Abstrakt
Cytomegalovirus (CMV) kan orsaka allvarlig sjukdom inklusive kolit, pneumonit och mindre vanligt encefalit hos djupt immunkomprometterade individer. CNS-avbildningsfynd är ospecifika och diagnosen ställs genom att identifiera CMV i cerebral spinalvätska genom PCR-testning eller cellodling. Tidig initiering av antiviral terapi är nyckeln med ett övergripande dåligt resultat. Här presenterar vi en patient med nydiagnostiserad AIDS och pneumocystis jiroveci lunginflammation som var feber och förblev encefalopatisk under de första 6 veckorna av hans antagning trots behandling och omfattande arbete för encefalopati. I slutändan diagnostiserades han med CMV-encefalit och radikulit och misslyckades med att förbättra sig avsevärt. Detta fall är viktigt på grund av flera punkter (1) den ovanliga presentationen av CMV encefalit / radikulit som uppträder över 1 månad till sjukhusvistelse; (2) i en tid med högaktiv antiretroviral terapi (HAART) ses allvarliga komplikationer av AIDS sällan av nyare generationer av läkare och är vanligtvis inte tänkt på; (3) svårigheterna att utvärdera förändrad mental status och svaghet hos en intuberad patient som får sedering. Hos immunsupprimerade patienter med mekanisk ventilation bör tidig utvärdering med LP övervägas när förändrad mental status och feber av oklar etiologi förekommer.
1. Introduktion
Cytomegalovirus (CMV) är medlem i Herpesviridae-familjen och orsakar ofta en självbegränsande infektion hos immunkompetenta individer , medan det kan orsaka allvarligare sjukdom inklusive kolit, pneumonit och mindre vanligt encefalit hos djupt immunkomprometterade patienter . I HIV / AIDS CMV som resulterar i sjukdom uppträder oftast när CD4+ – antalet är mindre än 50 celler/ml och oftast presenteras som retinit eller gastrointestinal sjukdom (esofagit, kolit), medan encefalit eller radikulopatier är ovanliga . CNS-avbildningsfynd är ospecifika och diagnosen ställs genom att identifiera CMV i cerebral spinalvätska genom PCR-testning eller cellodling. När det har identifierats bör antiviral behandling med ganciklovir, foscarnet eller cidofovir initieras . Överlevnad efter CNS CMV-sjukdom är dålig, med de flesta data rapporterade före antiretroviral behandling.
2. Fallrapport
en 65-årig man med högt blodtryck och förmaksflimmer antogs till University of Rochester Medical Center med feber, bröstsmärta och andnöd. Ett CT – bröstangiogram avslöjade bilaterala opaciteter i markglas med mediastinal lymfadenopati och ingen embolisk sjukdom. Han antogs till allmänmedicinstjänsten och behandlades för samhällsförvärvad lunginflammation med ceftriaxon och doxycyklin. Hans feber kvarstod under de första tre dagarna. På sjukhusdag 6 breddades hans antimikrobiella behandling till vankomycin, piperacillin-tazobaktam och azitromycin på grund av försämrad hypoxi och fortsatte i 10 dagar. Han befanns vara HIV-positiv med en RNA-nivå större än 500 000 kopior/ml och ett CD4-tal på 15. På sjukhusdag 9 krävde han intubation för försämrad hypoxi. Han genomgick bronkoskopi med bronchoalveolär sköljning (BAL) med pneumocystis jiroveci identifierad vid PCR-testning och mikroskopi och CMV identifierades på viral cellkultur. Sulfametoxazol / trimetoprim och glukokortikoidbehandling inleddes empiriskt och han avslutade 21 dagars behandling.
på sjukhusdag 23 var han extubated. På grund av ökad slöhet återintuberades han på sjukhusdag 27 för luftvägsskydd. Efter intubation utvecklade han intermittenta feber i 25 dagar med förändrad mental status. Vankomycin och piperacillin-tazobactam startades om. En initial upparbetning för encefalopati utfördes med normal ammoniak (18 msk/l), normalt CT-huvud med och utan kontrast och negativ utvärdering för infektion inklusive blod, urin, trakeal aspirat och avföringskulturer. Ett elektroencefalogram utfördes och visade måttlig encefalopati utan epileptiforma avvikelser. Högaktiv antiretroviral terapi (HAART) med elvitegravir, kobicistat, emtricitabin och tenofoviralafenamid startades på sjukhusdag 33 efter att HIV-genotyptestning återvände. Det fanns oro för drogfeber från dexmedetomidin och piperacillin-tazobactam och båda läkemedlen avbröts på sjukhusdag 32 och 37. Efter ingen förbättring av feber utfördes en MR i huvudet med och utan kontrast på sjukhusdag 37 och visade akuta infarkter i den bilaterala thalami, höger parietallob och höger basala ganglier. Neurologi ansåg att det var emboliska fenomen från förmaksflimmer. Han utvecklade också ihållande, nonbloody lös avföring med negativa bakterie-och parasit avföring studier så serum CMV PCR kontrollerades på sjukhus dag 43 visar 2,623,108 IE/mL. Med ny nackstyvhet vid undersökning och svaghet i höger nedre extremitet utfördes en ländryggspunktur på sjukhusdag 44 efter att en annan huvud-CT var normal. Spinalvätskeanalys överensstämde med encefalit och CSF PCR för CMV-DNA var positiv (Tabell 1). Efter serum CMV PCR positivitet återvände ganciklovir startades på sjukhus dag 47. MR-avbildning av livmoderhals -, bröst-och ländryggen visade omfattande linjär leptomeningealförbättring längs den nedre ryggmärgen, conus medullaris och rötter av cauda häst med förtjockning av rötterna angående radikulomyelit (Figur 1). Vid denna tidpunkt förblev hans mentala status Dålig med quadriparesis och slapp paraplegi. Han genomgick trakeostomi på sjukhusdag 50.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serum CMV DNA PCR och HIV RNA PCR kontrollerades varje vecka för att övervaka behandlingseffekten, och båda minskade signifikant vid behandlingen (Tabell 2). Inga ytterligare lumbar punkteringar utfördes. Han fick 30 dagar av IV ganciklovir 469 mg två gånger dagligen innan han minskade till IV ganciklovir 469 mg dagligen efter två på varandra följande veckor av odetekterbart serum CMV DNA PCR, sjukhusdag 76. Han fick IV ganciklovir dagligen i 85 dagar totalt, innan han bytte till oral valganciklovir 900 mg dagligen. Serum HIV RNA PCR fortsatte att minska och var 49 kopior/mL på sjukhusdag 128 (96 dagar efter initiering av HAART-behandling). Han stannade kvar på mekanisk ventilation och kunde flytta sina övre extremiteter med hjälp och kunde svara på enkla frågor. Han återfick aldrig funktionen i sina nedre extremiteter. Efter minimal förbättring valde han att stoppa mekanisk ventilation och gick bort på sjukhusdag 147.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Diskussion
denna fallrapport belyser den ovanliga och sällsynta presentationen av CMV-encefalit och radikulit, de begränsade uppgifterna om behandling och prognos i HAART-eran och svårigheterna att utvärdera förändrad mental status, feber och extremitetssvaghet hos en intuberad immunsupprimerad patient.
CMV-infektion orsakar vanligtvis asymptomatisk sjukdom hos immunkompetenta individer . Allvarlig CMV-sjukdom (kolit, pneumonit och encefalit) ses vanligtvis i djupa immunbristtillstånd inklusive fast organtransplantation, benmärgstransplantation och avancerade hjälpmedel med CD4-tal mindre än 50 celler/aicl . Även om plasmakvantitativ CMV PCR ofta mäts hos immunkomprometterade patienter, är dess roll för att fastställa CMV-ändorganskador oklar. Majoriteten av individerna utsätts för CMV under sin livstid och därför är testning för CMV PCR i perifert blod inte alltid ett tecken på sjukdomsaktivitet eller svårighetsgrad . Enligt de senaste NIH-och CDC-riktlinjerna rekommenderas inte blodanalyser för att detektera CMV-DNA eller antigen för diagnos av CMV-organsjukdom på grund av deras dåliga positiva prediktiva värde. CMV neurologisk sjukdom diagnostiseras på grundval av ett kompatibelt kliniskt syndrom och närvaron av CMV i CSF eller hjärnvävnad, oftast utvärderad med PCR. Initiering av anti-CMV-behandling bör därför reserveras tills definitiv diagnos har fastställts . CMV encefalit i AIDS är extremt ovanligt med identifieringshastigheter på ~2% av patienterna före tillkomsten av HAART-terapi . Med en minskning av AIDS uppträder inte opportunistiska infektioner ofta av yngre läkare och anses mindre vanligt.
disseminerad CMV i centrala nervsystemet kan förekomma med meningit, encefalit eller radikulopatier. Symtom inkluderar vanligtvis förändrad mental status, delirium, förvirring, svaghet eller urinretention . Avbildning med CT och MR kan ha varierande resultat och i vissa fall kan vara normalt . För närvarande görs diagnos genom att identifiera CMV i cerebral spinalvätska med PCR-testning . Arribas et al. rapporterade att AIDS-patienter med CSF CMV-DNA-molekyler som är större än 103 per 8 CMV-sjukdom hade svår CMV-sjukdom . En gång identifierad bör behandlingen initieras, även om valet är kontroversiellt eftersom det inte finns några prospektiva studier som utvärderar antiviral terapi för CMV-encefalit. Med tanke på de dåliga resultaten hos många patienter med CMV-relaterad neurologisk sjukdom rekommenderar vissa experter initiering av både IV ganciclovir och IV foscarnet ; det finns emellertid betydande toxiciteter associerade med dessa läkemedel (anemi, neutropeni, trombocytopeni, illamående, diarre och njursvikt) och därför måste fördelar och risker med terapi övervägas. Rekommendationen för dubbel terapi har extrapolerats från en randomiserad studie som fann att patienter med återfall CMV-retinit hade bättre resultat med användning av dubbel terapi jämfört med dem som fick monoterapi med något av dessa medel . Cidofovir har också använts . Även om immunrekonstitutionsinflammatoriskt syndrom (IRIS) som orsakar förvärrad neurologisk sjukdom är ett problem är den optimala tidpunkten för att starta HAART hos AIDS-patienter med CMV-encefalit okänd och har inte studerats. Med tanke på den dåliga prognosen även hos behandlade patienter bör behandlingen påbörjas så snart diagnosen ställs. Tiden till klinisk förbättring utan HAART är varierande och kan ta så lång tid som två månader efter start av antiviral terapi . Varaktigheten av induktionsterapi varierar mellan 2-6 veckor och bör fortsätta tills neurologisk och virologisk förbättring ses, varefter underhållsbehandling initieras. Överlevnad efter diagnos av neurologisk CMV är dålig . Före HAART var medianöverlevnaden 4, 6 veckor från tidpunkten för symtomdebut och i sjukhusdödlighet 38% . Det finns inga data om CMV-encefalitresultat och hanteringsstrategier i HAART-eran.
förändrad mental status/delirium är ett vanligt fynd hos patienter på intensivvården och förknippas med ökad sjukhusvistelse och dödlighet . Det finns flera etiologier inklusive neurologisk (stroke eller anfall), infektiös (sepsis, meningit, encefalit), temperaturdysreglering (hypertermi/hypotermi), metabolisk (njur-eller leverdysfunktion), medicinering (bensodiazepin), uttag (alkohol), hypoxi/hyperkarbia, hjärtsvikt eller delirium . Upp till 80% av mekaniskt ventilerade patienter upplever delirium . Vanligtvis utförs en icke-kontrasterad huvud-CT och avvikelser finns bara en fjärdedel av tiden . Infektiösa etiologier utanför den breda odlingen (trakeal aspirat, blod och urinkultur) bör alltid övervägas i arbetet med varnad mental status hos en intuberad immunsupprimerad patient inklusive ländryggspunktur.
i vår fallrapport diskuterar vi den unika presentationen av en patient med AIDS som initialt presenterar pneumocystis lunginflammation och därefter diagnostiserad med CMV encefalit och radikulit 6 veckor in i hans sjukhusvistelse efter att ha ihållande mentala statusförändringar och svaghet under mekanisk ventilation. Hos den intuberade immunsupprimerade patienten bör breda skillnader övervägas, inklusive infektiösa etiologier, hos patienter med ihållande förändrad mental status, feber eller svaghet. Tidigt erkännande och initiering av terapi är nyckeln till att förbättra resultaten av CMV i centrala nervsystemet.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av denna artikel.