CNS-infektioner hos spädbarn/barn, CNS-infektion, meningit, encefalit, encefalopati, myelit, abscess

infektion i centrala nervsystemet hos spädbarn och Barn

Synonymer

CNS-infektion, meningit, encefalit, encefalopati, myelit, abscess

relaterade tillstånd

subaraknoidal rymdinfektion (meningit), CSN parenchyma (encefalit, myelit, abscess)

beskrivning av problemet

vad varje kliniker behöver veta

infektioner i CNS är bland de mest förödande infektionssjukdomarna och en viktig orsak till dödsfall och funktionshinder över hela världen. Dessa infektioner förekommer ofta som medicinska nödsituationer.

etiologi: bakteriell (organismer är åldersberoende), viral (kan vara säsongsbunden), svamp (vanligast i immunkomprometterad population), parasitisk (sällsynt) och aseptisk.

CNS-infektion kan förekomma som infektion i subaraknoidutrymmet, som i meningit, eller som infektion i parenkymen, som i encefalit, myelit eller abscess. Oftast sprids hematogent men kan vara en direkt spridning från intilliggande strukturer (otit, bihåleinflammation, dental abscess), invasivt och icke-invasivt trauma med skallfrakturer och främmande kropp (ventrikulär shunt).

kliniska syndrom av CNS-infektion

1. Akut meningit: ses vid bakteriella och virala infektioner med akut feber, huvudvärk, kräkningar, meningismus, förändrad mental status; snabb progression över timmar till dagar

2. Subakut eller kronisk meningit: ses vid tuberkulösa eller svampinfektioner med gradvis början, lågkvalitativ feber; progression över veckor

3. Akut encefalit: orsakad av virus med 2 former av klinisk presentation: a) diffus: förändrad mental status och b) fokal: tropism av virus för specifik plats

4. Encefalopati med systemisk infektion: sällsynta infektioner associerade med Shigella, tyfus, malaria, Rickettsia, endokardit. Symtomen varierar, ofta förknippade med förändrad mental status med choreal rörelse.

5. Post infektiös: associerad med virus/ vacciner; symtomen varierar beroende på lesionerna: akut disseminerad encefalomyelit, transversell myelit, optisk neurit, multipel skleros

nödhantering

viktiga nödhanteringssteg

• Neurobedömning: luftvägsskydd för svår förändrad mental status (GCS under 8). Vidta försiktighetsåtgärder för ökat intrakraniellt tryck under intubation. Överväg ICP-övervakning för bevis på förhöjd ICP. Behandla anfallsaktivitet: 50% av patienterna som fick anfall utvecklas till status epilepticus, vilket är svårt att kontrollera och korrelerar med dåliga neuroresultat.

• kardiovaskulärt stöd efter behov; cerebralt perfusionstryck påverkas direkt av genomsnittligt blodtryck.

• antibiotika tidigt; håll inte antibiotika i väntan på ländryggspunktur. Starta antivirala om hög misstanke om herpesinfektion.

Ledningspunkter som inte får missa

elektrolyt – och vätskestörningar är vanliga:

• Diabetes insipidus: övervaka urinproduktionen och kontrollera natriumnivån för spik i UOP (Na på 150-160-talet).

• SIADH: sen början av elektrolytstörningar med oliguri och relativ hyponatremi (Na kan vara under 125), ökad risk för anfallsaktivitet. Korrigera hyponatremi akut för att få Na-nivå över 125 med 3% saltlösning vid behov (anfallströskel), sedan långsam korrigering till normal nivå (Na 140-145) under de kommande 36-48 timmarna.

• risken för hypokalemi sekundär till GI-förluster, hemodilution, osmoterapi, diuretika, sepsis.

• risk för hjärnödem.

diagnos

diagnostiska kriterier och tester

• en fullständig och detaljerad historia och fysisk undersökning med detaljer om sjukdomens längd och detaljer om att presentera symtom, föregående sjukdom, tidigare sjukdomshistoria. Även exponeringshistoria: resor, sjukkontakt, insektsbett, sexuella aktiviteter, djurkontakter.

• initiala laboratorier: CBC, CMP, HLR, UA, blodkulturer; CSF: med öppningstryck, kulturer, cytologi, serologi

• Initial avbildning: CT-huvud utan kontrast för att utesluta rymdupptagande skador, blödningar eller trauma. MR i hjärnan och ryggraden om oro för myelit / encefalit

normala laboratorievärden

Se tabell I.

tabell I. n

bekräftande tester

• CSF-kultur är guldstandarden vid diagnos av CNS-infektion.

• Imaging kan läggas till för att utvärdera för abscess, inflammation men är inte nödvändigtvis känslig för diagnos. Cerebralt ödem visas ofta inte på skanningar.

Specifik Behandling

1. Akut meningit

Se tabell II.

tabell II. n

2. Subakut eller kronisk meningit:

A. TB: 3 – eller 4-läkemedelsbehandling.

3. Akut encefalit:

primärt potentiellt behandlat tillstånd skulle vara herpex simplexvirus encefalit. Behandling är IV acyklovir vid lämpliga doser.

4. Encefalopati med systemisk infektion: sällsynta infektioner associerade med Shigella, tyfus, malaria, Rickettsia, endokardit. Symtomen varierar, ofta förknippade med förändrad mental status med choreal rörelse.

5. Postinfektiös: associerad med virus / vacciner; symtomen varierar beroende på lesionerna: akut spridd encefalomyelit, tvärgående myelit, optisk neurit, multipel skleros.

Läkemedel och doser

Ampicillin 50-100 mg / kg Q6 timmar; max 12 gm / dag.

Vancomycin15 – 20 mg/kg Q8 timmar; max 1 g/dos; följ nivå, justera dosen för njurinsufficiens.

Gentamycin 2, 5 mg / kg Q8 timmar; max 120 mg / dos; följ nivå, justera dosen med njurinsufficiens.

cefotaxim 50 mg / kg Q6 timmar; max 2 g / dos.

Ceftriaxon 100 mg / kg Q24 timmar; max 4 g / dag.

Acyklovir10 – 20 mg/kg Q8 timmar.

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

förväntat svar på behandlingen

• med lämplig behandling: CSF-kultur och gramfläck blir negativ på 24-48 timmar, glukos normaliseras på 72 timmar. Cellantal och proteiner tar dagar att normalisera.

• kliniska symptom: Feber och huvudvärk kan kvarstå i 7-10 dagar,

patofysiologi

Invasion av CNS via 5 steg:

• kolonisering av nasofarynx genom vidhäftning till slemhinnan. Metoden beror på organismer: Neisseria använder fimbriae på cellväggen, Strep pneumo använder ytvidhäftningsproteiner. Värdförsvaret avbryts med utsöndrade endopeptidaser som klyver värd IgA.

• Invasion av slemhinnan och penetration i blodomloppet mellan eller genom epitelceller

• cirkulation i blodomloppet och invasion av blod-hjärnbarriären (BBB): polysackaridkapsel skyddar bakterierna från värdförsvar. Korsning av BBB med liknande mekanism som korsning av slemhinna vid choroid plexus och cerebrala kapillärer i ventrikulär vätska.

• multiplikation i CSF: LPS och cellväggfragment utlöser ett inflammatoriskt svar i CNS via cytokiner IL-1b, IL-6 och TNF, vilket resulterar i ökad permeabilitet hos BBB.

• slutresultat: hjärnödem, störningar i cerebral metabolism, neuronal skada, stroke

epidemiologi

bakteriell meningit etiologivarierar efter region och ålder

• Streptococcus pneumoniae: liten, icke-rörlig GPC i par eller kedjor. Virulens beror på kapselpolysackarid. Också associerad med CSF-läckage (skallefrakturer), asplenia, HIV, cochleaimplantat.

• Haemophilus influenzae: smal gn, pleomorphic coccobacilli; Typ B orsakade nästan all invasiv sjukdom; incidensen minskade med 97% efter vaccination.

• Neisseria meningidit: GN diplokocker; invasiv sjukdom orsakad av inkapslad organism. Virulens beror på många faktorer: kapselpolysackarid, LPS (endotoxin), pili, iga-proteas och ompS-gen.

• gramnegativa baciller: E. coli är en vanlig orsak vid neonatal sepsis / meningit. Utöver neonatal period, GN-baciller associerade med GI-infektioner, huvudtrauma, neurokirurgiska ingrepp, immunbrist (Klebsiella, Salmonella, Enterobacter och Pseudomonas).

• grupp B strep: vanlig orsak till invasiv neonatal sjukdom. 6 typer, med typ III som orsakar de flesta fall av neonatal meningit. Prenatal screening och behandling bidrar till att minska förekomsten av infektion i utvecklade länder. Kan vara tidig eller sen början.

• Listeria monocytogenes: GP rod, viktig neonatal infektion i samband med moderns konsumtion av opasteuriserad ost eller förorenat kött

• anaerober:

  Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Clostridium spp. Infektion sker endast under vissa förhållanden: bristad hjärnabscess, kronisk otit, mastoidit, bihåleinflammation; huvudtrauma, ns-procedurer; medfödda duraldefekter; GI-infektioner, suppurativ faryngit; CSF-shuntar; immunundertryckning.

prognos

bakteriell infektion: tidigt erkännande, diagnos och behandlingsstart är i allmänhet förknippade med bättre resultat. Hib -, pneumokock-och meningokockvacciner minskar förekomsten av hjärnhinneinflammation.

särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.

• tidig start av behandlingen: antibiotikum. Behandlingen ska inte försenas för ländryggspunktur.

• övervaka för elektrolytavvikelser.

• övervaka för anfallsaktivitet.

vad är bevisen?

Feigin & Körsbär. Lärobok av pediatriska infektionssjukdomar.

Behrman, RE, Kliegman, RM, Jenson, HB. Nelson lärobok i pediatrik.

Nichols, GD. Rogers lärobok för pediatrisk intensivvård.

Thigpen, MC. ”Bakteriell meningit i USA, 1998-2007”. N Engl J Med. vol. 3654. 2011; maj 26. s. 2016-25. (Uppdaterad CDC-information om prevalens.)

Agrawal, S, Nagel, S. ”akut bakteriell meningit hos spädbarn och Barn: epidemiologi och hantering”. Peaediatr Droger. 2011. (Bra recension av antibiotika val.)

National Institute for Health and Clinical Excellence: vägledning. Nationellt Samarbetscenter för kvinnors och barns hälsa (Storbritannien). 2011. (Utmärkt evidensbaserad granskning.)