PCI vs. CABG la pacienții cu trei nave sau LM CAD: cine a câștigat în cele din urmă bătălia Titanilor?

studiul SYNTAXES (sinergia dintre intervenția coronariană percutanată cu TAXUS și supraviețuirea extinsă a chirurgiei cardiace) este urmărirea de 10 ani a studiului inițial de sintaxă. Este studiul cu cea mai lungă urmărire care compară grefa de bypass coronarian (CABG) și intervenția coronariană percutanată (PCI) cu stenturi de eluare a medicamentelor (DES) în tratamentul bolii coronariene cu trei vase sau stânga (LM) (CAD).

procesul de sintaxă a fost publicat inițial în 2009,1 și rămâne studiul de referință pentru luarea deciziilor și stratificarea riscurilor CAD complexe. Atât studiul inițial cu urmărire de 1 an, cât și numeroasele sub-studii din cadrul urmăririi de 5 ani au fost publicate cu un rezultat primar al unui compus de evenimente adverse cardiace și cerebrovasculare majore.2-4 în toate aceste studii, CABG a demonstrat mai puține evenimente adverse majore cardiace și cerebrovasculare comparativ cu PCI. Probabil cel mai important, studiul de sintaxă a introdus conceptul echipei cardiace și scorul de sintaxă pentru a permite asimilarea și clasificarea sarcinii bolii coronariene a pacienților.

în 2018, au fost asamblate și meta-analizate date pe 5 ani din studiul de sintaxă și din alte studii randomizate similare (11 studii randomizate care au implicat 11518 pacienți) care au comparat PCI cu CABG pentru CAD complex.5 mortalitatea din toate cauzele a fost semnificativ mai mare cu PCI comparativ cu CABG. Datorită numărului mare de date individuale, analiza subgrupului a fost fezabilă. Acesta a arătat că la pacienții non-diabetici cu boală multivessel și scor de sintaxă scăzut (22), PCI a fost la fel de sigur și eficient ca CABG. În mod similar, pacienții cu boală LM necomplexă au avut o supraviețuire similară cu PCI și CABG. La pacienții diabetici, s-a observat o tendință de îmbunătățire a rezultatelor cu CABG comparativ cu PCI pe măsură ce scorul de sintaxă a crescut. Concluziile din această meta-analiză au fost adoptate din liniile directoare ale Societății Europene de Cardiologie de revascularizare, iar recomandările au fost făcute în consecință.6

aceste modificări ale recomandărilor au condus la o dezbatere între cardiologi și chirurgi cardiaci7-9, care a fost evidențiată în editorialul însoțitor al studiului SYNTAXES.10 principalul motiv al dezbaterii a fost lipsa urmăririi pe termen lung în studiile comparative PCI/CABG. Publicarea studiului SYNTAXES încearcă să umple acest gol, oferind date de urmărire pe termen lung privind mortalitatea pacienților din studiul de sintaxă cu o durată mediană de urmărire de 11,2 ani.

rezultatul principal al sintaxelor a fost moartea de orice cauză la 10 ani la pacienții cărora li s-a atribuit anterior PCI cu DES comparativ cu CABG. Rezultatul secundar a fost moartea din toate cauzele la urmărirea maximă disponibilă. Potrivit autorilor, rezultatul primar în sintaxe a apărut la 27% dintre pacienții cu PCI și la 24% dintre pacienții cu CABG (risc relativ 1,17; interval de încredere 95%, 0,97-1,41; p = 0,092), concluzionând că nu există o diferență semnificativă între cele 2 tratamente.11 mai mult, aceste rezultate au fost consecvente în cele 2 lustrumuri diferite (0-5 și 5-10 ani). Cu toate acestea, superioritatea CABG comparativ cu PCI a fost observată pentru obiectivul secundar, PCI crescând riscul de deces cu 18% comparativ cu CABG.

o investigație mai detaliată a arătat că pacienții cu boală cu trei vase au avut un avantaj de supraviețuire cu CABG comparativ cu PCI la 10 ani (21% față de 28% au decedat, respectiv; RR 1, 41; IÎ 95%, 1, 10-1, 80; p = 0, 006). În boala cu trei vase, scorul de sintaxă ridicat (>33) a fost principalul diferențiator. Spre deosebire de rapoartele anterioare din sintaxa sau studii similare la diabetici,diabetul 12 nu a fost un diferențiator al prognosticului. Nu a fost evidentă nicio diferență între cele 2 grupuri la pacienții cu boală LM (26% față de 28%, respectiv; RR 0,90; IÎ 95%, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES este cel mai lung studiu de până acum care a urmărit pacienții tratați cu DES de primă generație și a comparat rezultatele cu CABG. Mai mult, în ciuda duratei lungi de urmărire, 94% dintre pacienți au avut o urmărire completă. Cu toate acestea, rezultatele studiului trebuie luate în considerare și aplicate în practică. Dezamăgitor, obiectivul principal al evenimentelor adverse cardiace și cerebrovasculare majore utilizate în rapoartele anterioare ale studiilor de sintaxă nu a fost disponibil datorită proiectării acestui studiu. Astfel, orice speculație cu privire la cauza exactă a deceselor raportate în cadrul sintaxelor nu este posibilă.13 într-adevăr, din cauza încheierii formale a studiului inițial de sintaxă, lipsesc orice date după cei 5 ani de urmărire a tratamentului medical contemporan, a tratamentului invaziv sau a posibilei încrucișări. În plus, aceste date nu reflectă practica contemporană, inclusiv utilizarea DES de primă generație despre care se știe că are rate mai mari de revascularizare repetată și tromboză de stent,14 revascularizare incompletă la mulți pacienți, fără imagistică intracoronară și lipsă de îndrumare fiziologică pentru strategie (Figura 1). Multe dintre aceste limitări au fost abordate în procesul de sintaxă II.15 în acest studiu, pacienții au fost selectați utilizând o evoluție a scorului de sintaxă—scorul de sintaxă II—care a combinat scorul angiografic cu unele caracteristici clinice. Revascularizarea s-a bazat pe evaluarea firelor de presiune, s-a utilizat un stent de generația a treia, iar rezultatul a fost analizat și optimizat folosind ultrasunete intravasculare. Au fost obținute rate mai bune de revascularizare completă utilizând tehnici contemporane pentru ocluzii cronice și, în final, au fost disponibile medicamente antitrombotice îmbunătățite și mai puternice. Aceste noi regimuri de terapie dublă antiplachetară (DAPT) s-au dovedit a îmbunătăți rezultatele după PCI în CAD extinse.16 încurajator, datele inițiale din sintaxa II arată rezultate semnificativ mai bune decât brațul PCI în sintaxă și date comparabile cu brațul chirurgical la urmărirea de 2 ani.17

Figura 1

în opinia noastră, rezultatele studiului SYNTAXES oferă informații utile despre rezultatele după revascularizare în CAD complex. CABG a oferit o revascularizare mai bună (mai completă) atunci și, în mod surprinzător, o supraviețuire mai bună pe termen lung în comparație cu PCI. În 2019, trebuie să acordăm prioritate revascularizării complete și abolirii ischemiei, iar acest lucru necesită mai mult decât un algoritm procedural bazat pe angiografie. Utilizarea scorului de risc comparativ informează deciziile echipei de inimă, iar disponibilitatea tehnicilor PCI orientate spre orientare contemporană va facilita rezultate mai bune. În special, ratele mortalității sunt suboptimale în sintaxe chiar și la pacienții cu CABG și este necesară o terapie medicamentoasă îmbunătățită pentru a modifica prognosticul, în special la pacienții cu diabet zaharat.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, și colab. Intervenție coronariană percutanată versus grefare bypass coronarian pentru boală coronariană severă. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ și colab. Compararea chirurgiei de bypass coronarian cu stentarea elutantă pentru tratamentul bolii principale și/sau a celor trei vase stângi: urmărirea de 3 ani a studiului de sintaxă. Eur Inima J 2011; 32:2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, și colab. Bypass coronarian chirurgie grefă versus intervenție coronariană percutanată la pacienții cu boală cu trei vase și boală coronariană principală stângă: Urmărirea la 5 ani a studiului clinic randomizat de sintaxă. Lancet 2013; 381:629-38.
4. șef SJ, Davierwala PM, Serruys PW, și colab. Grefarea bypass-ului arterei coronare vs. intervenția coronariană percutanată pentru pacienții cu boală cu trei vase: urmărirea finală de cinci ani a studiului de sintaxă. Eur Inima J 2014; 35:2821-30.
5. cap SJ, Milojevic M, Daemen J, și colab. Mortalitatea după grefa de bypass coronarian față de intervenția coronariană percutanată cu stenting pentru boala coronariană: o analiză comună a datelor individuale ale pacientului. Lancet 2018; 391: 939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A și colab. 2018 esc / EACTS orientări privind revascularizarea miocardică. Eur Inima J 2019; 40:87-165.
7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y și colab. Boala coronariană principală stângă: fiziopatologie, diagnostic și tratament. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 321-31.
8. Doenst T, Haverich A, Serruys P și colab. PCI și CABG pentru tratarea bolii coronariene stabile: subiectul JACC Review al săptămânii. J Am Coll Cardiol 2019; 73:964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Dezbaterea veșnică cu un răspuns Consistent: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; August 20:.
10. Taggart DP, Pagano D. extinderea sau contracția stentării în boala coronariană? Lancet 2019; 394:1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW și colab. Intervenția coronariană percutanată versus grefarea prin bypass coronarian la pacienții cu boală coronariană principală cu trei vase sau stânga: urmărirea la 10 ani a studiului de sintaxă controlată randomizată multicentrică. Lancet 2019; 394:1325-34.
12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD și colab. Supraviețuirea pe termen lung după revascularizarea Multivessel la pacienții cu diabet zaharat: studiul Freedom Follow-On. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 629-38.
13. Milojevic M, cap SJ, Parasca CA, și colab. Cauzele decesului în urma PCI Versus CABG în Cad Complex: urmărirea sintaxei la 5 ani. J Am Coll Cardiol 2016; 67:42-55.
14. Piatra GW, Rizvi A, Newman W, și colab. Eluarea Everolimus versus stenturi eluare paclitaxel în boala coronariană. N Engl J Med 2010; 362:1663-74.
15. Escaned J, Collet C, Ryan N, și colab. Rezultatele clinice ale revascularizării coronariene percutanate de ultimă generație la pacienții cu boală de trei vase de novo: rezultate de 1 an ale studiului sintaxa II. Eur Inima J 2017; 38:3124-34.
16. Kotsia a, Brilakis ES, a avut loc C, și colab. Amploarea bolii coronariene și rezultatele după administrarea ticagrelor la pacienții cu sindrom coronarian acut: informații din studiul privind inhibarea plachetară și rezultatele pacienților (PLATO). Am Inima J 2014; 168: 68-75.e2.
17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y și colab. Rezultatele clinice ale revascularizării coronariene percutanate de ultimă generație la pacienții cu boală cu trei vase: urmărirea la doi ani a studiului sintaxa II. Eurointervenție 2019; 15: e244-E252.

subiecte clinice: Chirurgie cardiacă, angiografie și intervenție cardiovasculară invazivă, imagistică neinvazivă, boală cardiacă ischemică stabilă ,boală aterosclerotică (CAD/PAD), Chirurgie aortică, chirurgie cardiacă și SIHD, Intervenții și boli coronariene, Intervenții și imagistică, Angiografie, ecocardiografie/ultrasunete, imagistică nucleară, angină cronică

cuvinte cheie: Boală coronariană, stenturi cu eluare medicamentoasă, intervenție coronariană percutanată, inhibitori ai agregării plachetare, agenți fibrinolitici, Taxus, studii Prospective, tomografie, coerență optică, artere mamare, intervale de încredere, constricție patologică, studii de urmărire, rezervă de flux fracționat, infarct, arteră radială, Bypass coronarian, boli cardiace, diabet zaharat, Angiografie, angiografie coronariană, prognostic, tromboză, rezultatul tratamentului, algoritmi, evaluare a riscului, Ultrasonografie, Medicină intervențională, bazată pe dovezi, angină pectorală, stabilă

< înapoi la Anunturi