inte alla skaldjur ”allergi” är allergi!

Skaldjurskonsumtionen har ökat i popularitet och frekvens över hela världen. Den största konsumenten är Kina, följt av Japan och USA. Under 2009 åt amerikanerna i genomsnitt 15,8 pund fisk och skaldjur per capita, med räkor som det bästa valet på 4,1 Pund . Den ökade produktionen och konsumtionen av skaldjur har åtföljts av ökande rapporter om biverkningar på skaldjur. Sådana reaktioner kan vara immunmedierade allergiska reaktioner eller icke-immunologiska, där båda uppvisar liknande symtom.

prevalens och epidemiologi

skaldjur är en av de främsta orsakerna till matallergi hos vuxna och är en vanlig orsak till matinducerad anafylaxi. I en internationell undersökning med hjälp av ett frågeformulär som administrerades till 17 280 vuxna (20-44 år) från 15 länder rapporterades symtom relaterade till skaldjur orsakas av räkor i 2,3%, ostron i 2,3% och fisk i 2,2% . I USA avslöjade en telefonundersökning av 14 948 individer att 2-3% trodde ha skaldjurallergi: 2,2% till skaldjur och 0,6% att fiska . Skaldjursallergi var mycket lägre hos barn än hos vuxna (0,5 mot 2,5%). I en minskande frekvens var de orsakande typerna av skaldjur räkor, krabba, hummer, musslor, ostron och musslor.

förekomsten av skaldjursallergi i asiatiska länder är högre än i västländer , och detta kan återspegla den geografiska konsumtionen av skaldjur. I en studie av barn bosatta i Singapore var förekomsten av skaldjursallergi vanligare hos infödda barn (4-6 år, 1,19%; 14-16 år, 5,23%) jämfört med utländska barn (4-6 år, 0,55%; 14-16 år, 0,96%). Specifik skaldjursallergi kan återspegla regional konsumtion av just den arten.

endast ett fåtal studier utvärderade skaldjurallergiens naturhistoria, och de verkar indikera att den är långvarig . I en studie av 11 försökspersoner med räkoröverkänslighet var räkspecifika IgE-nivåer hos alla försökspersoner relativt konstanta under studiens 24 månader och påverkades inte av räkorutmaning. En annan studie visade dock att barn med räkorallergi har högre specifika IgE-antikroppsnivåer, visar mer intensiv bindning till räkorpeptider och en större epitopdiversitet än hos vuxna, vilket tyder på att sensibilisering för räkor kan minska efter ålder.

klassificering av skaldjur (Figur 1)

”skaldjur” och ”skaldjur” används ofta av allmänheten omväxlande och med olika betydelser. ”Skaldjur ”är en allmän term som hänvisar till alla ätbara vattenlevande djur, medan” skaldjur ” avser de med ett skal eller skal-liknande exoskelett, dvs skorpa och blötdjur. Crustacea klassificeras bland Leddjur tillsammans med araknider och insekter, medan blötdjur inkluderar musslor, snäckor och bläckfiskar.

skaldjur toxiska syndrom (Tabell 1)

skaldjurförgiftning maskeras ofta som en allergisk reaktion. Förtäring av förorenade skaldjur resulterar i en mängd olika symtom beroende på koncentrationen av toxiner och konsumerad mängd. Fem typer av skaldjurförgiftning har identifierats . Scombroidförgiftning har kopplats till fisk genom bakteriens verkan på muskelhistidin och produktion av histamin. Så vitt vi vet stötte vi inte på några rapporter i den engelska litteraturen om scombroidförgiftning från skaldjurskonsumtion.

paralytisk skaldjursförgiftning

paralytisk skaldjursförgiftning är den mest kända och orsakas av saxitoxiner. Det är den allvarligaste, med neurologiska symptom som dominerar. Inom 30 minuter efter intag är den första och mest konsekventa presentationen domningar, stickningar eller brännande av läppar, tunga och hals. Parestesier involverar ansikte och nacke och sprids ofta till andra delar av kroppen. Muskelsvaghet påverkar sedan extremiteterna, och i mer allvarliga fall uppstår dysfoni, dysfagi och ataxi. Förlamning kan inträffa inom 2-12 timmar och kan kvarstå så länge som 72 timmar. Musslor som musslor, musslor och ostron assimilerar och lagrar tillfälligt saxitoxiner, ett komplex av neurotoxiner som produceras av dinoflagellater. I USA är paralytisk skaldjurförgiftning ett problem främst i New England-staterna på östkusten och i Alaska, Kalifornien och Washington på västkusten. Det har också rapporterats i Asien, Afrika, Europa, Oceanien och Sydamerika.

neurotoxisk skaldjursförgiftning

neurotoxisk skaldjursförgiftning kännetecknas av både gastrointestinala och neurologiska symtom. Det liknar ett milt fall av paralytisk skaldjurförgiftning men utan förlamning. Uppkomsten sker inom 3 timmar efter intag av skaldjur förorenade med brevetoxiner. Symtomen inkluderar domningar i läppar, tunga och hals som sedan sprids till andra delar av kroppen. Muskelvärk, yrsel, återföring av varm och kall temperatur känsla uppstå tillsammans med illamående, kräkningar, buksmärtor och diarre. Karenia brevis är dinoflagellatet som syntetiserar brevetoxiner, en grupp relaterade värmestabila toxiner som är ansvariga för de kliniska manifestationerna av neurotoxisk skaldjurförgiftning. I USA är sjukdomen i allmänhet förknippad med konsumtionen av skaldjur som skördas längs Mexikanska golfen från Florida till Texas och sporadiskt längs södra Atlantkusten. K. Brevis-blommor är också kända som” röda tidvatten ” på grund av den röda färgen på havsvatten. Till skillnad från andra skaldjurstoxiner kan brevetoxinerna aerosolisera genom surf och vågverkan längs stranden under röda tidvatten. Dessa irriterande toxin aerosoler kan orsaka konjunktival irritation, nysningar och rhinorrhea som liknar ett allergiskt svar. Exponering för sådana toxiner hos individer med underliggande astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom kan leda till andfåddhet, icke produktiv hosta och väsande andning.

amnesisk skaldjursförgiftning

amnesisk skaldjursförgiftning uppvisar initialt kräkningar, diarre och magkramper inom 24 timmar efter intag av skaldjur förorenade med domsyra. I vissa fall uppstår olika grader av neurologisk dysfunktion inom 48 timmar, inklusive förvirring, minnesförlust och desorientering. Förlusten av korttidsminne är unik för denna typ av skaldjurförgiftning. Andra neurologiska symtom är huvudvärk, hyporeflexi, hemipares, oftalmoplegi och förändrat medvetande som sträcker sig från agitation till koma, kramper och myoklonus, särskilt påverkar ansiktet. De fytoplanktoniska diatompseudo-nitzchia multiserierna är källan till det toxiska medlet som identifieras som domsyra. Detta potenta neurotoxin ackumuleras i musslor och musslor som matar på giftigt plankton under blomningen.

diarrhetic skaldjursförgiftning

Diarrhetic skaldjursförgiftning är den mildaste och mest godartade av de giftiga skaldjursförgiftningarna. Kliniska funktioner är begränsade till mag-tarmkanalen och inkluderar diarre, illamående, kräkningar, buksmärtor och kramper. Frossa, feber eller huvudvärk kan förekomma i upp till 10% av fallen. Dessa symtom uppträder vanligtvis under en period som sträcker sig från 30 minuter till 6 timmar efter intag av förorenade skaldjur. Patienter söker ofta inte läkarvård på grund av sjukdomens övergående natur och dess spontana upplösning. Diarrhetic skaldjurförgiftning är förknippad med konsumtionen av musslor, kammusslor, musslor och ostron förorenade med biotoxiner som produceras av giftiga Marina dinoflagellater under deras blommor på sommaren.

Azaspiracids skaldjursförgiftning

Azaspiracids (Aza) är Polyeter Marina toxiner som ackumuleras i olika skaldjursarter och har associerats med allvarliga gastrointestinala humana förgiftningar. Det första bekräftade fallet var 1995 i Nederländerna. Detta toxin har sedan dess rapporterats i Västeuropa, nordvästra Afrika och östra Kanada. Det har gjorts flera försök att identifiera de aza-producerande organismerna och polyeterstrukturen hos dessa föreningar kan föreslå ett dinoflagellat ursprung. Till skillnad från många av de andra väl beskrivna Marina fykotoxinerna är relativt lite känt om AZA. I likhet med diarhetiska skaldjurstoxiner kan konsumtion av AZA-förorenade skaldjur leda till allvarliga akuta symtom som inkluderar illamående, kräkningar, diarre och magkramper som kvarstår i 2-3 dagar. Toxikologiska studier har visat att AZA kan inducera omfattande organskador hos möss och att de kan vara ett potent toxin.

biverkningar på skaldjur från bakteriella och virala etiologier

förutom ovanstående specifika fem typer av skaldjurstoxicitet bör differentialdiagnosen inkludera bakterietoxiner, virus-och bakterieinfektioner. Även om det är sällsynt är Vibrio vulnificus den främsta orsaken död relaterad till skaldjurskonsumtion i USA. Denna bakterie är en del av den naturliga floran i kustmiljöer över hela världen och har isolerats i en mängd skaldjur inklusive räkor, fisk, ostron och musslor. Konsumtion av underkokt eller rå skaldjur (främst råa ostron) förorenad med V. vulnificus kan leda till svår fulminant sepsis och utveckling av svår cellulit med ekchymoser och bullae. Riskfaktorer inkluderar immunkompromitterade tillstånd, särskilt alkoholisk leversjukdom, hepatit B eller hepatit C och manligt kön. Behandlingen inkluderar antibiotika och stödjande vård.

Matburen botulism uppträder vid intag av mat förorenad av förformat toxin som produceras av Clostridium botulinum. Initiala manifestationer är GI-symtom som illamående, kräkningar och diarre. Andra initiala symtom inkluderar torr mun, diplopi, suddig syn och fotofobi orsakad av förlust av pupillljusreflex. En symmetrisk nedåtgående slapp förlamning kan uppstå som kan leda till andningsfel.

Staphylococcal enterotoxin produceras av Staphylococcal aureus som växer i den förorenade maten. Uppkomsten av symtom är vanligtvis snabb efter intag. GI-symtom dominerar med illamående, kräkningar, magkramper och diarre. Denna typ av matförgiftning förekommer vanligtvis i livsmedel som har lämnats vid rumstemperatur under en tid.

Norwalk – virusinfektion uppträder vanligtvis efter intag av förorenad rå skaldjur och kan spridas via fekal-oral väg. Inkubationsperioden är 24-48 timmar efter exponering. De vanligaste symtomen är illamående, kräkningar och diarre som försvinner efter 24 timmar.

erkännande och hantering av Skaldjurstoxicitet

skaldjurförgiftning kan diagnostiseras särskilt när mild eller feldiagnostiserad som allergi. Förekomsten av liknande symtom hos andra individer som delade samma måltid, frånvaro av tidigare reaktioner på samma skaldjur och dess efterföljande tolerans utan symtom bör gynna toxicitet. Misstanken bör vara högre i regioner med säsongsbetonade algblomningar, höga nivåer av biotoxiner eller giftiga alger. I majoriteten av dessa toxiska syndrom förändrar toxinet inte skaldjurens smak och utseende och inaktiveras inte genom vanlig matlagning.

behandling för dessa toxiska syndrom är mestadels stödjande med andningsstöd i fall där neurologiskt engagemang kan orsaka andningssvikt. I akuta svåra fall har gastrisk tömning och administrering av aktivt kol rekommenderats för att blockera ytterligare absorption av toxinerna.

skaldjur allergener (Tabell 2)

Hoffman et al isolerade först två allergener från rå och kokta räkor, benämnt antigen i respektive antigen II. Det värmestabila antigenet II, visade specifik IgE-bindning i sera för alla 11 testade räkorallergiska ämnen. Därefter bekräftade andra studier att antigen II är det viktigaste räkorallergenet och identifierades som tropomyosin . Den senare tillhör en familj av proteiner associerade med det tunna filamentet i muskelceller och mikrofilament i icke-muskelceller. Tropomyosin är inte bara ett stort kräftdjurallergen, det har också visats i ett antal blötdjurarter . Till skillnad från ryggradslösa tropomyosin är ryggradslösa tropomyosiner inte allergiframkallande. Dot blot och immunoblot analys på ämnen med en historia av köttallergi mot ryggradsdjur visade inte någon IgE-bindning till tropomyosin av nötkött, fläsk, kanin eller kyckling . Liknande studier visade att räkorallergiska försökspersoners specifika IgE inte korsreagerade med några däggdjurstropomyosiner eller deras fragment .

Tropomyosin är värmestabilt, men dess allergenicitet kan förändras med vissa bearbetningsmetoder. Kokning kan resultera i Maillard-reaktionen (glykation) och bildning av neoepitoper , vilket visat att hos vissa patienter inducerade kokt räkaxtrakt större hudtestsvar än råextrakt . Dessutom visade räkaxtrakt som behandlades med ultraljud med hög intensitet i 180 minuter minskad bindning med sera från räkorallergiska patienter .

förutom tropomyosin har andra allergener identifierats och karakteriserats i skaldjur. Argininkinas en potentiell ny klass av ryggradslösa panallergener har identifierats i Pacific white räkor och Black tigerräka som Lit v 2 respektive Pen m 2 . Argininkinas har också hittats i blötdjur , tillsammans med andra allergener som myosin tung kedja, hemocyanin och amylas . Den kliniska betydelsen av dessa allergener i blötdjur är emellertid för närvarande odefinierad.

två andra allergener identifierade i Stillahavsområdet vita räkor (Litopenaeus vannamei) är myosin lätt kedjekinas och sarkoplasmiskt kalciumbindande protein , identifierat som Lit v 3 respektive Lit v 4. Sarkoplasmiskt kalciumbindande protein verkar vara ett viktigt allergen i den pediatriska populationen, rekombinant sarkoplasmiskt kalciumbindande protein erkändes av serum IgE från 20 av 52 (38, 4%) räkorallergiska personer, med högre frekvens hos barn (17 av 23; 74%) än hos vuxna (3 av 29; 10%).

korsreaktivitet inom skaldjursfamiljen

personer med räkoröverkänslighet reagerar vanligtvis kliniskt på andra typer av skorpa. Tropomyosin visade mycket höga homologier på upp till 98% bland kräftdjur, inklusive kräftor, krabba och hummer . Kräftdjur allergiska ämnen reagerar också ofta på arter av blötdjurgruppen. Leung et al visade in vitro att sera från nio kräftdjur allergiska patienter hade IgE-bindning till antigener från alla 10 mollusk arter testade. In vitro-tvärantigenicitet indikerar emellertid inte nödvändigtvis klinisk korsallergenicitet.

dessutom visade Jirapongsananuruk et al att räkorallergi kan vara artspecifik. Vissa studier rapporterade klinisk reaktivitet på 38% mellan räkor och andra kräftdjursmedlemmar, 14% mellan skorpa och blötdjur och 49% mellan blötdjursmedlemmar . Det bör noteras att dessa siffror främst härleddes från självrapporterade kliniska reaktioner.

korsreaktivitet med andra ryggradslösa antigener

hos patienter med andningsallergier har husdammkvalster (HDM) tropomyosin visat sig vara ett viktigt allergen . Tropomyosin från D. pteronyssinus (Der p 10) har homologi på 75-80% till räkor och fruktfluga och 65% till blötdjur . Tropomyosiner från HDM och kackerlacka har hög sekvensidentiteter till skaldjur tropomyosin på cirka 80% . Sådana data indikerar möjlig sensibilisering mot tropomyosin genom inandning från en mängd olika icke-kräftdjurskällor , följaktligen den framväxande terminologin ”mite-kräftdjur-mollusk syndrom”.

i en studie av 9 ortodoxa judar, som observerar Kosher dietlagar som förbjuder att äta skaldjur, undersöktes förekomsten av IgE-sensibilisering för räkor . Alla 9 försökspersoner hade fleråriga andningsallergier och positivt HDM-hudtest, vilket också var positivt för räkor i alla 9 och kackerlacka i 2 av 7 testade.

höga nivåer av serum IgE till tropomyosin är korrelerade med svårighetsgraden av skaldjursallergi, men det kan inte vara det enda allergenet som är ansvarigt för skaldjurssensibilisering hos HDM-sensibiliserade individer . Sera från patienter med räkorallergi och HDM-känslighet men inte reaktiva mot tropomyosin studerades och befanns korsreagera med ett nytt 20-kDa-allergen närvarande i både räkor och HDM . Författarna postulerade att detta allergen kunde motsvara det sarkoplasmiska kalciumbindande proteinet och myosin lätta kedjeallergener. Arginin-Kinas finns i decapod kräftdjur och HDM (Der p 20) har också föreslagits som en sannolik pan-allergen med 78% sekvens homologi med räkor allergen Pen m 2 .

vissa rapporter föreslog att HDM-injektionsimmunterapi kan förbättra sensibilisering eller förvärrad allergi mot skaldjur . En prospektiv studie genomfördes emellertid av Asero på icke-räksensibiliserade personer som fick HDM-injektionsimmunterapi för andningsallergi och fick äta skaldjur. Efter 3 års HDM-immunterapi visade deltagarna inga reaktioner på räkor genom hudtestning eller öppen oral utmaning. Därför finns det inga starka bevis för att skaldjursallergi kan utvecklas genom HDM-immunterapi.

det bör noteras att kräftdjur och blötdjur allergener inte korsreagerar med fisk allergener och ingen reaktivitet mellan kända allergener eller homologa proteiner har visats . Patienter som är allergiska mot Anisakis simplex kan dock reagera på parasiterad fisk eller skaldjur. Även om tropomyosin kanske inte är det viktigaste allergenet vid Anisakisallergi , kan möjlig klinisk korsreaktivitet förekomma hos kräftdjurallergiska personer på grund av en hög (74%) aminosyrasekvenshomologi hos kräftdjur och Anisakis tropomyosin .

kliniska presentationer av skaldjursallergi

symtom på skaldjursallergi kan variera från mild urtikaria till livshotande anafylaxi. De flesta reaktioner är IgE-medierade med snabbt insättande effekt och kan vara gastrointestinala, kutana eller respiratoriska. Symtomen kan begränsas till övergående oral klåda eller brännande känsla (oralt allergisyndrom) inom några minuter efter att ha ätit skaldjur . Nyligen har ett fall av matproteininducerat enterokolitsyndrom till skaldjur rapporterats hos en 6-årig pojke efter intag av musslor . Matberoende träningsinducerad anafylaksi har också beskrivits för skaldjur . Hos vissa personer kan anafylaksi resultera i en synergistisk effekt av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel med skaldjursintag .

Skaldjursprotein är ett potent allergen och kan framkalla symtom vid inandning eller hudkontakt . Luftburna allergener är särskilt rikliga i närheten av att laga skaldjur genom att koka, ånga eller steka. Yrkesmässig exponering, som i snökrabbbearbetningsanläggningar, kan inte bara orsaka symtom hos mycket allergiska ämnen, men kan också orsaka de novo sensibilisering . Symtomen kan vara begränsade till luftvägarna eller påverka andra system som hud eller systemisk anafylaksi. Den rapporterade uppskattningen av förekomsten av yrkesmässig astma hos skaldjursbearbetande arbetare är 2-36% .

exponering genom hudkontakt förekommer mer i yrkesmiljöer och manifestationerna är vanligtvis kutana i form av urtikaria eller allergisk kontaktdermatit, även om det ibland kan vara systemiskt. Förekomsten av yrkesmässig kontaktdermatit till skaldjur varierade från 3 till 11%. Minst ett fall av kontakturtikaria till räkor rapporterades orsakas av proteinet i skalet och inte till själva köttet .

diagnostiskt tillvägagångssätt

det är viktigt i början att fastställa om biverkningen orsakas av skaldjursallergi eller toxicitet. En detaljerad historia är väsentlig, med tonvikt på den specifika implicerade typen av skaldjur, mängden ätit, typen av symtom, starttid och symtom hos andra individer som konsumerade samma måltid. Hantering av matförgiftning är mestadels symptomatisk.

förutom historien och typen av manifestation stöds allergiska reaktioner genom att dokumentera sensibilisering, dvs positivt hudtest eller förhöjd specifik IgE-nivå. Om inte patienten hade en livshotande reaktion, bör verifiering med en titrerad oral utmaning utföras, helst på ett blind, placebokontrollerat sätt . Det är värt att notera att hudtestning med kommersiella extrakt kan ge ett falskt negativt resultat medan prick-to-prick-metoden kan vara mer tillförlitlig, särskilt genom att använda samma implicerade mat. Carnes et al visade att användning av kokta istället för råa extrakt för hudprickprovning korrelerade väl med matutmaning.

om sjukdomshistorien avslöjar samtidiga faktorer, såsom träning, alkoholintag eller intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, bör sådana faktorer införlivas i utmaningstestet.

hantering

i allmänhet är hantering av matallergi i grunden strikt undvikande baserat på beprövade kliniska reaktioner och inte bara sensibilisering. På grund av korsreaktivitet rekommenderas generellt undvikande av all crustacea. Undvikande av blötdjur är inte nödvändigt om inte patienten samtidigt är allergisk mot den. Eftersom korsreaktivitet bland crustacea inte är fullständig är det möjligt att allergi begränsas till vissa crustacea-medlemmar. Patienter bör varnas för eventuell oavsiktlig dold exponering för den kränkande maten, särskilt i restauranger där matlagningsutrustning eller serveringsredskap kan användas för olika livsmedel.

förutom strikt undvikande bör patienter som har haft allvarliga reaktioner rådas att bära en medic Alert identification och utbildas i att använda epinefrin autoinjektor. Eftersom framtida reaktioner kan vara svårare, tenderar vissa läkare att förskriva epinefrin autoinjektorer till de flesta matallergiska ämnen.

även om det har funnits några nya undersökningsprotokoll för oral eller sublingual immunterapi till vissa livsmedel, så vitt vi vet har ingen gjorts med skaldjur. Kanske kommer några rapporter att ses inom en snar framtid.