PCI vs. CABG hos patienter med tre fartyg eller LM CAD: Vem vann äntligen Slaget vid Titans?

Posted on by admin

SYNTAXSTUDIEN (synergi mellan perkutan koronarintervention med TAXUS och hjärtkirurgi förlängd överlevnad) är den 10-åriga uppföljningen av den ursprungliga SYNTAXSTUDIEN. Det är studien med den längsta uppföljningen som jämför koronar bypass-ympning (CABG) och perkutan koronarintervention (PCI) med läkemedelseluterande stenter (DES) vid behandling av kranskärlssjukdom med tre kärl eller vänster Huvud (LM) (CAD).

SYNTAXFÖRSÖKET publicerades ursprungligen i 2009,1 och det är fortfarande landmärkestudien för beslutsfattande och riskstratifiering av komplex CAD. Både den första studien med 1-årig uppföljning och de många delstudierna inom 5-årig uppföljning har publicerats med ett primärt resultat av en sammansättning av större negativa hjärt-och cerebrovaskulära händelser.2-4 i alla dessa studier visade CABG färre allvarliga biverkningar av hjärt-och cerebrovaskulära händelser jämfört med PCI. Förmodligen viktigast introducerade SYNTAXSTUDIEN hjärtteamkonceptet och SYNTAXPOÄNGEN för att möjliggöra assimilering och gradering av patienternas kranskärlssjukdom.

under 2018 samlades 5-åriga data från SYNTAX-studien och andra liknande randomiserade studier (11 randomiserade studier med 11 518 patienter) som jämförde PCI med CABG för komplex CAD och meta-analyserades.5 dödlighet av alla orsaker var signifikant högre med PCI jämfört med CABG. På grund av det stora antalet enskilda data var undergruppsanalys möjlig. Det visade att PCI var lika säkert och effektivt som CABG hos icke-diabetespatienter med multivessel-sjukdom och låg (22-syntax) syntaxpoäng. På liknande sätt hade patienter med icke-komplex LM-sjukdom liknande överlevnad med PCI och CABG. Hos diabetespatienter observerades en trend för bättre resultat med CABG jämfört med PCI när SYNTAXPOÄNGEN ökade. Slutsatser från denna metaanalys antogs från riktlinjerna för European Society of Cardiology revaskularisering och rekommendationer gjordes i enlighet därmed.6

dessa förändringar i rekommendationer ledde till en debatt mellan kardiologer och hjärtkirurger7-9 som lyftes fram i den medföljande redaktionen för SYNTAXFÖRSÖKET.10 den främsta orsaken till debatten var bristen på långsiktig uppföljning i jämförande PCI/CABG-försök. Publicering av syntax-studien försöker fylla detta gap, vilket ger långsiktiga uppföljningsdata om dödlighet hos patienter i SYNTAX-studien med en median uppföljningstid på 11,2 år.

det primära resultatet av syntaxer var dödsfall av alla orsaker vid 10 år hos patienter som tidigare tilldelats PCI med DES kontra CABG. Det sekundära resultatet var dödsfall av alla orsaker vid maximal tillgänglig uppföljning. Enligt författarna inträffade det primära resultatet i syntaxer hos 27% av PCI-patienterna och hos 24% av CABG-patienterna (hazard ratio 1,17; 95% konfidensintervall , 0,97-1,41; p = 0,092), och drog slutsatsen att det inte finns någon signifikant skillnad mellan de 2 behandlingarna.11 dessutom var dessa resultat konsekventa över de 2 olika lustrummen (0-5 och 5-10 år). Överlägsenhet av CABG jämfört med PCI observerades emellertid för den sekundära slutpunkten, med PCI som ökade risken för dödsfall med 18% jämfört med CABG.

en mer detaljerad undersökning visade att patienter med trekärlssjukdom hade en överlevnadsfördel med CABG kontra PCI vid 10 år (21% mot 28% dog respektive; HR 1,41; 95% ki, 1,10-1,80; p = 0,006). Vid trekärlssjukdom var hög SYNTAXPOÄNG (> 33) Den huvudsakliga differentiatorn. I motsats till tidigare rapporter i SYNTAX eller liknande studier på diabetiker var 12 diabetes inte en differentierare av prognosen. Ingen skillnad mellan de 2 grupperna var uppenbar hos patienter med LM-sjukdom (26% respektive 28%; HR 0,90; 95% CI, 0,68-1,20; p = 0,47).

syntaxer är den längsta studien hittills för att följa patienter behandlade med första generationens DES och jämföra resultat med CABG. Trots den långa uppföljningstiden hade 94% av patienterna en fullständig uppföljning. Resultaten av studien måste dock övervägas och tillämpas på praktiken. Det primära effektmåttet för större negativa hjärt-och cerebrovaskulära händelser som använts i tidigare SYNTAXSTUDIERAPPORTER var inte tillgängligt på grund av utformningen av denna studie. Således är det inte möjligt att spekulera om den exakta orsaken till de dödsfall som rapporterats inom syntaxer.13 på grund av det formella slutet av den ursprungliga SYNTAXFÖRSÖKET saknas faktiskt data efter 5 års uppföljning av samtida medicinsk behandling, invasiv behandling eller eventuell övergång. Dessutom återspeglar dessa data inte samtida praxis, inklusive användning av första generationens DES som är kända för att ha högre revaskularisering och stenttrombos,14 ofullständig revaskularisering hos många patienter, ingen intrakoronär avbildning och brist på fysiologisk vägledning för strategi (Figur 1). Många av dessa begränsningar har tagits upp i SYNTAX II-rättegången.15 i denna studie valdes patienter med hjälp av en utveckling av SYNTAXPOÄNGEN—SYNTAX II—poängen-som kombinerade angiografisk poäng med vissa kliniska egenskaper. Revaskularisering baserades på trycktrådbedömning, en tredje generationens stent användes och resultatet analyserades och optimerades med intravaskulär ultraljud. Bättre fullständiga revaskulariseringshastigheter uppnåddes med användning av samtida tekniker för kroniska ocklusioner, och slutligen förbättrades, mer potenta antitrombotiska medel var tillgängliga. Dessa nyare DAPT-regimer (dual antiplatelet therapy) har visat sig förbättra resultaten efter PCI i omfattande CAD.16 uppmuntrande visar initiala data från SYNTAX II betydligt bättre resultat än PCI-armen i SYNTAX och data jämförbara med den kirurgiska armen vid 2-års uppföljning.17

Figur 1

Figur 1
×

Figur 1

Figur 1
tidslinje för prestationer som förbättrar eller kan förbättra resultatet i PCI och CABG under åren av uppföljning för SYNTAXSTUDIEN parallellt med förekomsten av död vid 1, 3, 5, 10 och 12,9 år efter randomisering baserat på publicerade data. Art, arteriell Revaskulariseringsstudie; BIMA, bilateral intern bröstartär; koronar, CABG av eller på Pumprevaskulariseringsstudie; DAPT 2014, Dubbel Trombocytbehandling; DAPT, dubbel trombocytbehandling; definiera-känsla, funktionell Lesionsbedömning av mellanliggande stenos för att styra revaskularisering; berömmelse, fraktionerad Flödesreserv kontra angiografi för Multivessel-utvärdering; FFR, fraktionerad flödesreserv; iFR, momentant vågfritt förhållande; ILLUMIEN III: optimera PCI: optisk koherens tomografi jämfört med intravaskulär ultraljud och angiografi för att styra koronar Stentimplantation: en multicenter randomiserad studie i perkutan koronarintervention; IVUS, intravaskulär ultraljud; OCT, optisk koherens tomografi; Platon, Trombocythämning och patientresultat; POL-MIDES, prospektiv randomiserad pilotstudie som utvärderar säkerheten och effekten av Hybridrevaskularisering i multivessel kranskärlssjukdom; RADIAL, Radial Artärdatabas International Alliance; SPIRIT IV, en klinisk utvärdering av XIENCE V occupy Everolimus Eluting Coronary Stent System vid behandling av patienter med de Novo Nativa Kranskärlskador; SWEDEHEART, svenskt webbsystem för förbättring och utveckling av evidensbaserad vård vid hjärtsjukdom utvärderad enligt rekommenderade terapier; TRITON, studie för att bedöma förbättring av terapeutiska resultat genom att optimera Trombocythämning med Prasugrel

tidslinje för prestationer som förbättrar eller kan förbättra resultatet i PCI och CABG under åren av uppföljning för SYNTAXFÖRSÖKET parallellt med förekomsten av dödsfall vid 1, 3, 5, 10 och 12,9 år efter randomisering baserat på publicerade data. ART, arteriell Revaskulariseringsförsök; Bima, bilateral intern bröstartär; koronar, CABG av eller på Pumprevaskulariseringsstudie; DAPT 2014, Dubbel Antiplatelet terapi; DAPT, dubbel antiplatelet terapi; definiera-FLAIR, funktionell Lesionsbedömning av mellanliggande stenos för att styra revaskularisering; berömmelse, fraktionerad Flödesreserv kontra angiografi för Multivessel utvärdering; FFR, fraktionerad flödesreserv; iFR, momentant vågfritt förhållande; ILLUMIEN III: optimera PCI: optisk koherens tomografi jämfört med intravaskulär ultraljud och angiografi för att styra koronär Stentimplantation: en multicenter randomiserad studie i perkutan koronarintervention; IVUS, intravaskulär ultraljud; OCT, optisk koherens tomografi; Platon, Trombocythämning och patientresultat; POL-MIDES, prospektiv randomiserad pilotstudie som utvärderar säkerheten och effekten av Hybridrevaskularisering i multivessel kranskärlssjukdom; RADIAL, Radial Artärdatabas International Alliance; SPIRIT IV, en klinisk utvärdering av XIENCE V occupy Everolimus Eluting Coronary Stent System vid behandling av patienter med de Novo Nativa Kranskärlskador; SWEDEHEART, svenskt webbsystem för förbättring och utveckling av evidensbaserad vård vid hjärtsjukdom utvärderad enligt rekommenderade terapier; TRITON, studie för att bedöma förbättring av terapeutiska resultat genom att optimera Trombocythämning med Prasugrel

enligt vår mening ger resultat från SYNTAXSTUDIEN användbar information om resultat efter revaskularisering i komplex CAD. CABG gav bättre (mer komplett) revaskularisering då och inte överraskande bättre långsiktig överlevnad jämfört med PCI. Under 2019 måste vi prioritera fullständig revaskularisering och avskaffande av ischemi, och detta kräver mer än en angiografiskt baserad proceduralgoritm. Användning av jämförande riskpoäng informerar hjärtgruppens beslut, och tillgängligheten av samtida riktlinjestyrda PCI-tekniker kommer att underlätta bättre resultat. I synnerhet är dödligheten suboptimal i syntaxer även hos CABG-patienterna, och förbättrad läkemedelsbehandling för att modifiera prognosen krävs, särskilt hos patienter med diabetes.

  1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Perkutan koronarintervention kontra bypass-ympning av kranskärl för svår kranskärlssjukdom. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.
  2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Jämförelse av koronar bypassoperation med läkemedelseluterande stenting för behandling av vänster huvud-och/eller trekärlssjukdom: 3-årig uppföljning av SYNTAXFÖRSÖKET. Eur Hjärta J 2011; 32: 2125-34.
  3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Koronar bypass-transplantatkirurgi kontra perkutan koronarintervention hos patienter med trekärlssjukdom och vänster Huvud kranskärlssjukdom: 5 års uppföljning av den randomiserade, kliniska SYNTAXSTUDIEN. Lancet 2013; 381: 629-38.
  4. Huvud SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Koronar bypass-ympning vs. perkutan koronarintervention för patienter med trekärlssjukdom: slutlig femårsuppföljning av SYNTAXFÖRSÖKET. Eur Hjärta J 2014; 35: 2821-30.
  5. Huvud SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Dödlighet efter koronar bypass-ympning kontra perkutan koronarintervention med stenting för kranskärlssjukdom: en poolad analys av individuella patientdata. Lancet 2018; 391: 939-48.
  6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 Esc / EACTS riktlinjer för myokardiell revaskularisering. Eur Hjärta J 2019; 40: 87-165.
  7. spännhylsa C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Vänster Huvud kranskärlssjukdom: patofysiologi, diagnos och behandling. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 321-31.
  8. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI och CABG för behandling av stabil kranskärlssjukdom: JACC Review veckans ämne. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 964-76.
  9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Den eviga debatten med ett konsekvent svar: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; Aug 20:.
  10. Taggart DP, Pagano D. Expansion eller sammandragning av stentning vid kranskärlssjukdom? Lancet 2019; 394: 1299-300.
  11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Perkutan koronarintervention kontra bypass-ympning av kranskärl hos patienter med tre kärl eller vänster Huvud kranskärlssjukdom: 10-årig uppföljning av multicenter randomiserad kontrollerad SYNTAXSTUDIE. Lancet 2019; 394: 1325-34.
  12. Farkouh mig, Domanski M, Dangas GD, et al. Långvarig överlevnad efter Multivessel revaskularisering hos patienter med Diabetes: FREEDOM Follow-on Study. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 629-38.
  13. Milojevic M, Huvud SJ, Parasca CA, et al. Dödsorsaker efter PCI kontra CABG i komplex CAD: 5-årig uppföljning av SYNTAX. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 42-55.
  14. sten GW, Rizvi A, Newman W, et al. Everolimus-eluerande kontra paklitaxel-eluerande stenter vid kranskärlssjukdom. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
  15. Escaned J, spännhylsa C, Ryan N, et al. Kliniska resultat av state-of-the-art perkutan koronar revaskularisering hos patienter med de novo tre kärlsjukdom: 1 års resultat av SYNTAX II-studien. Eur Hjärta J 2017; 38: 3124-34.
  16. Kotsia A, Brilakis ES, höll C, et al. Omfattning av kranskärlssjukdom och resultat efter administrering av ticagrelor hos patienter med akut koronarsyndrom: insikter från PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) – studien. Är Hjärta J 2014; 168: 68-75.e2.
  17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Kliniska resultat av toppmodern perkutan koronar revaskularisering hos patienter med trekärlssjukdom: tvåårig uppföljning av SYNTAX II-studien. EuroIntervention 2019; 15: e244-e252.
dela via:

kliniska ämnen: Hjärtkirurgi, invasiv kardiovaskulär angiografi och Intervention, icke-invasiv Avbildning, stabil ischemisk hjärtsjukdom, aterosklerotisk sjukdom( CAD / PAD), Aortakirurgi, hjärtkirurgi och SIHD, interventioner och kranskärlssjukdom, interventioner och avbildning, angiografi, ekokardiografi / ultraljud, kärnbildning, kronisk Angina

nyckelord: Koronarartärsjukdom, Läkemedelseluterande stentar, perkutan koronarintervention, trombocytaggregationshämmare, fibrinolytiska medel, Taxus, prospektiva studier, tomografi, optisk koherens, Bröstartärer, konfidensintervall, förträngning, patologisk, uppföljningsstudier, fraktionerad Flödesreserv, hjärtinfarkt, radiell artär, koronar Bypass, hjärtsjukdomar, Diabetes Mellitus, angiografi, koronarangiografi, prognos, trombos, behandlingsresultat, algoritmer, riskbedömning, ultraljud, interventionell, evidensbaserad medicin, Angina, stabil

< tillbaka till Annonser

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.