a new case of complete primary cerebellaire agenesis: clinical and imaging findings in a living patient

Sir,

we lazen met grote belangstelling de artikelen die eerder in Brain werden gepubliceerd door Glickstein (1994) en Boyd (2010) waarin het klinische bewijs en de herziening van cerebellaire agenesis worden beschreven. Hier melden we een nieuw geval van een levende patiënt, waarvan we denken dat het een andere patiënt is met cerebellaire agenese. Cerebellaire agenesis is een uiterst zeldzame voorwaarde impliceert volledige afwezigheid van het cerebellum. De pathogenese en moleculaire basis van deze ziekte blijven onbekend. Er zijn zeer weinig gemelde gevallen van volledige cerebellaire agenese, waardoor het uitdagend en controversieel is om de mate van cerebellumontwikkeling te begrijpen die nodig is om tekorten in motorische en niet-motorische functies te vermijden. Verder is een gedetailleerde beschrijving van neurologische bevindingen bij een levende volwassene met cerebellaire agenese bijna onbestaand; de meeste gevallen worden gerapporteerd op basis van autopsierapporten. De patiënt presenteert met milde geestelijke stoornis en middelgrote motorische tekorten. CT-en MRI-scans toonden geen resten van cerebellaire weefsels, wat de volledige afwezigheid van het cerebellum bevestigt. Een uitgebreid literatuuronderzoek onthult nieuwe implicaties voor differentiële diagnose. We concluderen dat primaire cerebellaire agenesie eigenlijk dezelfde diagnose is als Chiari malformatie IV.

een 24-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis met klachten over duizeligheid en het onvermogen om gedurende meer dan 20 jaar gestaag te lopen, en misselijkheid en braken gedurende ∼1 maand. Ze is getrouwd met een dochter, en haar zwangerschap en bevalling werden beschreven als saai. Haar ouders hadden geen voorgeschiedenis van neurologische aandoeningen. Haar vier zussen en één broer zijn neurologisch normaal. Volgens haar moeder was ze 4 jaar oud voordat ze zonder hulp kon staan,en begon ze pas op 7-jarige leeftijd zonder hulp te lopen, met een aanhoudend wankele gang. Ze rende of sprong nooit. Haar toespraak was niet verstaanbaar tot 6 jaar oud en ze ging niet naar school. Een neurologisch onderzoek toonde aan dat ze kon meewerken en zich volledig kon Oriënteren. Een verbale analyse test onthulde haar woord begrip en expressie bleef intact en ze had geen teken van afasie, maar milde tot matige tekenen van cerebellaire dysartrie. De patiënt heeft milde voice tremor met onduidelijke uitspraak en haar stemkwaliteit is licht hard. Cerebellaire ataxie inclusief Romberg ‘ s teken, en er is bewijs van hiel-knie-tibia stoornis. De patiënt ondervond lichte tot matige dysmetrie bij het bereiken van de neus bij toediening van de vinger-neus-test. Pronatie-supinatie wisselende bewegingen waren licht onregelmatig en vertraagd. Terwijl ze onvast kan lopen zonder steun, is haar gang matig onvast. De patiënt heeft bewijs van tandem gang en matig verminderde loopsnelheid. Er is geen focale parese maar de spierspanning is licht verhoogd. Evaluatie van het sensorische systeem toonde geen afwijkingen, geen misvormingen van de vingers en tenen werden waargenomen, en haar volledige bloedbeeld en urineonderzoek waren normaal.

de patiënt heeft een lage posterieure fossa dichtheid en geen cerebellair weefsel na CT analyse (Fig. 1 bis). Er zijn geen herkenbare cerebellaire structuren aanwezig, en de achterste fossa werd gevuld met CSF wanneer geanalyseerd met craniale MRI (Fig. 1B-D). De mesencephalon, pons en medulla oblongata waren aanwezig. Het mesencephalon had een normaal aspect en het Aquaduct van Sylvian leek patent te hebben. De pons was hypoplastisch, als gevolg van volumereductie van de pontine-prominentie. De medulla oblongata werd verzwakt en er werd geen hernia van de achterhersenen ontdekt. Een membraneuze structuur huidig aan beide zijkanten van de pons vormde een grote cyste, die het grootste deel van de normale grootte posterior fossa bezet. Tentoriële gehechtheid en rechte sinus waren normaal, evenals het patroon van corticale gyri, het corpus callosum, de cerebrale steel en Aquaduct. De vorm en relatieve proporties van het derde ventrikel en de laterale ventrikel werden behouden zonder hydrocephalus. Naast CT-en MRI-bevindingen, toonde magnetische resonantie angiografie ook vasculaire kenmerken van deze patiënt consistent met volledige cerebellaire agenese. De posterieure inferieure cerebellaire arterie, anterieure inferieure cerebellaire arterie en superieure cerebellaire arterie waren bilateraal afwezig, wat wijst op een avasculaire posterieure fossa. De basale slagader, de achterste cerebrale slagader en hun takken waren normaal (Fig. 2). Volledig gebrek aan de efferente en afferente ledematen van het cerebellum werd gediagnosticeerd door diffusiespanning beeldvorming analyse (Fig. 3). Met deze bevindingen, werd de patiënt gediagnosticeerd met volledige primaire cerebellaire agenese.

uit een lumbaalpunctie-en CSF-test bleek dat de CSF-druk van de patiënt 210 mm H2O was en haar CSF-chemie normaal was. De patiënt ondervond een significante verlichting van de symptomen met dehydratietherapie en niet-chirurgische behandeling. De patiënt handhaafde consistente symptoombehandeling en verlichting van symptomen bij haar 4-jarige follow-up.

het onderzoek naar de cerebellumfunctie evolueert snel, wat aanleiding geeft tot veel aanvullende vragen over de rol en de noodzaak van het cerebellum (Manto, 2008). Is normale cerebellaire functie mogelijk in het geval van totale of subtiele cerebellum schade? Als een deel van het cerebellum beschadigd is, kan een ander deel het overnemen? De mogelijkheid om gevallen van complete primaire cerebellum agenesis te bestuderen, vooral in een levende volwassene, zal een aantal antwoorden op deze vragen te bieden. Primaire cerebellum agenesis, een zeldzame aandoening gekenmerkt door afwezigheid van de cerebellum, werd voor het eerst beschreven door Combettes (1831). Slechts acht levende gevallen zijn gemeld voorafgaand aan deze studie (Yoshida en Nakamura, 1982; Sener en Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof en Wilmink, 1996; Velioglu et al., 1998; Deniz et al., 2002; Timmann et al., 2003). De klinische presentatie van primaire cerebellum agenese varieert van graden van cerebellaire dysfunctie en ontwikkelingsachterstand op jonge leeftijd. Vaak, primaire cerebellum agenesis wordt gediagnosticeerd als Chiari malformatie type IV, een voorwaarde die door een onvolledige of onderontwikkelde cerebellum wordt gedefinieerd (Sener en Jinkins, 1993). Primaire cerebellum agenesis wordt geassocieerd met ernstige ontwikkelingsstoornissen resulterend in een hoog sterftecijfer; weinig rapporten over het onderwerp zijn gepubliceerd. De 24-jarige vrouw die we rapporteren, met milde mentale retardatie en cerebellaire ataxie, werd gediagnosticeerd met volledige primaire cerebellaire agenese gebaseerd op CT-en MRI-scans. Deze patiënt presenteert met volledige cerebellum agenesis met een volledig gebrek aan de efferente en afferente ledematen van de cerebellum, een relatief normale grootte posterior fossa, een normale hersenen en wervelkolom zonder syringomyelia of encefalocele. Dit geval is het negende gerapporteerde geval van deze diagnose.

het cerebellum is een complex gebied van de menselijke hersenen dat verantwoordelijk is voor voornamelijk motorische, maar ook niet-motorische functies. Na de geboorte blijft het cerebellum zich vele maanden ontwikkelen, waardoor het kwetsbaar is voor ontwikkelingsstoornissen (Alkan, 2009). Details van cerebellaire ontwikkeling kan aanwijzingen geven over de vraag of cerebellaire resten bijdragen aan de normale functie, zelfs na agenese. Het cerebellum komt voort uit het caudale segment van de middenhersenen en het rostrale segment van de achterhersenen, en het medulla uit het caudale segment van de achterhersenen. Het mesencephalon onderscheidt zich van de middenhersenen en de pons van het rostrale segment van de achterhersenen. Cerebellaire agenese vergezeld van vermindering van hersenstam grootte is zeer waarschijnlijk een gevolg van ernstig verlies van cerebellaire straling (Barkovich et al., 2007; Alkan, 2009). De vermis en de flocculonodulaire kwab zijn de oudste delen tijdens de ontwikkeling van het cerebellum, daarom zijn vaak waargenomen cerebellaire restanten meestal flocculus, voorste vierhoekige kwab of vermis, mogelijk het verstrekken van enige resterende cerebellaire functie bij patiënten met subtotaal cerebellaire agenesis (Sener and Jinkins, 1993).

de meeste personen met complete primaire cerebellaire agenese zijn zuigelingen of kinderen met ernstige mentale stoornissen, epilepsie, hydrocefalie en andere grove laesies van het CZS. In nog meer zeldzame gevallen, zijn de volwassenen ontdekt met duidelijke volledige primaire cerebellaire agenesis, maar gedetailleerde neurologische beschrijvingen van deze bevindingen in een levende VOLWASSENE ontbreken. Volledige primaire cerebellaire agenesiediagnose gebeurt meestal door autopsie. Cerebellaire deficiëntie ontstaat zeer vroeg in de embryogenese en de ontwikkeling plasticiteit en functionele compensatie met het resterende hersenweefsel is opmerkelijk. In ons geval, volledige afwezigheid van het cerebellum resulteert in slechts lichte tot matige motorische deficiëntie, dysartrie en ataxie, hoewel duidelijk aanwezig, waren minder dan zou worden verwacht in volledige afwezigheid van het cerebellum. Dit verrassende fenomeen ondersteunt het concept van extracerebellaire motorsysteem plasticiteit, vooral cerebellum verlies, al vroeg in het leven. In deze reeks van negen levende gevallen (Tabel 1) waren drie patiënten man en zes vrouw. Eén patiënt werd opgemerkt van bloedverwantschap terwijl anderen geen familiegeschiedenis van genetische wanorde hadden en hun broers en zussen werden gemeld als neurologisch normaal. Alle patiënten waren in verband gebracht met een rustige zwangerschap en bevalling en het bloedbeeld, de chemie en serologische test waren normaal. Slechts één patiënt (Sener en Jinkins, 1993) was volkomen normaal in neurologische onderzoeken (drie normale geestelijke ontwikkeling). De andere acht patiënten vertoonden allemaal cerebellaire symptomen van motorische, taal tot mentale ontwikkeling. De diagnose van één patiënt van volledige agenese van cerebellum werd bevestigd door operatie van het openen van de achterste fossa. Bij de negen levende patiënten werden acht patiënten met complete of bijna complete cerebellaire agenese gekarakteriseerd door motorische disfunctie en verminderde ontwikkeling. We concluderen dat het cerebellum nodig is voor een normale motorische, functionele en mentale ontwikkeling, zelfs in de aanwezigheid van het functionele compensatiefenomeen. Toekomstige studies met behulp van functionele MRI kan helpen antwoord of sommige functionele activiteit blijft in de kleine cerebellaire resten in subtotaal cerebellaire agenese of in de cortex in volledige cerebellaire agenese. Uit de familiegeschiedenis van deze serie kunnen we ook afleiden dat primaire cerebellum agenese geen erfelijke ziekte is en hoogstwaarschijnlijk een heterogene aandoening. Deze ziekte is niet kandidaat voor chirurgie, en heteropathie behandeling zou een goed resultaat te bieden.

embryologisch, ontwikkelt het menselijke cerebellum zich als cellulaire proliferatie van het dorsale gebied van het rhombencephalon. Gross cerebellaire anomalieën kunnen worden geassocieerd met vele misvormingen in de posterior fossa, met inbegrip van de corticale laag, vasculaire, oplopende en dalende fasciculus van de telencephalon met het cerebellum, enz. De vasculaire veranderingen veroorzaakt door cerebellum malformaties zijn niet goed gekarakteriseerd, en er zijn weinig gegevens beschikbaar over het effect van complete primaire cerebellum agenese op het vasculaire systeem. Pascual-Castroviejo (1978) rapporteerde zijn studie van arteriële veranderingen in verschillende soorten cerebellaire defecten en vond dat de achterste inferieure cerebellaire arterie hypoplastisch of aplastisch was in een groot aantal gevallen. In gevallen van extreem ernstige cerebellaire misvorming met bijna volledige agenese van de vermis en de hemisferen, is de bloedsomloop vrij slecht en zijn de achterste fossa slagaders erg dun. In dit geval, vinden we dat alle van de posterieure circulatie bloedvaten, inclusief de bilaterale posterieure inferieure cerebellaire slagader, anterieure inferieure cerebellaire slagader en superieure cerebellaire slagader, zijn volledig overgelopen. De conclusie dat de ernst van de vasculaire veranderingen van de posterieure fossa direct gerelateerd is aan de mate van cerebellaire hypoplasie, kan redelijk zijn. Onze zaak toont dit feit tenminste aan.

de bovenste, middelste en inferieure cerebellaire steeltjes zijn de belangrijkste White matters traktaten die geïdentificeerd kunnen worden en de hersenstam verbinden met het cerebellum met een magnetische veldsterkte van 1,5 ton. De superieure cerebellaire Steel, afkomstig uit de dentaatkern, is de belangrijkste route die het cerebellum verbindt met de thalamus. De middelste cerebellaire steel maakt deel uit van de pontocerebellaire tractus, terwijl de inferieure cerebellaire steel, die afferente en efferente verbindingen met betrekking tot het cerebellum heeft, afkomstig is uit de caudale medulla oblongata, doorkruist de pons, en stuurt takken in de cerebellaire cortex. Tot op heden zijn er geen gepubliceerde rapporten waarin de auteurs diffusiespanning beeldvormende bevindingen in primaire cerebellum agenesis beschrijven. Ongepubliceerde gegevens uit onze eigen onderzoeksprojecten tonen een abnormale, geen afferente of efferente vezels aan die de pontinekernen verbinden met het cerebellum. De Pons-hypoplasie, die zich manifesteert als volumereductie van de pontine-prominentie in MRI, wordt toegeschreven aan deficiëntie van deze vezels. Maar zijn de oriëntatie en de decussatie vezels bewaard in subtotaal cerebellum agenesis? De cortico-pontine vezels die projecteren naar pontine kernen daalden door de cerebrale steel wat resulteerde in de normale vorm van cerebrale Steel.Congenitale aandoeningen die het cerebellum beïnvloeden zijn niet ongewoon, de meest voorkomende vormen zijn de Dandy-Walker malformatie en de Chiari malformatie. Daarom omvat de differentiële diagnose van primaire cerebellum agenesis deze twee misvormingen. Dandy-Walker wordt gemakkelijk gediagnosticeerd op basis van de klassieke triade: (I) volledige of gedeeltelijke agenese van de vermis; (ii) cystische dilatatie van het vierde ventrikel; en (iii) vergrote posterior fossa, met opwaartse verplaatsing van de transversale sinussen, tentorium en torcula. Ook kan het gepaard gaan met andere ontwikkelingsafwijkingen zoals callosale agenese, maar de hersenstam is normaal. Chiari misvorming, onderverdeeld in vier typen, is een veel voorkomende misvorming van de hersenen waar het cerebellum uitsteekt in het ruggenmergkanaal, waardoor vele symptomen, meestal als gevolg van obstructie van CSF uitstroom. Type I, meestal moeilijk te diagnosticeren en niet zichtbaar vaak tot volwassenheid, verwijst naar verlenging van de cerebellaire amandelen dwingen uitsteeksel door de basis van de schedel. Type II omvat de herniatie van de cerebellaire vermis, hersenstam en vierde ventrikel door het foramen magnum, geassocieerd met myelomeningocele en meerdere hersenafwijkingen. Hydrocephalus en syringomyelia komen vaak voor, en de achterste fossa is vaak klein. Type III, de meest ernstige vorm van hernia hindbrain, omvat gevallen met hernia van het cerebellum en hersenstam in posterieure encefalocele. Type IV is een uiterst zeldzame aandoening waarbij in de literatuur weinig patiënten zijn gemeld. Het wordt gekenmerkt door verlies van cerebellaire ontwikkeling, hypoplasie, en verminderde cerebellum grootte. Het kan optreden als een zeldzame autosomaal recessieve ziekte (Wichman et al., 1985; Mathews et al., 1989). Gezien de vorige beschrijvingen van anatomische veranderingen gerelateerd aan Chiari misvorming IV, is het onze mening en conclusie dat het eigenlijk primaire cerebellaire agenese vertegenwoordigt.