a systematic review of the evidence for “myths and misvattingen” in acne management: diet, face-wash and sunlight

Abstract

Achtergrond. Lek percepties dat dieet, hygiëne en blootstelling aan zonlicht zijn sterk geassocieerd met acne veroorzaking en exacerbatie zijn gemeenschappelijk, maar in afwijking van de consensus van de huidige dermatologische mening.

doelstellingen. Het doel van deze studie was om een overzicht van de literatuur uit te voeren om het bewijs voor dieet, gezicht-wassen en blootstelling aan zonlicht in acne management te beoordelen.

methoden. Originele studies werden geïdentificeerd door zoekopdrachten van de Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane en DARE databases. Methodologische informatie werd uit geïdentificeerde artikelen geëxtraheerd, maar gezien het gebrek aan studies van hoge kwaliteit die werden gevonden, werden geen studies om methodologische redenen van de herziening uitgesloten.

resultaten. Gezien de prevalentie van lek percepties, en het vertrouwen van dermatologische mening in het weerleggen van deze percepties als mythen en misvattingen, verrassend weinig bewijs bestaat voor de doeltreffendheid of het gebrek aan doeltreffendheid van dieetfactoren, gezicht-wassen en blootstelling aan zonlicht in het beheer van acne. Veel van de beschikbare gegevens hebben methodologische beperkingen.

conclusies. Op basis van de huidige stand van bewijs, kunnen artsen niet didactisch zijn in hun aanbevelingen met betrekking tot dieet, hygiëne en gezichtsreiniging, en zonlicht voor patiënten met acne. Advies moet worden geïndividualiseerd, en zowel de arts als de patiënt op de hoogte van de beperkingen ervan.

Magin P, Pond D, Smith W en Watson A. A systematic review of the evidence for ‘myths and misvattingen’ in acne management: diet, face-washing and sunlight. Family Practice 2004; 22: 62-70.

Inleiding

dit artikel geeft een overzicht van de bewijsbasis voor gemeenschappelijke leken en medische overtuigingen met betrekking tot acne. Een 2001 artikel 1 pleitte voor ‘ ontmaskeren mythen over acne ‘en, onder de’ mythen ‘ genomineerd voor ontmaskeren, waren die met betrekking tot dieet (chocolade en vet voedsel), hygiëne, gezicht reiniging en blootstelling aan de zon.

deze waargenomen mythen en misvattingen over acne veroorzaking, exacerberende factoren en behandelingseffectiviteit komen vaak voor, en niet alleen bij patiënten. In een analyse van het onderzoek antwoorden van laatste jaar medische studenten aan de Universiteit van Melbourne, Green en Sinclair2 gevonden dat 67% van de studenten geïdentificeerd stress, 10% geïdentificeerd roken en alcohol, en 25% geïdentificeerd slechte gezicht hygiëne3 als verergerende factoren in acne. Voedingsfactoren (vooral chocolade, vet of vet voedsel en voedsel met een hoog suikergehalte) werden door 41% genomineerd als verergering van acne. Het gevolg van deze overtuigingen over etiologie waren enkele van de behandelingsaanbevelingen van de laatste jaarsstudenten—schoonmakers en wasbeurten, antiseptica en gemedicineerde Zepen, en verbeterde gezichtshygiëne en dieet.

In deze gevallen weerspiegelen de reacties van de studenten De opvattingen en opvattingen van de bevolking, maar zij wijken af van een dermatologische consensus dat voeding, stress en onreinheid geen verband houden met de pathogenese van acne en dat huidreiniging en voedingsmanipulatie ineffectief zijn bij acnebehandeling.4-21

in een Australisch onderzoek van 2001 onder verloskundigen en verpleegkundigen geloofde 22 12% van de artsen en 20% van de verpleegkundigen dat blootstelling aan de zon therapeutisch was voor acne. Er is een lay en traditionele dermatologische mening geweest dat de blootstelling van het zonlicht gunstig in acne was en dat dit acne veroorzaakte om in de zomer te verbeteren en in de winter te verergeren,3,4,19,23-28 hoewel dit nu algemeen wordt verondersteld om waarschijnlijker niet het geval te zijn.6,17,19,20

methoden

in juli 2003 werd een literatuuronderzoek uitgevoerd met behulp van de databanken Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane en DARE. Gebruikte zoektermen waren acne vulgaris met combinaties van mythen, misvattingen, dieet, chocolade, suiker, hygiëne, wassen, reinigen, zon, licht en ultraviolet. De zoektocht was beperkt tot Engelstalige artikelen. Voor verdere relevante studies werden referentielijsten van geïdentificeerde artikelen onderzocht. Er waren geen vooraf gespecificeerde kwaliteitscriteria voor inclusie in het onderzoek. Methodologische informatie werd geëxtraheerd om te helpen bij de interpretatie van de resultaten. Veel studies hadden methodologische tekortkomingen – bijvoorbeeld, kleine steekproefgrootte zonder macht overwegingen, gebrek aan controle proefpersonen, gebrek aan verblindende, of onduidelijke of niet-gespecificeerde statistische methoden. Gezien het gebrek aan studies van hoge kwaliteit en het ogenschijnlijk aanzienlijke effect dat sommige studies van beperkte methodologische kwaliteit hebben gehad op de huidige opinie en praktijk, werden geen studies om methodologische redenen van de herziening uitgesloten. De methodologische beperkingen van de studies en de daaruit voortvloeiende implicaties voor de interpretatie van de bevindingen worden opgemerkt.

resultaten

Medline -, EMBASE -, CINAHL-en AMED-zoekopdrachten hebben respectievelijk 221, 171, 28 en 1 referenties opgeleverd. Onderzoek van deze citaten en samenvattingen leverde Elf proeven op van de wijze van behandeling van voeding, wassen of ultraviolet-licht. Hand-zoeken van referenties uit papers verkregen in de zoekopdracht vond een andere 14 studies.

de rol van voedingsfactoren (Tabel 1)

er zijn, misschien verrassend genoeg, weinig studies die de rol van voeding bij acne onderzoeken. Drie studies hebben specifiek de rol van chocolade onderzocht.

Grant en Anderson29 en Anderson30 voerden proeven uit met chocolade, melk en geroosterde noten bij universiteitsstudenten en vonden geen effect op acne, maar de proeven waren klein, ongecontroleerd, hadden een zeer korte follow-up en onvoldoende statistische analyse. Fulton et al. in een single-blind placebo-gecontroleerde cross-over trial in Amerikaanse ziekenhuis acne kliniek aanwezigen en mannelijke gevangenen31 vond geen effect van chocolade op acne (of op talg productie of samenstelling). Een kleine studie32 van patiënten met acne (16 proefpersonen en 13 overeenkomende controles) vond geen verschil in suikerconsumptie tussen de twee groepen—hoewel patiënten met seborrhoïsche dermatitis hogere niveaus van suikerconsumptie hadden.Een studie onder 2720 Britse soldaten vond geen verschil in gewicht tussen soldaten van 15-19 jaar, met of zonder acne. Soldaten van 20-40 jaar met acne waren echter aanzienlijk zwaarder (5,6 kg) dan soldaten van 20-40 jaar zonder acne.33 Deze studie is geciteerd in de context van een mogelijke link tussen dieet en acne 7,maar het bewijs van deze studie voor een dergelijke link lijkt zwak.

onlangs is een herziening van de huidige denkwijze over voeding en acne voorgesteld na een cross-sectionele studie van acne bij inheemse, niet-verwesterde Nieuw-Guinese en Paraguayaanse populaties.34 Deze studie toonde geen gevallen van acne in één van deze populaties, en dit werd met overwicht van acne in westelijke populaties in contrast gesteld. Voorgesteld wordt dat westerse diëten, met karakteristieke hoge glykemische indexen, leiden tot hyperinsulinemie en een resulterende cascade van endocriene gevolgen (verhoogde androgenen, verhoogde insulineachtige groeifactor 1, veranderde retinoïde signaalwegen) die de acne pathogenese beïnvloeden.34,35

een andere recente studie heeft een correlatie aangetoond van verslechtering van de “voedingskwaliteit” (tijdens een vooronderzoek bij universiteitsstudenten) en exacerbatie van acne.De belangrijkste factor die in deze studie werd onderzocht was het effect van onderzoekstress op de ernst van de acne, en de gemeten voedingsvariabele was de door zichzelf beoordeelde voedingskwaliteit (op een schaal 1-4) in plaats van een gevalideerde objectieve meting van voedingscomponenten.

de rol van vuil, hygiëne, reinheid en wassen (tabel 2)

zeep wordt al sinds de 19e eeuw aanbevolen bij de behandeling van acne37 en Solomon en Shalita doen in een overzicht van 1996 van het gebruik van detergentia, zepen, reinigingsmiddelen, schuimende oplossingen, vochtinbrengende middelen en wasmiddelen bij acne gedetailleerde aanbevelingen met betrekking tot huidreiniging bij acne.38 maar zij citeren zeer weinig bewijs voor hun aanbevelingen.

Verbeteringen in acne hebben geconstateerd in een klein (tien personen) ongecontroleerde studie van een medicinale gezicht te wassen,39 een verdere ongecontroleerde en onvolledig gemeld, studie van het gezicht wassen,40 een studie waarin een schuur werd gebruikt naast een medicinale wassen in een aantal vakken, maar had geen niet-wash controles,41 een open, ongecontroleerde en onvolledig gemeld studie van een cleansing bar en de ‘Buf-puf’ schurende apparaat,42 en in studies waarin de medicinale zeep of zure syndet bar werd vergeleken met unmedicated zeep maar in dat, nogmaals, niet wassen vergelijking werd onderzocht.43,44 het grote placebo-effect in placebogecontroleerde onderzoeken van de acnetherapie-19-56% in een steekproef van zeven placebogecontroleerde onderzoeken van tetracyclines in acne45, 46-moet in het interpreteren van deze resultaten worden overwogen.

Stoughton en Leyden 47 rapporteerden echter gerandomiseerde gecontroleerde studies van een 4% chloorhexidinegluconaat huidreinigingsmiddel met controles waarbij in één studie 5% benzoylperoxide werd gebruikt en in twee andere studies het medium dat in het chloorhexidinepreparaat werd gebruikt. Er was geen significant verschil in het aantal acne laesies na 8 en 12 weken in de studie met chloorhexidine/benzoylperoxide. De gecombineerde gegevens van de twee chloorhexidine/vehiculumstudies toonden significant minder acneletsels bij 8 en 12 weken in de chloorhexidine-gebruikende proefpersonen dan in de niet-medicinale vehiculum-gebruikende controles.

een povidon-jodiumreiniger bleek acne te verbeteren in gerandomiseerde gecontroleerde studies,48 maar de statistische rapportage was ontoereikend. Swinyer et al. bestudeerde het effect op acne van drie behandelingsregimes. Elk behandelingsregime omvatte een andere reinigings – / wasmodaliteit. Nochtans omvatte elk regime ook een andere systemische of topische antibiotische combinatie, zodat de rol van het reinigen of het wassen niet adequaat in deze studie kan worden beoordeeld.49

de rol van zonlicht (Tabel 3)

de auteurs van een Saudi-Arabische studie die aantoonde dat nieuwe gevallen van acne in een ziekenhuis dermatologiekliniek tijdens de wintermaanden toenamen, concludeerden dat dit te wijten was aan het gunstige effect van UV-licht op acne tijdens de warmere maanden.28 Maar zij bevatten geen gegevens over verwijzingsprocedures en-patronen, wachttijden of andere factoren die deze waarneming zouden kunnen verwarren. Elders, is de acne gevonden om in één derde van onderwerpen in de zomer te verbeteren, in een ander derde te verergeren, en hetzelfde in het andere derde te blijven—hoewel deze resultaten in een retrospectieve studie26 werden verkregen en zo naar voren gebogen zijn om vooroordeel evenals niet te roepen die voor potentiële confounders zoals comedogenicity van zonnebrandmiddelen hebben gecontroleerd.

men zou kunnen denken dat de studies van het effect van natuurlijk zonlicht op acne inherent problematisch methodologisch zouden kunnen zijn. In deze omstandigheid, kunnen de gevolgtrekkingen uit proeven van kunstmatige lichtbronnen van belang zijn. Proeven van kunstmatige UV-B, UV-A en gecombineerde lichtbronnen,27 en fototherapie met kunstmatige Blauw-Rood, blauw, violet, groen en full-spectrum lichtsources50–53 zijn gevonden om acne te verbeteren, maar methodologische zorgen—statistische significantie of gebrek aan controles of gebrek aan verblindende—limietinterpretatie van deze resultaten in verschillende mate. Terwijl deze studies een mogelijk verbeterend effect van UV-licht op acne kunnen voorstellen, heeft een proef van UV-straling het ook gevonden om de comedogeniciteit van talg in de oorhuid van konijnen—het beste beschikbare dierlijke model van menselijke gezichtshuid te verbeteren.54

discussie

context van het debat: de vraag of gemeenschappelijke percepties en overtuigingen met betrekking tot voeding, netheid en zonneschijn feiten of misvattingen blijken te zijn, is van groot belang vanwege de praktische implicaties van deze overtuigingen voor acnebeheer, nadelige effecten, kosten en potentiële psychologische gevolgen, en vanwege hun prevalentie en consistentie in verschillende westerse culturen. Studies uit de Verenigde Staten,55, 57 Nieuw-Zeeland,56 Groot-Brittannië,58 Duitsland,59 Nigeria, 60 Saudi Arabia61 en Zweden62 melden hoge prevalentie van geloof in de causale of therapeutische rollen van dieet, netheid en zonlicht in acne.

dieet. Dieetwijzigingen worden algemeen beoefend door patiënten met acne. Hoewel ze gewoonlijk niet het potentieel hebben voor nadelige voedselsequelae van dieetbeperkingen die in sommige andere voorwaarden worden toegepast, kunnen ze niettemin belastend zijn voor patiënten. Het bewijs voor hun werkzaamheid of anderszins is niet sterk. Overtuigende processen ontbreken.De studies over acne en chocolade van Grant en Anderson29 en Anderson30 vertonen aanzienlijke methodologische tekortkomingen. De subjectieve zelf-beoordeelde maatstaf van de wereldwijde voedingskwaliteit in Chiu et al.de studie36 maakt deze bevindingen van beperkte relevantie voor dit onderzoek. Het proces van Fulton et al.31 was methodologisch sterker. Maar de resultaten van deze studie zijn het waard om nader te worden bekeken. Het belangrijkste is dat de placebo-reep van een vergelijkbare vet-en suikersamenstelling was als de studie (chocolade) reep. Daarom, terwijl deze studie zou kunnen suggereren geen rol voor de cacaogehalte van chocoladerepen in acnegenesis, de rol van het volledige product blijft open voor vraag. Verder was de behandelingsperiode voor zowel chocoladerepen als placebo-repen slechts vier weken. Overweging van de pathogenese van acne laesies kan relevant zijn. Er is verondersteld dat chocolade acne kan verergeren door de productie van meer comedogene talg—door het verhogen van bloedlipiden5 of door het produceren van ‘minder vloeistof talg’63—en vandaar Grotere obstructie van pilosebaceous follikels, het stadium voor follikelbreuk en secundaire inflammatoire veranderingen. Een ander mogelijk mechanisme waardoor acne kan worden verergerd is via hyperinsulinemie en veranderingen in de hPa axis34,35 (zie hieronder). Van geen van deze mechanismen mag worden verwacht dat zij op korte termijn veranderingen teweeg zullen brengen. Zeker, alle effectieve medische behandelingen van acne nemen twee maanden of meer om klinisch significante veranderingen te produceren.Gezien de behandelingsperioden van vier weken en de wash-outperiode van drie weken in de cross-over-opzet, kan het zijn dat er onvoldoende onderzoeksduur was om de relevante veranderingen waar te nemen.De geciteerde Nieuw-Guinea/Paraguay-studie is consistent met de vaak geciteerde observaties van Schaefer dat acne “vroeger onbekend was onder Eskimo ‘s, maar men kan het gemakkelijk zien onder tieners … veel Eskimo’s zelf geven hun puistjes de schuld van ‘pop, chocolate and snoepjes’.”66 verder is een fysiologisch mechanisme van causatie (geïnitieerd door hyperinsulinemie met daaropvolgende androgeenverhogingen) voorgesteld. De indirecte steun voor dit voorstel moet in de hoge tarieven van acne in het syndroom van de voorwaarde polycystic eierstok worden gevonden dat door hyperinsulinemia en hoge androgen niveaus wordt gekenmerkt,67 en in studies die een vereniging tussen acne in wijfjes en hogere niveaus van androgens hebben gevonden.68,69

maar het vergelijken van de bevindingen van studies in Nieuw-Guinese en Paraguayaanse jager—verzamelaars met de acnepercentages in Westerse populaties, zelfs wanneer deze worden ondersteund door biologisch plausibele hypothesen van het causatiemechanisme, levert geen bewijs van een causaal verband-het is inherent gevoelig voor “ecologische drogreden”70: het individuele dieet van de proefpersonen die acne ontwikkelen is niet bekend en confounders kunnen niet worden beoordeeld. Zoals is becommentarieerd op, 35, 71 is de duidelijke alternatieve verklaring van het lage overwicht van acne in deze niet-verwesterde bevolking die van genetische gevoeligheid aan acne.72 maar, misschien, van meer onmiddellijke praktische betekenis, is het feit dat de therapeutische instelling van een dergelijk niet-westers dieet waarschijnlijk niet aanvaardbaar is voor adolescenten met acne. De dieetbeperkingen die de westerse adolescenten met acne in het beheer van hun voorwaarde gebruiken zijn triviaal in vergelijking met de verschillen tussen hun diëten en die van jager-verzamelaars.

in 2003 is er dus nog geen overtuigend bewijs waarop huisartsen of andere artsen advies kunnen baseren met betrekking tot voeding met betrekking tot acne.

gezichtshygiëne en gezichtsreiniging. Niet alleen zijn de gezichtsreinigingsregimes van patiënten met acne vaak belastend, ze kunnen duur zijn. Het bewijs voor de rol van een gebrek aan gezichtshygiëne in acne pathogenese en voor gezichtsreiniging in zijn beheer is meestal van slechte kwaliteit. Verder is het gezicht-wassen voorgesteld als traumatiserend, en zo acne73 verergert en als het verhogen van de bijwerkingen van de huidirritatie van actuele tretinoïne en isotretinoïne (hoewel niet andere actuele therapieën) in acnebehandeling.49,74,75

bovendien bleken veelgebruikte Zepen en shampoos comedogeen wanneer ze op het konijnenoor worden aangebracht.76 zelfs de auteur van een van de hierboven genoemde studies geeft toe gezicht wassen voor acne “blijft empirische therapie”.40

zonlicht. Overtuigend direct bewijs voor een positief effect van blootstelling aan zonlicht op acne ontbreekt. Recente bevindingen die verschillende spectrums van kunstlicht suggereren om effectief te zijn, kunnen niet direct generaliseerbaar zijn voor natuurlijk zonlicht. Een andere overweging is dat de gevolgen op lange termijn van zonblootstelling voor acnetherapie een verhoogd risico van melanoom en niet-melanoom huidmalignancy-niettegenstaande de intrigerende Vereniging van acne met verminderd melanoomrisico goed kan zijn.77 bovendien, is de lichtgevoeligheid een kwestie met algemeen gebruikte, efficiënte medische behandelingen van acne—tetracyclines78–80 en isotretinoin.Bewijs van twin studies

Indirect bewijs van een gebrek aan een belangrijke rol voor omgevingsfactoren zoals voeding en huidhygiëne bij de pathogenese van acne is afkomstig van studies naar de genetische determinanten van acne. Het onderzoek op dit gebied heeft sterk bewijsmateriaal, vooral van tweelingstudies, voor de rol van erfelijkheid in acne gevonden.83 een grote tweelingstudie van 458 paren monozygotic en 1099 paren van dizygotic vrouwelijke tweelingen in UK84 werd uitgevoerd om de relatieve bijdrage van genetische en milieufactoren op de aansprakelijkheid aan acne te beoordelen. Uit de studie bleek dat 81% van de variantie van de ziekte toe te schrijven was aan genetische factoren en slechts 19% aan omgevingsfactoren. Deze resultaten spreken de resultaten van een vroegere studie tegen die gelijkaardige tarieven van acneconceordantie in monozygotic en dizygotic twins85 vond-maar dit was een veel kleinere studie (slechts 20 paren van tweelingen in elke groep). Een andere Britse case-control studie van Ziekenhuis dermatologie volwassen patiënten met aanhoudende acne86 vond een significant groter risico van volwassen acne in familieleden van patiënten dan in familieleden van controles (odds ratio 3,93), hoewel dit kan worden verklaard door gedeelde blootstelling aan het milieu onder families.

de mogelijkheden voor interventie in milieugebieden kunnen dus beperkt zijn. De inzet van aanzienlijke tijd, moeite en kosten van de kant van de patiënten bij de inspanningen om vermeende omgevingsfactoren in hun toestand aan te pakken, kan opnieuw worden beoordeeld en beter worden gericht op het optimaliseren van medische therapiemanagementstrategieën waarvoor sterke bewijzen van werkzaamheid bestaan.9

psychologische implicaties

de psychologische dimensie van dit debat moet ook in overweging worden genomen. Een redactioneel artikel uit 1976 van het Britse medische tijdschrift, dat wijst op het potentieel voor overmatig of obsessief gezichtswassen om acne te verergeren, stelde voor dat obsessief wassen kan worden gerelateerd aan de perceptie dat acne door vuil werd gevat en dat het wordt beschouwd als “een uitwendig teken van morele verontreiniging”.73 een academische dermatoloog heeft waargenomen “de meeste van de dieetmanipulaties aanbevolen door niet-professionele adviseurs lijken meer berekend om te straffen in plaats van te genezen, en Geen worden ondersteund door experimenteel bewijs”.13 en groen en Sinclair2 stellen een zorgwekkende implicatie van de koppeling van gezichtshygiëne aan acne etiologie en behandeling voor—de implicatie dat acne een gevolg is van vuil zijn en dat de lijders onhygiënisch zijn. Een redelijke hypothese die volgt uit deze stelling is dat dergelijke misvattingen de erkende psychologische gevolgen van acne kunnen verergeren—vooral op het gebied van gevoel van eigenwaarde, schaamte en schaamte.56,58,87-91

conclusie

de gegevensbasis voor de huidige aanbevelingen met betrekking tot gedragswijzigingen met betrekking tot voeding, gezichtsreiniging en UV-blootstelling bij acnebehandeling is op zijn best onvolledig. De Studies zijn vaak van kleine steekproefgrootte, ongecontroleerd, of ongeblindeerd geweest.

er zijn misschien ook een aantal andere factoren die de aanbevelingen aan patiënten kunnen beïnvloeden. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat blootstelling aan de zon het risico op huidmaligniteiten verhoogt. Het anekdotische bewijs van patiënten dat bepaalde voedingsmiddelen hun acne verergeren kan niet uit de hand worden afgewezen. De kosten van medicinale wasbeurten voor acne kunnen aanzienlijk zijn. Methodologisch rigoureus onderzoek is duidelijk vereist om het effect van deze blootstellingen op acne aan te pakken.

de onontkoombare conclusie is dat, gezien onze huidige stand van kennis, clinici niet didactisch kunnen zijn in hun aanbevelingen. Advies moet worden geïndividualiseerd, en zowel de arts als de patiënt op de hoogte van de beperkingen ervan.

Declaration

financiering: dit tijdschriftartikel is geschreven met steun van een NHMRC post-graduate medical scholarship en een NSW Primary Health Care Research Bursary.

ethische goedkeuring: n. v. t.

belangenconflicten: geen.

notes

discipline huisartsgeneeskunde, Universiteit van Newcastle, New South Wales, bcentrum voor klinische epidemiologie en Biostatistiek, Universiteit van Newcastle, New South Wales, en cDepartment of Dermatology, Royal Newcastle Hospital, Newcastle, New South Wales, Australië