden hoge C-reactieve eiwitspiegels (2 van deze hadden ook hoge procalcitoninespiegels) (Tabel 2).

In de microbiologische studies werd humaan herpesvirus 6 DNA gedetecteerd bij patiënt 3, terwijl patiënt 5 positief testte op Mycoplasma pneumoniae (IgM en IgG) in een serologisch onderzoek.

alle patiënten ondergingen CT-en MRI-onderzoeken (Tabel 3). Drie patiënten vertoonden CT-veranderingen die wijzen op posterior fossa compressie en triventriculaire hydrocephalus, die in de beginfase was bij 2 patiënten (Fig. 1 bis). Alle patiënten vertoonden MRI-veranderingen: 7 patiënten vertoonden bilaterale cerebellaire hyperintensiteiten (Fig. 1b), geassocieerd met cerebellaire vermis hyperintensity in een patiënt, en 2 toonde unilaterale cerebellaire hyperintensities (een op de linker hemisfeer en de andere aan de rechterkant) (Fig. 2a en b). Twee patiënten vertoonden neerwaartse verplaatsing van de cerebellaire amandelen door het foramen magnum. MRI toonde ook triventriculaire hydrocephalus bij 4 patiënten. Patiënt 4 onderging 3 jaar na de eerste manifestaties van cerebellitis een MRI-onderzoek als onderdeel van een routine follow-up voor het Gorlin-syndroom. De MRI-studie onthulde hyperintense gebieden in de cerebellaire cortex bilateraal. CT-en MRI-scanresultaten waren aanvankelijk normaal bij patiënt 7, waarbij bilaterale cerebellaire hyperintensiteiten werden gedetecteerd in een aanvullende MRI-scan Die 7 dagen later werd uitgevoerd vanwege aanhoudende symptomen en diagnostische verdenking van de aandoening. Patiënt 9 vertoonde normale CT-resultaten en onderging 11 dagen na aanvang van de symptomen (6 dagen na opname in het ziekenhuis) een MRI-scan, waarna hij asymptomatisch was en geen behandeling kreeg.

zes patiënten ondergingen follow-up MRI-scans tussen 1 en 30 maanden na aanvang van de symptomen. Vijf patiënten vertoonden cerebellaire atrofie, die bilateraal in 3 en unilateraal in 2 was (Fig. 3 en 4). Patiënten 7 en 9 hebben nog geen follow-up MRI-onderzoek ondergaan.

zes patiënten kregen corticosteroïden (Tabel 4): één kreeg 1 mg/kg/dag gedurende 7 dagen en 5 kregen 30 mg/kg/dag gedurende 5 dagen; de dosis werd vervolgens verlaagd bij 2 patiënten (8 en 15 dagen). Drie patiënten kregen antibiotica (2 cefotaxime en 1 azithromycine) en 3 aciclovir. Drie patiënten werden opgenomen in de pediatrische intensive care unit, waarvan er één (patiënt 2) intubatie en mechanische beademing nodig had vanwege een verminderd bewustzijn en tekenen van hernia (arteriële hypertensie en ernstige bradycardie), naast de plaatsing van de intracraniale druksensor en behandeling tegen oedeem. Patiënt 8 kreeg een operatie voor hydrocefalie; na een mislukte ventriculostomie werd een externe ventriculaire drain geplaatst.

progressie was gunstig bij 8 patiënten (follow-up tijd varieerde van 3 tot 63 maanden, behalve voor patiënt 9, die 11 dagen na aanvang van de symptomen asymptomatisch was en geen behandeling kreeg). Na 4 maanden follow-up vertoonde patiënt 8 een lichte tot matige linkse hemiparese na intraparenchymale hemorragie waarbij de inwendige capsule en de thalamus betrokken waren, een chirurgische complicatie.

discussie

Acute cerebellitis, waarvan de incidentie onbekend is, lijkt eerder onderdiagnose dan zelden.1,4 onze reeks omvat 9 patiënten gediagnosticeerd over een periode van 9 jaar, hoewel sommige gevallen (vooral milde gevallen, zoals in patiënt 6) gemakkelijk onopgemerkt kunnen zijn gebleven, als identificatie van de voorwaarde vereist een hoog niveau van verdenking en in de meeste gevallen een MRI-studie.

hoewel sommige auteurs acute cerebellitis onderscheiden van postinfectieve acute cerebellaire ataxie (ACA),beschouwen 4 anderen het als de ernstigste vorm van hetzelfde auto-immune/ontstekingsproces dat betrokken is bij ACA.10

ACA wordt gekenmerkt door een plotseling ontstaan van instabiliteit van de gang zonder meningeale symptomen, aanvallen, veranderd bewustzijnsniveau of neurologische symptomen die niet kunnen worden verklaard door veranderingen in het ruit-encefalon.Acute cerebellitis kan een breder scala aan symptomen vertonen, waaronder cerebellaire symptomen, ataxie, braken, hoofdpijn, koorts, meningeale symptomen, epileptische aanvallen en veranderd bewustzijnsniveau. MRI toont normale resultaten of niet-specifieke bevindingen bij patiënten met ACA,11-13 maar onthult unilaterale of bilaterale cerebellaire cortex hyperintensities bij patiënten met acute cerebellitis. Cerebellitis kan niet worden uitgesloten zonder een MRI-onderzoek.Het klinische verloop is zeer variabel, variërend van een relatief goedaardig zelfbeperkt proces tot fulminante presentatie met acute hydrocephalus, ernstige intracraniale hypertensie en het risico op overlijden. In onze serie vorderden sommige patiënten positief zonder specifieke behandeling (patiënten 4 en 9), terwijl andere, ernstigere gevallen (patiënten 2 en 8) een hoog vitaal risico met zich meebrachten. Geen enkele patiënt overleed, hoewel patiënt 8 nog ernstige gevolgen had als gevolg van de geleidelijke progressie van de ziekte en de chirurgische complicaties.

de klinische presentatie van acute cerebellitis varieert sterk13; de belangrijkste vorm van presentatie omvat intracraniële hypertensie (geassocieerd met hoofdpijn, misselijkheid, braken, verminderd bewustzijn en/of slaperigheid), hoewel patiënten andere, minder specifieke manifestaties kunnen vertonen, waaronder koorts. Intracraniale hypertensie kan worden veroorzaakt door obstructieve hydrocephalus secundair aan de compressie uitgeoefend door ontsteking op het Aquaduct van Sylvius en het vierde ventrikel. Patiënten kunnen cerebellaire symptomen presenteren: ataxie, dysartrie, dysmetrie, of Intentie tremor. Vijf patiënten uit onze serie vertoonden tekenen van intracraniële hypertensie en 4 vertoonden cerebellaire symptomen.

Neuroafbeelding is essentieel voor de diagnose. Onze resultaten (Tabel 3) laten zien dat MRI de diagnostische techniek van de keuze is, omdat het het instrument is dat de ontsteking van het centrale zenuwstelsel het beste identificeert. Als de symptomen ondanks normale initiële MRI-resultaten aanhouden, moet een extra MRI-scan worden uitgevoerd; bij patiënt 7 leidde een tweede MRI-scan 7 dagen na de initiële studie tot de diagnose van acute cerebellitis. CT is niet effectief in het diagnosticeren van ontstekingsprocessen in het algemeen, en deze entiteit in het bijzonder. Het nut ervan is beperkt tot het detecteren van indirecte tekenen van betrokkenheid van de posterieure fossa, zoals triventriculaire hydrocephalus en morfologische veranderingen van de structuren in de regio, zoals waargenomen bij 3 van onze patiënten.

laboratoriumtests leverden weinig bij, wat bevestigt dat de diagnose hoofdzakelijk klinisch en radiologisch is (Tabel 2). Volgens de literatuur wordt tot 24% van de gevallen van acute cerebellitis geassocieerd met een breed scala aan infectieuze agentia, waaronder mazelenvirus, rubellavirus, bofvirus, varicella-zostervirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus 1, rotavirus, cytomegalovirus, poliovirus, influenzavirus, respiratoir syncytieel virus, coxsackievirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 in onze serie werd infectie gedetecteerd bij slechts 2 patiënten (humaan herpesvirus 6 bij patiënt 3 en Mycoplasma pneumoniae bij patiënt 5). Interessant is dat deze 2 patiënten geen leukocytose vertoonden en slechts licht verhoogde C-reactieve eiwitspiegels (0,85 en 1,22 mg/dL). Liquor-analyse (lumbaalpunctie werd alleen uitgevoerd bij patiënten zonder contra-indicatie voor de procedure wegens vermoedelijke intracraniële hypertensie) toonde geen afwijkingen aan, behalve voor verhoogde eiwitspiegels bij de patiënt met infectie met humaan herpesvirus 6 (1,73 g/L) en bij patiënt 9 (1,03 g/L); Dit is consistent met de literatuur.2

hoewel weinig studies de pathogene mechanismen van deze entiteit hebben onderzocht, wijzen de beschikbare gegevens op oedeem gemedieerd door auto-immuunmechanismen en geassocieerd met lymfocytaire en eosinofiele infiltratie zonder tekenen van demyelinisatie; dit is het belangrijkste verschil tussen acute cerebellitis en acute gedissemineerde encefalomyelitis. De ziekte wordt verondersteld te worden gemedieerd door auto-immuunmechanismen, zoals het zich meestal manifesteert na een infectie en wordt geassocieerd met de aanwezigheid van antilichamen tegen Purkinje cellen, centrosomen, glutamaat receptoren, gangliosiden, cardiolipine en glutaminezuur decarboxylase.15,18-21 nochtans, moet de pathofysiologie van scherpe cerebellitis nog volledig worden begrepen.

antimicrobiële therapie dient overwogen te worden bij deze patiënten, aangezien acute cerebellitis geassocieerd kan zijn met een aantal pathogenen: ataxie kan een teken zijn van virale encefalitis of bacteriële meningitis. Empirische behandeling met antibiotica is essentieel wanneer lumbaalpunctie niet kan worden uitgevoerd vanwege het risico op cerebrale hernia.Acute cerebellitis is een medisch en chirurgisch noodgeval; hoge doses corticosteroïden lijken de hoeksteen van een effectieve behandeling te zijn. Over de geschiktheid van deze geneesmiddelen en de rol van andere adjuvante therapieën wordt echter veel gediscussieerd; er zijn geen consensusrichtlijnen voor de behandeling van deze entiteit gepubliceerd. Naast het verminderen van cerebraal oedeem, dat een cruciale rol kan spelen bij het verminderen van ventriculaire dilatatie en de resulterende intracraniale hypertensie, hebben corticosteroïden een immunomodulerend effect.In een reeks van 7 patiënten met cerebellitis, Göhlich-Ratmann et al.26 melden dat de 3 patiënten die hoge doses corticosteroïden kregen volledig herstel bereikten, terwijl geen van de 4 patiënten die overleden of gevolgen vertoonden met corticosteroïden was behandeld. Andere series, zoals die gepubliceerd door Roldan et al.25 en Noguera-Julián et al., 27 tonen betere prognose op lange termijn en kortere ziekteduur in associatie met corticosteroid behandeling.

andere immunomodulerende behandelingen, waaronder intraveneuze immunoglobulinen en plasmaferese, zijn voorgesteld voor de behandeling van acute cerebellitis3,4 en zelfs ACA.28-30

agressievere benaderingen kunnen noodzakelijk zijn, waaronder externe ventriculaire drainage plaatsing31 en posterior fossa decompressie chirurgie. In onze serie had slechts één patiënt een externe ventriculaire drain nodig (ventriculostomie werd aanvankelijk geprobeerd).

Acute cerebellitis lijkt vaker voor te komen dan eerder werd gedacht. Diagnose vereist een hoog niveau van verdenking en een noodsituatie hersenen MRI-scan.

belangenconflicten

de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.