nu toate „alergia” crustaceelor este alergie!

consumul de fructe de mare a crescut în popularitate și frecvență la nivel mondial. Cel mai mare consumator este China, urmată de Japonia și Statele Unite ale Americii. În 2009, americanii au mâncat în medie 15,8 kilograme de pește și crustacee pe cap de locuitor, creveții fiind alegerea de top la 4,1 kilograme . Creșterea producției și consumului de fructe de mare a fost însoțită de creșterea rapoartelor privind reacțiile adverse la fructele de mare. Astfel de reacții pot fi reacții alergice mediate imun sau non-imunologice, ambele prezentând simptome similare.

prevalența și epidemiologia

crustaceele sunt una dintre principalele cauze ale alergiilor alimentare la adulți și sunt o cauză comună a anafilaxiei induse de alimente. Într-un sondaj internațional care a utilizat un chestionar administrat la 17.280 de adulți (cu vârste cuprinse între 20 și 44 de ani) din 15 țări, simptomele legate de fructele de mare au fost raportate ca fiind cauzate de creveți în 2,3%, stridii în 2,3% și pești în 2,2% . În Statele Unite, un sondaj telefonic efectuat pe 14.948 de persoane a arătat că 2-3% se crede că au alergie la fructele de mare: 2,2% la crustacee și 0,6% la pește . Alergia la crustacee a fost mult mai scăzută la copii decât la adulți (0,5 față de 2,5%). Într-o frecvență descrescătoare, tipurile cauzale de crustacee au fost creveții, crabul, homarul, Scoica, stridiile și midiile.

prevalența alergiilor la crustacee în țările asiatice este mai mare decât în țările occidentale , iar acest lucru ar putea reflecta consumul geografic de crustacee. Într-un studiu al copiilor care locuiesc în Singapore , prevalența alergiei la crustacee a fost mai frecventă la copiii nativi (4-6 ani, 1,19%; 14-16 ani, 5,23%) comparativ cu copiii expatriați (4-6 ani, 0,55%; 14-16 ani, 0,96%). Alergia specifică la crustacee poate reflecta consumul regional al acelei specii.

doar câteva studii au evaluat istoricul natural al alergiei la crustacee și par să indice că este de lungă durată . Într-un studiu efectuat pe 11 subiecți cu hipersensibilitate la creveți , nivelurile de IgE specifice creveților la toți subiecții au fost relativ constante pe parcursul celor 24 de luni de studiu și nu au fost afectate de provocarea creveților. Cu toate acestea, un alt studiu a arătat că copiii cu alergie la creveți au niveluri mai ridicate de anticorpi IgE specifici, prezintă o legare mai intensă la peptidele creveților și o diversitate mai mare de epitopi decât la adulți, sugerând că sensibilizarea la creveți ar putea scădea în funcție de vârstă.

Clasificarea crustaceelor (Figura 1)

„Shellfish ” și” fructe de mare ” sunt adesea folosite de public în mod interschimbabil și cu semnificații diferite. „Fructe de mare „este un termen general care se referă la orice animale acvatice comestibile, în timp ce” crustacee ” se referă la cele cu coajă sau exoschelet asemănător cochiliei, adică crustacee și moluște. Crustaceele sunt clasificate printre artropode împreună cu arahnide și insecte, în timp ce moluștele includ bivalve, gastropode și cefalopode.

sindroame toxice pentru Crustacee (Tabel 1)

intoxicațiile cu crustacee se maschează frecvent ca o reacție alergică. Ingerarea crustaceelor contaminate are ca rezultat o mare varietate de simptome, în funcție de concentrația de toxine și cantitatea consumată. Au fost identificate cinci tipuri de intoxicații cu crustacee . Intoxicația cu scombroide a fost legată de pește prin acțiunea bacteriilor asupra histidinei musculare și a producției de histamină. Din câte știm, nu am întâlnit niciun raport în literatura engleză despre otrăvirea cu scombroide din consumul de crustacee.

intoxicația paralitică cu crustacee

intoxicația paralitică cu crustacee este cea mai cunoscută și este cauzată de saxitoxine. Este cel mai sever, cu simptome neurologice predominante. În termen de 30 de minute de la ingestie, prima și cea mai consistentă prezentare este amorțeală, furnicături sau arsuri ale buzelor, limbii și gâtului. Paresteziile implică fața și gâtul și se răspândesc adesea în alte părți ale corpului. Slăbiciunea musculară afectează apoi extremitățile, iar în cazuri mai severe apar disfonie, disfagie și ataxie. Paralizia poate apărea în 2-12 ore și poate persista până la 72 de ore. Moluștele Bivalve, cum ar fi midii, scoici și stridii, asimilează și stochează temporar saxitoxinele, un complex de neurotoxine produse de dinoflagelate. În Statele Unite, otrăvirea paralitică a crustaceelor este o problemă în primul rând în statele New England de pe coasta de Est și în Alaska, California și Washington pe coasta de Vest. De asemenea, a fost raportat în Asia, Africa, Europa, Oceania și America de Sud.

intoxicații neurotoxice cu crustacee

otrăvirea neurotoxică cu crustacee se caracterizează atât prin simptome gastro-intestinale, cât și neurologice. Seamănă cu un caz ușor de otrăvire paralitică a crustaceelor, dar fără paralizie. Debutul are loc în decurs de 3 ore de la ingestia de crustacee contaminate cu brevetoxine. Simptomele includ amorțirea buzelor, a limbii și a gâtului, care apoi se răspândesc în alte părți ale corpului. Dureri musculare, amețeli, inversarea senzației de temperatură caldă și rece apar împreună cu greață, vărsături, dureri abdominale și diaree. Karenia brevis este dinoflagelatul care sintetizează brevetoxinele, un grup de toxine legate de căldură, care sunt responsabile pentru manifestările clinice ale otrăvirii neurotoxice a crustaceelor. În Statele Unite, boala este în general asociată cu consumul de crustacee recoltate de-a lungul coastei Golfului Mexic din Florida până în Texas și sporadic de-a lungul coastei sudice a Atlanticului. Florile K. Brevis sunt, de asemenea, cunoscute sub numele de „maree roșii” datorită colorării roșii a apei de mare. Spre deosebire de alte toxine de crustacee, brevetoxinele se pot aerosoli prin acțiunea de surf și val de-a lungul plajei în timpul mareelor roșii. Aceste aerosoli de toxine iritante pot provoca iritații conjunctivale, strănut și rinoree care seamănă cu un răspuns alergic. Expunerea la astfel de toxine la persoanele cu astm bronșic sau boală pulmonară obstructivă cronică poate duce la dificultăți de respirație, tuse neproductivă și respirație șuierătoare.

intoxicația amnezică cu crustacee

intoxicația amnezică cu crustacee prezintă inițial vărsături, diaree și crampe abdominale în 24 de ore de la ingestia crustaceelor contaminate cu acid domoic. În unele cazuri, diferite grade de disfuncție neurologică apar în decurs de 48 de ore, inclusiv confuzie, pierderea memoriei și dezorientare. Pierderea memoriei pe termen scurt este unică pentru acest tip de otrăvire cu crustacee. Alte simptome neurologice sunt cefaleea, hiporeflexia, hemipareza, oftalmoplegia și alterarea conștienței, variind de la agitație la comă, convulsii și mioclon, afectând în special fața. Multiseriile pseudo-nitzchia de diatomee fitoplanctonice sunt sursa agentului toxic identificat ca acid domoic. Această neurotoxină puternică se acumulează în midii și scoici care se hrănesc cu plancton toxic în timpul înfloririi lor.

intoxicații diareice cu crustacee

otrăvirea diareică cu crustacee este cea mai ușoară și mai benignă dintre otrăvirile toxice cu crustacee. Caracteristicile clinice sunt limitate la tractul GI și includ diaree, greață, vărsături, dureri abdominale și crampe. Frisoane, febră sau dureri de cap pot fi prezente în până la 10% din cazuri. Aceste simptome se manifestă de obicei într-o perioadă cuprinsă între 30 de minute și 6 ore după ingestia de crustacee contaminate. Pacienții adesea nu solicită asistență medicală din cauza naturii tranzitorii a bolii și a rezoluției sale spontane. Intoxicația cu crustacee diareică este asociată cu consumul de midii, scoici, scoici și stridii contaminate cu biotoxine produse de dinoflagelate marine toxice în timpul înfloririi lor vara.

azaspiracide intoxicații cu crustacee

Azaspiracidele (AZA) sunt toxine marine polieter care se acumulează în diferite specii de crustacee și au fost asociate cu intoxicații gastrointestinale severe la om. Primul caz confirmat a fost în 1995 în Olanda. Această toxină a fost raportată de atunci în Europa de Vest, Africa de Nord-Vest și Estul Canadei. Au existat mai multe încercări de identificare a organismului(organismelor) producătoare de AZA, iar structura polieter a acestor compuși ar putea sugera o origine dinoflagelată. Spre deosebire de multe dintre celelalte ficotoxine marine bine descrise, se știe relativ puțin despre AZA. Similar cu toxinele de crustacee diaretice, consumul uman de crustacee contaminate cu AZA poate duce la simptome acute severe care includ greață, vărsături, diaree și crampe stomacale care persistă timp de 2-3 zile. Studiile toxicologice au arătat că AZA poate induce leziuni ale organelor pe scară largă la șoareci și că acestea pot fi o toxină puternică.

reacții Adverse la crustacee din etiologii bacteriene și virale

în plus față de cele cinci tipuri specifice de toxicitate pentru crustacee de mai sus, diagnosticul diferențial ar trebui să includă toxine bacteriene, infecții virale și bacteriene. Deși rare, Vibrio vulnificus este principala cauză de deces legată de consumul de fructe de mare în Statele Unite. Această bacterie face parte din flora naturală a mediilor de coastă din întreaga lume și a fost izolată într-o varietate de fructe de mare, inclusiv creveți, pești, stridii și scoici. Consumul de fructe de mare crude sau crude (în principal stridii crude) contaminate cu V. vulnificus poate duce la sepsis fulminant sever și la dezvoltarea celulitei severe cu echimoze și Bulle. Factorii de risc includ condiții imunocompromise, în special boala hepatică alcoolică, hepatita B sau hepatita C și sexul masculin. Tratamentul include antibiotice și îngrijire de susținere.

botulismul alimentar apare la ingestia de alimente contaminate cu toxina preformată produsă de Clostridium botulinum. Manifestările inițiale sunt simptome GI, cum ar fi greață, vărsături și diaree. Alte simptome inițiale includ uscăciunea gurii, diplopia, vederea încețoșată și fotofobia cauzată de pierderea reflexului luminos pupilar. Poate apărea o paralizie flască descendentă simetrică care poate duce la insuficiență respiratorie.

enterotoxina stafilococică este produsă de Aureus stafilococic care crește în alimentele contaminate. Debutul simptomelor este de obicei rapid după ingestie. Simptomele GI predomină cu greață, vărsături, crampe abdominale și diaree. Acest tip de otrăvire alimentară apare de obicei în alimentele care au fost lăsate la temperatura camerei de ceva timp.

infecția cu virusul Norwalk apare de obicei după ingestia de crustacee crude contaminate și se poate răspândi pe calea fecal-orală. Perioada de incubație este de 24-48 de ore după expunere. Cele mai frecvente simptome sunt greața, vărsăturile și diareea care se rezolvă după 24 de ore.

recunoașterea și gestionarea toxicității crustaceelor

otrăvirea crustaceelor poate fi diagnosticată în special atunci când este ușoară sau diagnosticată greșit ca alergie. Prezența simptomelor similare la alte persoane care au împărtășit aceeași masă, absența reacțiilor anterioare la aceeași crustacee și toleranța ulterioară a acesteia fără simptome ar trebui să favorizeze toxicitatea. Nivelul de suspiciune ar trebui să fie mai mare în regiunile cu flori sezoniere de alge, niveluri ridicate de biotoxine sau alge toxice. În majoritatea acestor sindroame toxice, toxina nu modifică gustul și aspectul crustaceelor și nu este inactivată prin gătitul obișnuit.

tratamentul pentru aceste sindroame toxice este în mare parte de susținere cu suport respirator în cazurile în care implicarea neurologică poate provoca insuficiență respiratorie. În cazurile severe acute, golirea gastrică și administrarea cărbunelui activat au fost recomandate pentru a ajuta la blocarea absorbției ulterioare a toxinelor.

alergeni de crustacee (Tabel 2)

Hoffman și colab. au izolat mai întâi doi alergeni din creveții cruzi și fierți, denumiți antigen I și respectiv antigen II. Antigenul ii stabil la căldură, a demonstrat legarea specifică de IgE în serurile tuturor celor 11 subiecți alergici la creveți testați. Ulterior, alte studii au confirmat că antigenul II este principalul alergen de creveți și a fost identificat ca tropomiozină . Acesta din urmă aparține unei familii de proteine asociate cu filamentul subțire din celulele musculare și microfilamentele din celulele non-musculare. Tropomiozina nu este doar un alergen major de crustacee, ci a fost demonstrată și la o serie de specii de moluște . Spre deosebire de tropomiozina nevertebrată, tropomiozinele vertebrate nu sunt alergene. Analiza Dot blot și imunoblot pe subiecți cu antecedente de alergie la carne la carnea vertebrată nu a arătat nicio legare IgE la tropomiozina cărnii de vită, porc, iepure sau pui . Studii similare au demonstrat că IgE specifice subiecților alergici la creveți nu au reacționat încrucișat cu tropomiozinele de mamifere sau cu fragmentele acestora .

tropomiozina este stabilă la căldură , dar alergenicitatea sa se poate schimba prin anumite metode de procesare. Fierberea poate duce la reacția Maillard (glicare) și formarea de neoepitopi , așa cum s-a demonstrat că la unii pacienți, extractul de creveți fierți a indus răspunsuri mai mari la testul cutanat decât extractul brut . De asemenea, extractul de creveți tratat cu ultrasunete de mare intensitate timp de 180 de minute a demonstrat o legare scăzută cu seruri de la pacienții alergici la creveți .

în plus față de tropomiozină, alți alergeni au fost identificați și caracterizați în crustacee. Arginin kinaza o nouă clasă potențială de pan-alergeni nevertebrate au fost identificate în creveții albi din Pacific și creveții tigri negri ca Lit v 2 și, respectiv, Pen m 2 . Arginin kinaza a fost , de asemenea, găsită în moluște, împreună cu alți alergeni, cum ar fi lanțul greu de miozină, hemocianina și amilaza . Cu toate acestea, semnificația clinică a acestor alergeni la moluște este în prezent nedefinită.

alți doi alergeni identificați în creveții albi din Pacific (Litopenaeus vannamei) sunt kinaza cu lanț ușor de miozină și proteina de legare a calciului sarcoplasmic , identificate ca Lit v 3 și respectiv Lit V 4. Proteina sarcoplasmică de legare a calciului pare a fi un alergen important în populația pediatrică, proteina recombinantă de legare a calciului sarcoplasmic a fost recunoscută de IgE seric de la 20 din 52 (38,4%) subiecți alergici la creveți, cu o frecvență mai mare la copii (17 din 23; 74%) decât la adulți (3 din 29; 10%).

reactivitate încrucișată în familia crustaceelor

subiecții cu hipersensibilitate la creveți reacționează de obicei clinic la alte tipuri de crustacee. Tropomiozina a prezentat omologii foarte mari de până la 98% în rândul speciilor de crustacee, inclusiv languste, crab și homar . De asemenea, subiecții alergici la crustacee reacționează adesea la speciile grupului de moluște. Leung et al au demonstrat in vitro că serurile de la nouă pacienți alergici la crustacee au avut legarea IgE de antigene din toate cele 10 specii de moluște testate. Cu toate acestea, antigenicitatea încrucișată in vitro nu indică neapărat alergenicitatea încrucișată clinică.

mai mult, Jirapongsananuruk și colab au demonstrat că alergia la creveți poate fi specifică speciei. Unele studii au raportat reactivitate Clinică de 38% între creveți și alți membri ai crustaceelor, 14% între crustacee și moluște și 49% între membrii moluștelor . Trebuie remarcat faptul că aceste cifre au fost derivate în principal din reacțiile clinice auto-raportate.

reactivitate încrucișată cu alte antigene nevertebrate

la pacienții cu alergii respiratorii, s-a demonstrat că tropomiozina acarienilor din praf de casă (HDM) este un alergen major . Tropomiozina de la D. pteronyssinus (Der p 10) are o omologie de 75-80% la creveți și fructe și 65% la moluște . Tropomiozinele de la HDM și gândacul au identități de secvență ridicate la tropomiozina crustaceelor de aproximativ 80%. Astfel de date indică o posibilă sensibilizare la tropomiozină prin inhalare dintr-o varietate de surse non-Crustacee , de unde și terminologia emergentă „sindromul acarian-crustacee-moluscă”.

într-un studiu efectuat pe 9 evrei ortodocși, care respectă legile dietetice Kosher care interzic consumul de crustacee, a fost explorată prezența sensibilizării IgE la creveți . Toți cei 9 subiecți au avut alergii respiratorii perene și test de piele HDM pozitiv, care a fost, de asemenea, pozitiv la creveți în toate cele 9 și la gândaci în 2 din 7 testate.

nivelurile ridicate de IgE seric la tropomiozină sunt corelate cu severitatea alergiei la crustacee, cu toate acestea, este posibil să nu fie singurul alergen responsabil pentru sensibilizarea crustaceelor la persoanele sensibilizate cu HDM . S-au studiat seruri de la pacienți cu alergie la creveți și sensibilitate la HDM, dar care nu sunt reactivi la tropomiozină și s-a constatat că reacționează încrucișat cu un nou alergen de 20 kDa prezent atât la creveți, cât și la HDM . Autorii au postulat că acest alergen ar putea corespunde proteinei sarcoplasmice de legare a calciului și alergenilor cu lanț ușor de miozină. Arginin-kinaza Găsită în crustaceele decapode și HDM (Der p 20) au fost, de asemenea, propuse ca un pan-alergen probabil cu omologie de secvență de 78% cu alergen de creveți Pen m 2 .

unele rapoarte au sugerat că imunoterapia cu injecție HDM poate spori sensibilizarea sau agravarea alergiei la crustacee . Cu toate acestea, un studiu prospectiv a fost realizat de Asero pe subiecți care nu au fost sensibilizați la creveți, cărora li s-a administrat imunoterapie prin injecție HDM pentru alergie respiratorie și li s-a permis să mănânce crustacee. După 3 ani de imunoterapie HDM, participanții nu au prezentat reacții la creveți prin testarea pielii sau provocarea orală deschisă. Prin urmare, nu există dovezi puternice că alergia la crustacee se poate dezvolta prin imunoterapia HDM.

trebuie remarcat faptul că alergenii crustaceelor și moluștelor nu reacționează încrucișat cu alergenii peștilor și nu s-a demonstrat nicio reactivitate între alergenii cunoscuți sau proteinele omoloage . Cu toate acestea, pacienții care sunt alergici la Anisakis simplex pot reacționa la peștii sau crustaceele parazite. Deși tropomiozina ar putea să nu fie alergenul major în alergia la Anisakis , o posibilă reactivitate clinică încrucișată poate apărea la subiecții alergici la crustacee datorită unei omologii ridicate (74%) a secvenței de aminoacizi a crustaceelor și a tropomiozinei Anisakis .

prezentările clinice ale alergiei la crustacee

simptomele alergiei la crustacee pot varia de la urticarie ușoară până la anafilaxie care pune viața în pericol. Majoritatea reacțiilor sunt mediate de IgE cu debut rapid și pot fi gastro-intestinale, cutanate sau respiratorii. Simptomele pot fi limitate la mâncărime orală tranzitorie sau senzație de arsură (sindrom de alergie orală) în câteva minute de la consumul de crustacee . Recent, un caz de sindrom de enterocolită indusă de proteine alimentare la crustacee a fost raportat la un băiat de 6 ani după ingestia de scoici . Anafilaxia indusă de exerciții fizice dependente de alimente a fost, de asemenea, descrisă la crustacee . La anumiți subiecți, anafilaxia poate rezulta printr-un efect sinergic al medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene cu aportul de crustacee .

proteina de crustacee este un alergen puternic și poate provoca simptome prin inhalare sau contact cu pielea . Alergenii din aer sunt deosebit de abundenți în vecinătatea gătitului crustaceelor prin fierbere, aburire sau prăjire. Expunerea profesională, cum ar fi în fabricile de prelucrare a crabului de zăpadă, nu numai că poate provoca simptome la subiecții foarte alergici, dar poate provoca și sensibilizare de novo . Simptomele pot fi limitate la tractul respirator sau pot afecta alte sisteme, cum ar fi pielea sau anafilaxia sistemică. Estimarea raportată a prevalenței astmului ocupațional la lucrătorii care prelucrează crustacee este de 2-36%.

expunerea prin contact cu pielea apare mai mult în mediile profesionale, iar manifestările sunt frecvent cutanate sub formă de urticarie sau dermatită alergică de contact, deși ocazional poate fi sistemică. Prevalența dermatitei de contact profesionale la crustacee a variat de la 3 la 11%. Cel puțin un caz de urticarie de contact la creveți a fost raportat a fi cauzat de proteina din coajă și nu de carnea în sine .

abordare diagnostică

este important de la început să se stabilească dacă reacția adversă este cauzată de alergia sau toxicitatea crustaceelor. Un istoric detaliat este esențial, cu accent pe tipul specific implicat de fructe de mare, cantitatea consumată, tipul de simptome, timpul de debut și simptomele la alte persoane care au consumat aceeași masă. Gestionarea intoxicațiilor alimentare este în mare parte simptomatică.

pe lângă istoricul și tipul de manifestare, reacțiile alergice sunt susținute de documentarea sensibilizării, adică testul pozitiv al pielii sau nivelul specific ridicat de IgE. Cu excepția cazului în care pacientul a prezentat o reacție care pune viața în pericol, verificarea printr-o provocare orală titrată trebuie efectuată, de preferință într-un mod orb, controlat cu placebo . Este demn de remarcat faptul că testarea pielii cu extracte comerciale poate da un rezultat fals negativ, în timp ce metoda prick-to-prick poate fi mai fiabilă, în special prin utilizarea aceluiași aliment implicat. Carnes și colab au demonstrat că utilizarea extractelor gătite în loc de extracte brute pentru testarea pielii se corelează bine cu provocarea alimentară.

dacă istoricul medical relevă factori concomitenți, cum ar fi exercițiile fizice, ingestia de alcool sau aportul de antiinflamatoare nesteroidiene, acești factori trebuie încorporați în testul de provocare.

Management

în general, gestionarea oricărei alergii alimentare este practic evitarea strictă bazată pe reacții clinice dovedite și nu pe simpla sensibilizare. Din cauza reactivității încrucișate, se recomandă, în general, evitarea tuturor crustaceelor. Evitarea moluștelor nu este necesară decât dacă pacientul este alergic concomitent la acesta. Deoarece reactivitatea încrucișată între crustacee nu este completă, este posibil ca alergia să fie limitată la anumiți membri ai crustaceei. Pacienții trebuie avertizați cu privire la o posibilă expunere ascunsă accidentală la alimentele contravenționale, în special în restaurantele în care echipamentele de gătit sau ustensilele de servire pot fi utilizate pentru diferite alimente.

în plus față de evitarea strictă, pacienții care au avut reacții severe trebuie sfătuiți să poarte o identificare Medic Alert și să fie instruiți în utilizarea autoinjectorului epinefrină. Deoarece reacțiile viitoare pot fi mai severe , unii medici tind să prescrie autoinjectori epinefrină la majoritatea subiecților alergici la alimente.

deși au existat unele protocoale investigaționale recente pentru imunoterapia orală sau sublinguală la anumite alimente, din câte știm, niciunul nu a fost făcut cu crustacee. Poate că unele rapoarte vor fi văzute în viitorul apropiat.