cervikal spondylos: en orsak till yrsel?

cervikal spondylos är ett vanligt tillstånd, kort beskrivet som osteroartrit i livmoderhalsen. Det uppstår som ett resultat av åldersrelaterad torrhet av nucleus pulposus och dess kollaps, vilket orsakar utbuktning av annulus fibrosus. Detta orsakar ökad mekanisk stress vid de broskiga ändplattorna i ryggkroppens läpp, vilket leder till osteofytiska sporer, vilket hjälper till att stabilisera de hypermobila ryggkotorna till följd av förlust av skivutrymme.5,6

dessa osteofyter orsakar minskning av sladdutrymmet. Åldersrelaterad hypertrofi av ligamentum flavum och förtjockning av ben kan leda till ytterligare minskning av sladdutrymmet.5

cervikal spondylos drabbar cirka 10% under det fjärde decenniet av livet och är radiologiskt närvarande hos mer än 95% av människor över 70 år, därmed ett vanligt fynd hos uppenbarligen friska individer över 50 år. Det är något vanligare hos män.7 Det kan vara asymptomatiskt men när det är symptomatiskt ger det trycksymtom främst på omgivande strukturer, särskilt ryggmärg och ursprungsnerver som orsakar cervikal myelopati respektive radikulopati.

det presenterar vanligtvis som intermittent nack-och axelvärk med eller utan neurologiskt underskott,5 även om en tredjedel av patienterna har huvudvärk, ofta i sub-occipital område som strålar ut till kranens toppunkt.8 Presentation med neurologiskt underskott delas vanligtvis in i tre kliniska kategorier:

1. Primärt radikulopati: Rotdysfunktion reflekterad av radikulär smärta och fokalt neurologiskt underskott

2. Primärt myelopati: Sladdinvolvering med pyramidala kanaler som involverar nedre extremiteter

3. Blandad: rot-och sladdinvolvering, t.ex. nacksmärta med rotunderskott och klumpig hand tillsammans med spastisk paraparesis och gångstörningar.

några av dessa symtom förvärras av rörelser och kan därför leda till cervikal dystoni vid svår sjukdom.

Vertigo som härrör från cervikal spondylos är inte ett allmänt accepterat fenomen. Det beskrevs första gången av Claude Bernard 1858, följt av barr Bisexuell 1926. Vid cervikal spondylos provoceras svindel normalt av huvudrörelser, därav termen cervikal vertigo. I själva verket kan svindeln lindras genom att eliminera nackvridning mot huvudet.9

patogenesen av cervikal spondylos som leder till svindel som presenteras i litteraturen är ganska komplex och omtvistad. Det finns många studier i litteraturen som diskuterar den underliggande etiologin och baserat på informationen från dessa studier är patogenesen i stort sett uppdelad i två huvudkategorier.

neurogen

afferenta impulser från nacken reser via bakre livmoderhalsrötter till de vestibulära kärnorna, som när de skärs i Experimentella kaniner orsakar positionell svindel när huvudet flyttas på stammen.10 även tvärsnittet av suboccipital muskler, kirurgisk deafferentation av C1-C3 eller suboccipital anestesi resulterar i lokomotorisk ataxi.

lokalbedövning av djup posterolateral nackvävnad hos människor framkallar vanligtvis en övergående ökad ipsilateral och minskad kontralateral extensormuskelton med en tendens att falla, gångavvikelse och förbipunkt mot den injicerade sidan.11

vid cervikal spondylos kan förändring i det cervicala afferenta flödet bero på trycket på de cervikala nervrötterna genom skivutsprång.12

1976 undersökte Mangat och McDowall förekomsten av svindel hos 55 patienter med cervikal spondylos, illustrerade upplösningen av svindel och nystagmus med främre cervikal dekompression och föreslog att onormalt afferent flöde i de bakre cervikala nerverna hos patienter med cervikal spondylos leder till instabil vestibulär ton, vilket ytterligare störs av nackvridning.13

Barre et al14 föreslog att irritationen av sympatiska nerver runt vertebrala artärer kunde spela en roll i produktionen av vertigo och nystagmus som ett resultat av cervical osteofyter, eftersom vertigo I Menieres sjukdom framgångsrikt kan behandlas med cervikal sympathektomi.

Vasogen

vertebrobasilarcirkulationen levererar den vestibulära labyrinten, VIII-nerven, hjärnstammen, cerebellum och occipitala lober.1 cervikala osteofyter kan trycka på ryggradsartären och orsaka dess ocklusion under huvudvridning till samma eller motsatta sida.15, 16, 17

det vanligaste klagomålet hos patienter med vertebrobasilarinsufficiens är svimmelhet.18,19 som blodtillförseln till vestibulocochlear organ, är en slutartär, det är helt beroende av vertebrobasilar cirkulation och därmed mer mottagliga för vertebrobasilar insufficiency20 vilket leder till vestibulär svindel.

Olszewski et al.16 undersökte 80 patienter med radiologiska bevis på cervikal spondylos men med normal CT-eller MR-hjärnundersökning och inga neurologiska symtom (utom cervikala radikulära symtom) med 40 patienter som klagade på positionell svindel på minst sex månaders varaktighet. Dessa patienter hade neuro-otologiska undersökningar och cochleära funktionstester för att utesluta andra orsaker till svindel och extrakraniell vertebral artär och karotisartärstenos uteslöts också. Alla patienter hade transkraniell doppler-ultraljud med huvudrotationer och det bekräftade signifikant samband mellan flödeshastighet i basilar artär efter nackrotation och ålder, förekomst av svindel och grad av radiologiska förändringar. Det visades också att vertebral artärflödeshastighet i neutralt läge inte påverkades av degenerativa förändringar i cervikal ryggrad.

Bayrak et al21 fann också inga signifikanta förändringar i vertebral artärflöde i neutralt läge på Dopplermätningar av 91 patienter med radiologiskt bekräftade cervikala degenerativa förändringar.

Sheehan et al22 demonstrerade vertebrobasilarinsufficiens från ryggradskompression på grund av cervikal spondylos vid vertebral arteriografi under huvudvridning. Det är kritiskt hos dem som har vaskulära riskfaktorer som kan äventyra integriteten hos Willis cirkel, särskilt äldre20,23,24 när det finns 25% minskning av basilärt flöde mellan 20 och 70 år.16, 21

Moubayed och Saliba i Montreal University utförde en dubbelblindad retrospektiv kohortstudie på 258 patienter. De granskade sina mra-rapporter som beskriver vertebrala artärer och jämförde 72 patienter med normala vertebrala artärer med 61 patienter med stenotiska vertebrala artärer. Det fann att 85,7% av patienterna med stenoserade vertebrala artärer klagade över isolerad positionell vertigo på frågeformuläret.25

en annan faktor som tros ha bidragit till positionell vertebrobasilarinsufficiens är att vid cervikal spondylos minskar storleken på skivutrymmena vilket orsakar en minskning av längden på cervikal ryggrad med en samtidig minskning av längden på ryggradsartärerna. Eftersom detta orsakar ökad tortuositet hos båda ryggradsartärerna, orsakar eventuell nackrotation ytterligare kompromiss i blodflödet i ryggraden. Kirurgisk fusion och nacktraktion återställer postoperativt längden och därmed flödet av ryggradsartären, vilket resulterar i upplösning av symtom.13

flera fallrapporter har publicerats som visade signifikant lättnad från svindel hos patienter med signifikant vertebral artärkompression från cervikala osteofyter.26-30

Mazloumi och Samini17 jämförde 16 patienter med cervikal spondylos, som lider av svimmelhet, som hade dynamisk angiografi och/eller Dopplersonografi med huvudrotationer för att visa vertebral artärkompression. De visade bättre symtomatisk lindring hos kirurgiskt behandlade patienter (75%) än konservativt hanterade, och rekommenderade att ryggradsartären skulle släppas om det finns signifikant kompression bekräftad radiologiskt och symtomen är dåligt kontrollerade med konservativ hantering.

den allmänt använda initiala undersökningen är de vanliga röntgenbilderna i C-ryggraden för att visa diskutrymme, osteofytos, förlust av cervikal lordos och ryggradskanaldiameter.15

eftersom dessa degenerativa förändringar ofta ses hos asymptomatiska personer kan användningen av vanliga röntgenstrålar vara vilseledande och ofullständiga.29 Adams et al rapporterade ingen signifikant skillnad i svårighetsgraden av de radiologiska förändringarna mellan C-ryggrad röntgenbilder av 32 äldre patienter som kliniskt diagnostiserats med symptomatisk cervikal spondylos som orsakar tryckeffekt med de av 32 ålders – och könsmatchade kontroller.31

MR är en icke-invasiv avbildning som ger utmärkt avbildning av ryggmärgen och neurala element och därmed har det blivit standarddiagnostisk studie för spondylotisk sjukdom med tryckeffekt, för att utesluta mjukvävnadskompression och när man överväger kirurgi.32

CT-skanning är en annan viktig bildmodalitet, överlägsen MR i sin definition av benanatomi inklusive neural foramina och kanaldiameter.32

myelografi är användbart för att demonstrera nervrotskador för att lokalisera den exakta nervintrånget men är en invasiv avbildning och därmed särskilt användbar hos patienter som behöver kirurgisk ingrepp.

transkraniell doppler-ultraljud, 16, 33 magnetisk resonansavbildning/angiografi34 och selektiv arteriografi35 kan användas för att bedöma vaskulär kompression från cervikala osteofyter.

neurologiska, vestibulära och psykosomatiska störningar måste först uteslutas innan yrsel och ostadighet i livmoderhalssmärtssyndrom kan hänföras till ett cervikal ursprung.3

behandling av cervikal spondylos är beroende av symtomens svårighetsgrad och svar på konservativ hantering, vilket är grunden för behandlingen.

konservativa alternativ inklusive halsimmobilisering, farmakologiska behandlingar inklusive analgesi och muskelavslappnande medel, livsstilsförändringar och fysiska metoder dvs. spinal manipulation, och ett träningsprogram i mindre icke-progressiv sjukdom.5

patienter med progressiv neurologisk dysfunktion eller fast underskott av kort varaktighet bör övervägas för operation5 efter noggrann bedömning och i fullständig diskussion med patienterna. Kirurgiska alternativ inkluderar dekompression via posterolateral eller anterolateral tillvägagångssätt, laminektomi, foraminotomi och neurolys, som kan kombineras med osteophyte excision.

behandlingen av cervikal vertigo är mindre väldefinierad men bör vara tvärvetenskaplig. Det bör involvera otorhinolaryngologist, ortopedisk kirurg, fysioterapeut, läkare, psykiater och neurokirurger för att förhindra symtomens kronicitet.15, 31

för icke-signifikant cervikal vertigo bör den vanliga behandlingen för cervikal spondylos erbjudas, eftersom relevansen och mekanismen för cervikal vertigo är mer av teoretiskt intresse.4

patienter med svår cervikal spondylos, som klagar över signifikant invalidiserande positionell vertigo, som inte svarar på konservativ hantering bör undersökas med transkraniell doppler-ultraljud med huvudrotationer. Om vertebrobasilarinsufficiens ses, bör det bekräftas med ytterligare angiografisk undersökning för att planera lämplig behandling13-17,26,30 som involverar det tvärvetenskapliga teamet.

intressekonflikt: ingen deklarerad

1. Mahoney CFO. Orsaker till balansstörningar. Scotts Browns Otolaryngology 1997 Vol 2: 6: e upplagan

2. Cooper NA. Cervikal spondylos: yrsel är inte diagnostisk. BMJ 2007; 334: 600

3. Brandt T. cervikal vertigo: verklighet eller fiktion?. Audiol Neurootol 1996; 1: 187-96

4. Brandt T, Bronstein AM. Cervikal vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 8 2001; 71: 8-12

5. McCormack BM, Weinstein PR. Cervikal spondylos. Uppdatering. West J Med 1996; 165(1-2): 43-51

6. Wilkinson M. den morbida anatomin av cervikal spondylos och myelopati. Hjärna 1960; 83: 589-617

7. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Prevalens av cervikal spondylos i en allmän praxis. Lancet 1965; 14: 1089-92

8. Heller JG. Syndrom av degenerativ cervikal sjukdom. Orthop Clin North Am 1992; 23(3): 381-94

9. Ryan GMS, Cope S. Lancet 1995; 2: 1355

10. Biemond A. på en ny form av experimentell position nystagmus i kaninen och dess kliniska värde. Proc Kon Ned Akad Våt 1939; 42: 370-75

11. De Jong PTVM, de Jong JMBV, Cohen B, et al. Ataxi och nystagmus induceras genom injektion av lokalbedövningsmedel i nacken. Ann Neurol 1977; 1: 240-6

12. Wilkinson M. Utövare 1970; 204

13. Mangat KS, McDowall GD. Journal of Laryngology & otologi 1973, 87: 555-63

14. Barre J. Revue Neurologuique 1926; 1: 1246

15. Nwaorgu OGB. Nigerianska Journal of Medicine 2003; Vol: 12, Nej: 3,

16. Han är en av de mest kända. Sambandet mellan positionell vertebral och basilar artärflödesskada och förekomst av svindel hos patienter med cervikal spondylos. Otolaryngol Huvud Hals Surg 2006; 134: 680-84

17. Mazloumi, M, Samini, F. utvärdering av resultaten av kirurgisk och medicinsk behandling hos 16 patienter med svindel sekundär tocervikal spondylos Medical Journal of Islamic Republic of Iran 2006; 20: 2

18. Yamasoba T, Kikuchi S, Higo R. dövhet associerad med vertebrobasilarinsufficiens. Journal of Neurological Sciences 2001; 187: 69-75

21. Bayrak IK, Durmus D, Bayrak AO, et al. Effekt av cervikal spondylos på vertebralt arteriellt flöde och dess samband med svimmelhet. Klinisk Reumatologi 2009; 28: 59-64

22. Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS. Vertebral artärkompression i cervikal spondylos. Neurologi 1960; 10: 968

23. Kuether T, Nesbit GM, Clarke WM. Rotations vertebral artär ocklusion: en mekanism för vertebrobasilarinsufficiens. Neurokirurgi 1997; 41: 427-33

24. Liu LH, Chen CC, Chang MH. Kliniska fynd av intrakraniell vertebral artärsjukdom med användning av magnestisk resonansangiografi. Acta Neurologica Taiwanica 2004; 13(3): 120-25

25. Moubayed SP, Saliba I. vertebrobasilarinsufficiens som presenteras som isolerad positionell vertigo eller yrsel: en dubbelblind retrospektiv kohortstudie. Laryngoskop 2009; 119(10): 2071-76

26. Smith DR, Vanderark GD, Kempe LG. Cervikal spondylos som orsakar vertebrobasilarinsufficiens: en kirurgisk behandling. Journal of Neurology och neurokirurgi. 1971; 34(4): 388-92

27. Chen NF, Shen CC, Wang YC. Vertebral artärstenos orsakad av cervikal spondylos: en fallrapport. Institutionen för neurokirurgi, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan

28. Yang YJ, Chien YY, Cheng WC. Vertebrobasilarinsufficiens relaterad till cervikal spondylos. En fallrapport och granskning av litteraturen. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1992; 15(2): 100-4

29. Cooper NA. Cervikal spondylos: yrsel är inte diagnostisk. BMJ 2007; 334: 600

30. Nagashima C. kirurgisk behandling av vertebral artär insufficiens orsakad av cervikal spondylos. J Neurosurg 2002; 32: 512-21

31. Owolabi MO, Ogah OS och Ogunniyi A. episodisk vertigo till följd av vaskulära riskfaktorer, cervikal spondylos och huvudrotation: två fallrapporter. Neuropsykiatr Dis Behandla 2007 Oktober; 3(5): 675-78

32. Unga WF. Cervikal spondylotisk myelopati: en vanlig orsak till ryggmärgsdysfunktion hos äldre personer. Am Fam Läkare 2000; 62(5): 1064-70, 1073

33. Reron E, Maga P, et al. En möjlig korrelation mellan vertebral artärinsufficiens och degenerativa förändringar i cervikal ryggrad. Eur Arch Otorhinolaryngology 1998; 255: 437-40

34. Fujita N, Yamanaka T, Ueda T, et al. Mr vid hemodynamisk vertebroasilarinsufficiens.Acta Otolaryngology Suppl 1998; 533: 57-59

35. Asakuno K, et al. Korrekt hantering av rotations vertebral artär ocklusion sekundär till spondylos. Klinisk neurologi och neurokirurgi 2002; 103: 250-53