Giardia (se kronisk diarre)

översikt: vad varje kliniker behöver veta

Giardia lamblia – flagellerad intestinal protozoan parasit (även känd som Giardia duodenalis eller Giardia intestinalis)

Vad är den bästa behandlingen?

• 5-nitroimidazolföreningar (t.ex. metronidazol, tinidazol, Ornidazol, seknidazol) är de föredragna antiinfektiva medlen för behandling av Giardia. Av dessa har metronidazol använts i mer än 40 år i klinisk praxis och är fortfarande den vanligaste världen över.

• Oral metronidazol absorberas snabbt och har en halveringstid i plasma mindre än 7 timmar.

• kliniska prövningar av metronidazol har använt en rad olika doseringsregimer, inklusive dosering två gånger och tre gånger dagligen (vanligtvis 250 mg/dos) i 5-10 dagar; korta kurser på 1-3 dagar eller daglig engångsdosbehandling.

• i studier på patienter som behandlats i 5-10 dagar har botningshastigheter mellan 60 och 100% rapporterats hos både vuxna och barn, med en median effekt på cirka 90%.

• i de kliniska prövningarna som tittar på kortare kurser eller daglig enkeldosbehandling med metronidazol minskar effekten.

• biverkningar verkar vara dosrelaterade och är i allmänhet självbegränsade; de inkluderar metallisk smak, illamående, huvudvärk, svimmelhet och leukopeni. Hepatotoxicitet är en sällsynt biverkning. Patienterna bör varnas för att avstå från att ta alkohol när de tar metronidazol.

• tinidazol är ett alternativ till metronidazol. Flera studier har utvärderat effektiviteten av en enstaka dos tinidazol, 2G hos vuxna och 50 mg/kg hos barn. Effekten av engångsdos tinidazol varierar mellan 72 och 100%, med en median effekt på cirka 89%.

• en enstaka dos av tinidazol tolereras mycket bättre än en 7-10 dagars kurs av metronidazol. Eftersom effekten av båda regimerna är likartad rekommenderar vi att du använder tinidazol när det är tillgängligt.

• nuvarande amerikanska behandlingsriktlinjer rekommenderar som första linjens behandling antingen en 5-7 dagars kurs av metronidazol eller en enstaka dos av tinidazol eller en 3-dagars kurs av nitazoxanid.

• det finns kliniska misslyckanden med metronidazol. Dessutom finns rapporter om minskad känslighet för metronidazol in vitro.

• första linjens medel inkluderar:

  Andra 5-nitroimidazoler (t.ex. Secnidazol, Ornidazol)

  Ornidazol är ett alternativ till metronidazol eller tinidazol. Flera studier har visat en effekt på 90-100% efter en enstaka dos eller 1 eller 2G hos vuxna patienter.

  Secnidazol är ett annat alternativ. Kliniska prövningar med en enda dos har visat en effekt mellan 80 och 98%.

  båda läkemedlen tolereras ganska bra, med rapporterade biverkningar som inkluderar illamående, kräkningar och buksmärta. Tre fall av hepatit med associerad kolangit har rapporterats med användning av Ornidazol, som alla förbättrades efter avbrytande av läkemedlet.

  tillgängligheten av dessa medel är mer begränsad än metronidazol eller tinidazol.

  bensimidazoler

  två medlemmar av bensimidazolklassen av läkemedel, albendazol och mebendazol, har studerats både in vitro och in vivo vid behandling av Giardia lamblia.

  albendazol och mebendazol har ett brett spektrum av effektivitet mot helminter och vissa protozoer. De absorberas minimalt från tarmen och tolereras relativt väl.

  in vitro-testning av dessa föreningar på 1990-talet föreslog att de har in vitro-aktivitet mot Giardia lika med eller bättre än nitroimidazoler.

  härdningshastigheter hos barn med Giardia på 78-86% ses med 3-5 dagars kurser av mebendazol.

  en studie i Mexiko visade en liknande effekt med mebendazol (80, 4%) jämfört med nitazoxanid (78%) vid behandling av Giardia hos barn.

  en studie som jämförde en 3-dagars kurs av mebendazol med en enstaka dos av secnidazol hos barn på Kuba visade botningshastigheter på 78, 1 respektive 79, 4%. Skillnaden var inte statistiskt signifikant och båda behandlingsregimerna tolererades väl.

  en studie av barn med Giardia på Kuba visade en 64% effekt med en 1-dagars kurs av mebendazol jämfört med en 82% effekt med en enstaka dos av tinidazol, vilket tyder på att en enda dag med mebendazol är sämre än en enstaka dos av tinidazol.

  Albendazol har också visat sig vara en effektiv alternativ behandling för giardiasis och föredras generellt framför mebendazol på grund av mer gynnsam farmakokinetik.

  även om divergerande resultat har visats i försök med allt från en enstaka dos albendazol till en 5-dagars kurs med botningshastigheter mellan 35 och 96%, har kliniska prövningar med en 5-dagars kurs av albendazol gett botningshastigheter på 78-90%. En studie visade en liknande effekt med en 5-dagars kurs av albendazol (90,4%), jämfört med en 7-dagars kurs av metronidazol (90,4%), vilket tyder på att albendazol är ett livskraftigt alternativ till metronidazol vid behandling av Giardia hos barn.

  en metaanalys av effektiviteten av albendazol kontra metronidazol fann att albendazol, när det gavs som en enstaka dos på 400 mg/dag i 5 dagar, var lika effektivt som metronidazol vid behandling av giardiasis.

  med tanke på säkerheten, effektiviteten och den låga kostnaden för albendazol, liksom dess breda spektrum av åtgärder mot helminter, kan detta läkemedel användas som ett alternativ till metronidazol, särskilt i områden där saminfektion med Giardia och helminter ofta förekommer.

  biverkningar med bensimidazoler är ovanliga men inkluderar illamående, kräkningar, diarre och epigastrisk smärta.

  bensimidazoler kan vara särskilt användbara i områden där infektioner med Giardia och jordöverförda helminter ofta förekommer.

  nitazoxanid

  både in vitro och kliniska studier har visat effekten av nitazoxanid vid behandling av giardiasis. Behandlingsriktlinjerna för 2010 ”läkemedel för parasitiska infektioner”, publicerade i medicinsk brev, rekommenderar en 3-dagars kurs av nitazoxanid som ett av de första behandlingsalternativen för giardiasis.

  nitazoxanid har visat sig vara effektivt hos barn och vuxna med Giardia lamblia-infektion med en effekt på 70-90%.

  i en studie visade sig en 3-dagars kurs av nitazoxanid vara lika effektiv som metronidazol med härdningshastigheter på 85 respektive 80%. Nitazoxanid har också rapporterats vara effektivt vid behandling av Giardia hos HIV-patienter med kliniska misslyckanden med metronidazol och albendazol.

  i en studie av barn på Kuba visade sig en enstaka dos tinidazol ha en signifikant högre botningshastighet än för en 3-dagars kurs av nitazoxanid (90, 5% med tinidazol mot 78, 4% med nitazoxanid).

  nitazoxanid tolereras vanligtvis väl med få biverkningar (rapporterade biverkningar inkluderar buksmärta, diarre, kräkningar och huvudvärk).

• alternativa medel inkluderar

  Quinacrine

  Quinacrine är ett läkemedel som visat sig vara effektivt mot Giardia redan 1937. Klinisk effekt har rapporterats vara så hög som 90% i vissa studier som använde en 5 – till 10-dagars kurs.

  biverkningar inkluderar huvudvärk, illamående, kräkningar och en bitter smak. Andra rapporterade biverkningar är hemolys hos patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD)-brist, toxisk psykos och förvärring av psoriasis. Det är kontraindicerat under graviditeten på grund av dess möjliga koppling till spina bifida och renal agenes. Dess tillgänglighet och klinisk användning vid giardiasis är nu relativt begränsad.

  Furazolidon

  Furazolidon har visat sig vara effektivt in vitro och in vivo och har använts sedan 1960-talet.

  i kliniska studier har furazolidon visat sig vara mindre effektivt än metronidazol och kinakrin. Vid användning i 7-10 dagar är effekten upp till 85%. Kurser på mindre än 5 dagar har en väsentligt minskad effekt.

  vanliga biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, diarre och hemolys hos patienter med G6PD-brist.

  Rekommenderad dosering är 100 mg po qid i 7-10 dagar (6 mg/kg/d för barn).

  Paramomycin

  Paramomycin är ett relativt brett spektrum aminoglykosid med aktivitet mot många protozoer, helminter och vissa bakterier.

  Paramomycin absorberas dåligt och uppnår därför höga koncentrationer i tarmen.

  kliniskt anses effekten av paramomycin vara lägre än andra antigiardiala föreningar; härdningshastigheter på 55-91% har rapporterats.

  den rekommenderade dosen är 25-35mg/kg / d PO i 3 uppdelade doser i 5-10 dagar.

• för personer som inte tolererar eller inte svarar på en agent, bör ett annat läkemedel försökas. Vid motstridiga infektioner kan kombination av två olika klasser av medel vara framgångsrik (t.ex. tinidizazol plus albendazol eller tinidazol plus paromomycin eller kinakrin plus metronidazol eller nitazoxanid plus ett av dessa medel). Det finns dock inga robusta uppgifter om jämförande effektivitet hos de olika kombinationsvalen, och bevis för deras framgång är i nivå med fallrapporter/fallserier.

vilka är de kliniska manifestationerna av infektion med denna organism?

• asymptomatisk infektion

  asymptomatisk giardiasis är en välkänd enhet, och studier som tittar på utbrott av giardiasis har visat frekvensen av asymptomatisk infektion så hög som 76%. Asymtomatisk cysta shedding kan pågå 6 månader eller mer, och asymtomatiska cysta förbipasserande är potentiellt en källa till infektion för deras hushåll och även för samhället. Behandling av asymptomatiska individer är ett problem som fortfarande är kontroversiellt. I hyperendemiska områden har studier visat höga återinfektionshastigheter på upp till 35% 3 månader efter behandlingen. American Academy of Pediatrics rekommenderar inte behandling av asymptomatiska barn. Under vissa omständigheter, särskilt om man misstänker återinfektion inom hushållet, kan det dock vara rimligt att överväga.

• akut giardiasis

  symtom utvecklas vanligtvis efter en inkubationsperiod på 1-2 veckor och kan vara 2-4 veckor. Symtom på akut giardiasis som rapporterats i studier av Giardia utbrott inkluderar:

  diarre (plötsligt i början; initialt kan vara vattnig; 70-100%)

  sjukdomskänsla (70-85%)

  illamående (70-75%)

  illaluktande och feta avföring (steatorrhoea; 55-70%)

  flatulens (35-75%)

  magbesvär, kramper eller smärta (30-80%)

  viktminskning (40-65%)

  uppblåsthet (40-45%)

  kräkningar (15-30%)

  feber (10-20%)

• kronisk infektion

  kronisk giardiasis kan eller inte ha föregåtts av en akut sjukdomsfas. Även om de flesta kroniska infektioner förekommer hos patienter med normal immunitet, är vissa patientgrupper, inklusive de med vanlig variabel immunbrist (CVID) och Brutons X-länkade agammaglobulinemi (XLA), mer benägna att kronisk giardiasis. Förvånande, symtom på giardiasis hos HIV-infekterade individer verkar likna, och inte allvarligare än, de av giardiasis hos HIV-negativa individer, med asymtomatisk infektion som förekommer vanligen i närvaro av HIV.

  symtom på kronisk giardiasis kan inkludera:

  intermittenta eller periodiska episoder av diarre

  Steatorrhoea

  viktminskning

  Malabsorption

  undernäring

  underlåtenhet att frodas

  sjukdomskänsla

  trötthet

  även när infektionen är asymptomatisk kan kronisk giardiasis leda till malabsorption av fetter, sockerarter, kolhydrater och vitaminer, vilket resulterar i laktasbrist och brister i vitamin A, vitamin B12 och folat.

  förvärvad laktosintolerans är vanlig efter Giardia-infektion och förekommer hos upp till 40% av patienterna; kliniskt manifesteras detta med förvärring av tarmsymtom efter intag av mejeriprodukter.

  infektion med Giardia lamblia i tidig barndom har visat sig vara associerad med dålig kognitiv funktion, misslyckande att trivas och hämmad tillväxt.

• fysiska fynd är icke-specifika men kan inkludera:

  viktminskning

  uttorkning

  undernäring

  hämmad tillväxt (barn)

  underlåtenhet att frodas(barn)

  ömhet i buken

efterliknar andra sjukdomar dess manifestationer?

andra sjukdomar som efterliknar Giardia inkluderar:

• Cryptosporidiosis (Cryptosporidium parvum infection)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infection)

• Amoebiasis (Entamoeba histolytica infection)

• Dientamoeba fragilis infection

• Irritable bowel syndrome

• Inflammatory bowel disease

• Blastocystis hominis (pathogenic role is still somewhat controversial)

• Coeliac sjukdom

vilka laboratoriestudier ska du beställa och vad ska du förvänta dig att hitta?

resultat som bekräftar diagnosen

• pallprover, vävnadsprover

• identifiering av cystor eller trofozoiter av Giardia lamblia genom ljusmikroskopi på färska och koncentrerade avföringsprover är den diagnostiska guldstandarden för att upptäcka Giardia-infektion.

• mikroskopi är dock arbetsintensiv, tidskrävande och saknar känslighet när enstaka avföring undersöks. När tre avföringsprover undersöks med mikroskopi är känsligheten och specificiteten mycket hög (99 respektive 97%).

• Giardia detektion kan förbättras avsevärt med hjälp av en” trippel avföring Test”, som kombinerar flera provtagning (på 3 dagar i följd), ett fixativ, en koncentrationsmetod, och en enkel att använda permanent fläck.

• mikroskopisk undersökning av en tunntarmsbiopsi eller duodenal vätskeaspirat kan identifiera cyster eller trofozoiter av Giardia lamblia; detta kräver emellertid ett invasivt test (endoskopi).

• andra prover, polymeraskedjereaktion (PCR), etc.

• framsteg har gjorts under de senaste 15 åren i att utveckla och validera icke-morfologiskt baserade diagnostiska tester för Giardia antigener och parasit-DNA. Kommersiella kit som använder enzymbundna immunosorbentanalyser (ELISA), immunokromatografiska analyser och direkta immunofluorescensanalyser (DFA) används rutinmässigt i många laboratorier.

• DFAs (eller direkt fluorescerande antikropp) använder fluoresceinmärkta antikroppar riktade mot cellväggantigener av Giardia-cyster och möjliggör visualisering av intakta parasiter. Dessa tester rapporteras ha en känslighet på 96-100% och specificitet på 99,8-100%.

• ELISAs eller enzymimmunanalyser (EIA), som detekterar antigener av Giardia lamblia, har rapporterats ha en känslighet på 88-100% och specificitet på 97-100.

• antigendetektering genom immunokromatografisk analys på avföringsprover har en känslighet som sträcker sig från 58 och 100%, beroende på märket av testremsa som används och en specificitet på 97-100%.

• PCR – baserade metoder har utmärkt specificitet och känslighet jämfört med antigendetektering och ökad känslighet jämfört med mikroskopi. Detta är dock inte allmänt tillgängligt som ett diagnostiskt verktyg i klinisk praxis.

• många kommersiellt tillgängliga analyser kan upptäcka både Giardia och Cryptosporidium.

• immunanalyser görs ofta rutinmässigt för att upptäcka Giardia, men de bör inte ersätta mikroskopi, eftersom det finns många patogener som kan efterlikna Giardia som kräver mikroskopisk undersökning

• hos människor varierar de kliniska effekterna av Giardia-infektion från det asymptomatiska bärartillståndet till ett allvarligt malabsorptionssyndrom.

• faktorer som möjligen bidrar till variationen i kliniska manifestationer inkluderar virulensen hos Giardia-stammen, antalet intagna cyster, värdens ålder och värdens immunsystems tillstånd vid infektionstidpunkten.

• värd-mikrobiella interaktioner som styr patogenesen av Giardia-infektion är fortfarande ofullständigt förstådda, och symtom kan vara närvarande i frånvaro av någon signifikant morfologisk skada på tarmslimhinnan.

• studier med modeller in Vivo och in vitro har visat att Giardia lamblia orsakar malabsorption av glukos, natrium och vatten samt minskad disackaridasaktivitet. Malabsorption och maldigestion beror på diffus förkortning av epitelmikrovilli. Andra slemhinneförändringar inkluderar krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter.

• Enterocytisk skada har visats i murina (mus) modeller som medieras av aktiverade värd-T-lymfocyter. Förlust av tarmborstens gränsyta, reducerade disackaridasaktiviteter och ökade krypta/villusförhållanden verkar förmedlas av CD8+ T-celler, medan CD4+ – och CD8+ – celler verkar förmedla tillströmningen av intraepiteliala lymfocyter.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen Giardia?

• Imaging hjälper inte vid diagnos av giardiasis; det kan dock hjälpa till att utesluta andra sjukdomar, såsom inflammatorisk tarmsjukdom.

vilka vanliga komplikationer är förknippade med denna infektion,, och finns det ytterligare behandlingar som kan hjälpa till att lindra dessa komplikationer?

Giardiasis har varit inblandad i en mängd kroniska störningar i mag-tarmkanalen (GI), inklusive matallergi, irritabelt tarmsyndrom och inflammatorisk tarmsjukdom. Mekanismerna genom vilka Giardia-infektion kan initiera eller förvärra dessa tillstånd är inte väl förstådda.

fallrapporter om överkänslighetsfenomen, inklusive makulopapulärt utslag, klåda, urtikaria, uveit, reaktiv artrit och aptös sårbildning har rapporterats; dessa är dock sällsynta.

kronisk giardiasis kan leda till malabsorption av fetter, sockerarter, kolhydrater och vitaminer, vilket resulterar i laktasbrist och brister i vitamin A, vitamin B12 och folat. Tillfällig laktosintolerans är vanlig efter Giardia-infektion.

infektion med Giardia lamblia i tidig barndom har visat sig vara associerad med dålig kognitiv funktion, misslyckande att trivas och hämmad tillväxt.

vad är parasitens livscykel och hur förklarar livscykeln infektion hos människor?

• parasit livscykel (se Figur 1)

  Giardia har två morfologiska former, cystor och trofozoiter, som båda kan hittas i feces av infekterade patienter

  cysten är den infektiösa formen och är relativt miljöbeständig – under gynnsamma förhållanden för temperatur och fuktighet, såsom vatten vid 4-10 kcal C, kan cysterna förbli livskraftiga i flera månader.

  infektion sker genom intag av cystor i förorenat vatten, mat eller via fekal-oral väg (via händer eller fomiter).

  intag av så få som 10 cyster kan leda till giardiasis.

  efter cystintag inträffar excystation, som producerar två trofozoiter från varje cyste, i den proximala tunntarmen som ett resultat av exponering för det sura gastriska pH-värdet och de pankreastiska enzymerna chymotrypsin och trypsin.

  trofozoiter är päronformade, binukleära, Multi-flagellerade parasitformer som replikerar i krypterna i tolvfingertarmen och övre jejunum och reproducerar asexuellt genom binär fission.

  en limskiva på trofozoitens ventrala yta underlättar fastsättning på slemhinnan i duodenum och jejunum.

  när förhållandena är gynnsamma kan trofozoiter lokaliseras till andra platser, såsom gallblåsan, urinvägarna, magslemhinnan, kolon-och ilealslemhinnan och bukspottkörteln.

  trofozoiter som inte fäster vid tunntarmstransitering mot tjocktarmen och genomgår encystation i ileum, eventuellt som ett resultat av exponering för gallsalter eller från kolesterolsvält. De passeras så småningom som cyster i avföring.

  cystor är den vanligaste formen av Giardia som finns i icke-diarrheal avföring.

  i inställningen av diarre kan trofozoiter också hittas i avföringen.

  Giardia kan överföras genom intag av förorenat vatten eller mat, via fekal-oral väg (via fomiter eller person-till-person-spridning), via djur-till-person-spridning eller via oral eller anal sexuell kontakt.

  en betydande säsongsvariation har visats i ett antal övervakningsstudier i Kanada och USA, med en topp av fall på sommaren och tidig höst.

  denna säsongsvariation kan förväxlas av det faktum att denna period sammanfaller med ökade utomhusaktiviteter i dessa länder, såsom simning i simbassänger, vattenparker, sjöar och floder.

  miljöförhållanden som ger predisposition till Giardia inkluderar:

  kontakt med rekreationsvatten

  dålig sanitet

  hög intra – / peridomicillär koncentration av husdjur

  kontakt med djur

  dagvårdsinställningar

• prevalens av Giardia infektion

  Giardiasis förekommer över hela världen och är särskilt vanligt i områden där det finns dåliga sanitära förhållanden och otillräckliga vattenreningsanläggningar

  prevalens av Giardia lamblia hos barn i utvecklingsländer har rapporterats som 3-38%.

  i utvecklade länder infekterar Giardia lamblia cirka 2% av vuxna och 6-8% av barnen och ansvarar för frekventa vattenburna utbrott av diarre.

  grupper med högre risk för Giardia-infektion inkluderar spädbarn och småbarn, särskilt de i barnomsorgsinställningar; internationella adopterade; resenärer till sjukdomsendemiska områden; de i nära kontakter med smittade personer; personer som sväljer förorenat rekreationsvatten; campare; backpackers; jägare; personer som har kontakt med smittade djur; och män som har sex med män (MSM).

  en australisk studie visade att MSM var två till tre gånger så sannolikt att infekteras med Giardia som den allmänna befolkningen (1, 5%), med högre frekvens i HIV-positiv MSM (4, 5%) jämfört med HIV-negativa män (3%).

  en studie av ecuadorianska barn visade att den mest konsekventa prediktorn för Giardia-risken var en hög peri – domicillär koncentration av husdjur; att bo i ett sådant hushåll ökade Giardia-infektionsrisken två till fem gånger.

  övervakningsdata från USA tyder på att förekomsten av giardiasis förblir relativt stabil. Begränsade övervakningsdata finns tillgängliga från utvecklingsländerna.

  Giardia har inkluderats i Världshälsoorganisationen (WHO) försummade sjukdomar initiativ sedan 2004. En del av detta initiativ har varit införandet av nya riktlinjer för dricksvattenkvalitet i hopp om att förhindra vattenburen överföring av denna och andra sjukdomar.

• Infektionskontrollproblem

  en antiinfektionsprofylax rekommenderas inte.

  det finns inga vacciner

  Giardia-cyster är relativt resistenta mot klorering och desinfektion med ultraviolett ljus.

  kokande vatten är mycket effektivt för att inaktivera Giardia-cyster.

  filtrering med en porstorlek som är mindre än eller lika med 2 kg är mycket effektiv.

  cystor kan överleva frysning även efter några dagar.

  frekvent handtvätt bör användas i områden med ökad risk för fekal-oral överföring, såsom daghem.

  smutsiga blöjor ska kasseras på lämpligt sätt.

Figur 1.

Hur orsakar denna organism sjukdom?

• Giardia är inte invasiv

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?

Abboud, P, Lemee, V, Gargala, G. ”framgångsrik behandling av metronidazol – och Albendazolresistent giardiasis med nitazoxanid hos en patient med förvärvat immunbristsyndrom”. Clin Infektera Dis. vol. 32. 2001. s. 1792-4.

2006 röd bok: betänkande från utskottet för infektionssjukdomar. 2006.

Anderson, V, Curran, M. ”nitazoxanid: en översyn av dess användning vid behandling av gastrointestinala infektioner”. Droger. vol. 67. 2007. s. 1947-67.

Bailey, J, Erramouspe, J. ”Nitazoxanidbehandling för giardiasis och kryptosporidios hos barn”. Annals of Pharmacother. vol. 38. 2004. s. 634-640.

Berkman, D. ”effekter av stunting, diarrheal sjukdom och parasitisk infektion under spädbarn på kognition i sen barndom: en uppföljningsstudie”. Lancet. vol. 359. 2002. s. 564-71.

Buret, AG. ”Patofysiologi av enteriska infektioner med Giardia duodenalius”. Malariaparasiten. vol. 15. 2008. PP. 261

Calderaro, a, Gorrini, C, Montecchini, S. ”utvärdering av en realtids polymeraskedjereaktionsanalys för laboratoriediagnostik av giardiasis”. Diag Microbiol Infektera Dis. vol. 66. 2010. s. 261-7.

ca Ubiete, R, Escobedo, a, Gonzalez, M, Almirall, P. ”randomiserad klinisk studie av fem dagars behandling med mebendazol jämfört med kinakrin vid behandling av symptomatisk giardiasis hos barn”. Världen J Gastroenterol. vol. 12. 2006. s. 6366-70.

ca Ubiete, R, Escobedo, a, Gonzalez, M, Almirall, P, Cantelar, N. ”En randomiserad, kontrollerad, öppen studie av en enda dag med mebendazol jämfört med en enstaka dos tinidazol vid behandling av giardiasis hos barn”. Curr Med Res op.vol. 22. 2006. s. 2131-6.

”Laboratorieidentifiering av parasiter och folkhälsoproblem”. 12 mars 2012.

Craft, J, Murphy, T, Nelson, J. ”Furazolidon och kinakrin: jämförande studie av terapi för giardiasis hos barn”. Är J Dis Barn. vol. 135. 1981. s. 164-6.

de Boer, R, Ott, a, Kesztyu, B, Kooistra-Smid, A. ”förbättrad detektion av fem stora gastrointestinala patogener genom användning av en molekylär screeningmetod”. J Clin Microbiol. vol. 48. 2010. s. 4140-6.

Edlind, T, Hang, T, Chakraborty, P. ”aktivitet av antihelminthic bensimidazoler mot Giardia duodenalis in vitro”. J Infektera Dis. vol. 162. 1990. s. 1408-11.

Escobedo, A, Alvarez, G, Gonzalez, M. ”behandlingen av giardiasis hos barn: engångsdos tinidazol jämfört med 3 dagar nitazoxanid”. Ann Trop Med Parasitol. vol. 102. 2008. s. 199-207.

Escobedo, A, Canete, R, Gonzalez, M, Pareja, a, Cimerman, s, Almirall, P. ”En randomiserad studie som jämför mebendazol och secnidazol för behandling av giardiasis”. Ann Trop Med Parasitol. vol. 97. 2003. s. 499-504.

Escobedo, A, Cimerman, S. ”Giardiasis: en farmakoterapi granskning”. Exp Opin Pharmacother. vol. 8. 2007. s. 1885-902.

Faubert, G. ”immunsvar mot Giardia duodenalis”. Clin Microbiol Rev.vol. 13. 2000. s. 35-54.

Garcia, L, Shimizu, R. ”Utvärdering av nio immunanalyssatser (enzymimmunanalys och direkt fluorescens) för detektering av Giardia lamblia och Cryptosporidium parvum i humana fekala prover”. J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. s. 1526-9.

Garcia, L, Shimizu, R, Novak, S, Carroll, M, Chan, F. ”kommersiell analys för detektion av Giardia lamblia och Cryptosporidium parvum antigener i humana fekala prover genom snabb fast fas kvalitativ immunokromatografi”. J Clin Microbiol. vol. 41. 2003. s. 209-12.

Gardner, T, Hill, D.”behandling av giardiasis”. Klinisk Mikrobiologi Recensioner. vol. 14. 2001. s. 114-28.

Hansen, K, Cartwright, C. ”Användning av en enzymimmunanalys eliminerar inte behovet av att analysera flera avföringsprover för känslig upptäckt av Giardia lamblia”. J Clin Microbiol. vol. 39. 2001. s. 474

Hlavsa, m, Watson, J, Strand, M. ”Giardiasis övervakning – USA, 1998-2002”. CDC MMWR övervakning sammanfattningar. vol. 54. 2005. s. 9-16.

Johnston, s, Ballard, M, Beach, M, Causer, L, Wilkins, P. ”utvärdering av tre kommersiella analyser för detektion av Giardia och Cryptosporidium organismer i fekala prover”. J Clin Microbiol. vol. 41. 2003. s. 623-6.

Lopez, C, Dykes, a, Juranek, D. ”vattenburen giardiasis: ett samhällsomfattande sjukdomsutbrott och en hög frekvens av asymptomatisk infektion”. Am J Epidemiol. vol. 112. 1980. PP. 4

Mohamed, Z, Hassan, H, Hassan, S, Rahman, Z. ”Giardiasis i Malaysia: en översyn av kliniska presentationer och diagnos”. Int med J. vol. 15. 2008. s. 337-41.

Ortega, y, Adam, R. ”Giardia: Översikt och uppdatering”. Clin Infektera Dis. vol. 25. 1997. PP. 545-50.

Ortiz, J, Ayoub, A, Gargala, G, Chegne, N, Favennec, L. ”Randomiserad klinisk studie av nitazoxanid jämfört med metronidazol vid behandling av symptomatisk giardiasis hos barn från norra Peru”. Aliment Pharmacol Ther. vol. 15. 2001. s. 1409-15.

Oster, N, Gehrig-Feistel, H, Jung, H, Kammer, J, McLean, J, Lanzer, M. ”utvärdering av det immunokromatografiska Coris Giardia-Striptestet för snabb diagnos av Giardia lamblia”. Eur J Clin Microbiol Infektera Dis. vol. 25. 2006. s. 112-5.

Regnath, T, Klemm, T, Ignatius, R. ”snabb och exakt detektering av Giardia lamblia och cryptosporidium spp. antigener i humana fekala prover genom nya kommersiellt tillgängliga kvalitativa immunokromatografiska analyser”. Eur J Clin Microbiol Infektera Dis. vol. 25. 2006. s. 807-9.

Rendtorff, RC. ”Den experimentella överföringen av mänskliga intestinala protozoa parasiter II. Giardia lamblia cyster ges i kapslar”. Am J Hygien. vol. 59. 1954. s. 209-20.

Rodriguez-Garcia, R, Rodriguez-Guzman, L, Cruz del Castillo, A. ”effektivitet och säkerhet för mebendazol jämfört med nitazoxanid vid behandling av Giardia lamblia hos barn ”. Rev Gastroenterol Mex. vol. 64. 1999. s. 122-6.

Sadjjadi, S, Alborzi, A, Mostovfi, H. ”jämförande klinisk prövning av mebendazol och metronidazol i giardiasis hos barn”. J Trop Pediatric. vol. 47. 2001. s. 176-8.

Saffar, M, Qaffari, J, Khalilian, a, Kosarian, M. ”snabb återinfektion av Giardia lamblia efter behandling i ett hyperendemiskt område: fallet mot behandling”. Östra Medelhavet hälsa J. vol. 11. 2005. PP. 1-2.

Schunk, M, Jelinek, T, Wetzel, K, Nothdurft, HD. ”Detektion av Giardia lamblia och Entamoeba histolytica i avföringsprover med två enzymimmunanalyser”. Eur J Clin Microbiol Infektera Dis. vol. 20. 2001. s. 389-91.

Solaymani-Mohammadi, S, Genkinger, J, Loffredo, C, Singer, S. ”En metaanalys av effektiviteten av albendazol jämfört med metronidazol som behandlingar för infektioner med Giardia duodenalis”. PLoS Negl Trop Dis. vol. 4. 2010. PP. E682

Stark, D, Barratt, J, van Hal, S, Marriott, D, Harkness, J, Ellis, J. ”klinisk betydelse av enteriska protozoer i den immunsupprimerade mänskliga befolkningen”. Clin Microbiol Rev.vol. 22. 2009. s. 634-50.

Stark, D, Fotedar, R, van Hal, S, Beebe, N, Marriott, D, Ellis, J, Harkness, J. ”förekomst av enteriska protozoer i humant immunbristvirus (HIV)-positiva och HIV-negativa män som har sex med män från Sydney, Australien”. Am J Trop Med Hyg. vol. 76. 2007. s. 549-52.

ten Hove, R, van esbroeck, M, Vervoort, t, van den Ende, J, van Lieshout, L, Verweij, J. ”molekylär diagnostik av tarmparasiter hos återvändande resenärer”. Eur J Clin Microbiol Infektera Dis. vol. 28. 2009. s. 1045-105. (Denna studie samlade avföringsprover från patienter som deltog i en reseklinik i Belgien under en period av 13 månader. Totalt antal fall av Giardia lamblia bland 2591 studiedeltagare var 156. Av dessa hade 95 fall positiv mikroskopi, 121 hade positiv ELISA och 149 positiv realtids-PCR, vilket tyder på att PCR är den mest känsliga tekniken för diagnos av Giardiasis.)

”läkemedel för parasitinfektioner: behandlingsriktlinjer”. 2010.

van Gool, T, Weijts, R ,Lommerse, E. ” trippel avföring test: ett effektivt verktyg för detektering av tarmparasiter i rutinmässig klinisk praxis”. Eur J Clin. Mikrobiol Infekterar Dis. vol. 22. 2003. s. 284-90.

Weitzel, t, Dittrich, S, M Usbi, I, Adusu, E, Jelinek, T. ”utvärdering av sju kommersiella antigendetekteringstester för Giardia och Cryptosporidium i avföringsprover”. Clin Microbiol Inf. vol. 12. 2006. s. 656-9.

Wolfe, M. ”Giardiasis”. Clin Microbiol Rev.vol. 5. 1992. s. 93-100.

Yereli, K, Balcioglu, I, Ertan, P, Limoncu, E, Onag, A. ”Albendazol som ett alternativt terapeutiskt medel för barndomsgiardiasis i Turkiet”. Clin Microbiol Infektera. vol. 10. 2004. s. 527-9.

Zimmerman, SK, Needham, CA. ”Jämförelse av konventionell avföringskoncentration och konserverade smetmetoder med Merifluor Cryptosporidium/Giardia direct immunofluorescensanalys och ProSpecT Giardia ez microplate-analys för detektering av Giardia lamblia”. J Clin Microbiol. vol. 33. 1995. s. 1942-43.