Giardia (vezi diareea cronică)

prezentare generală: Ce trebuie să știe fiecare clinician

Giardia lamblia-parazit protozoar intestinal flagelat (cunoscut și sub numele de Giardia duodenalis sau Giardia intestinalis)

care este cel mai bun tratament?

• 5-compușii nitroimidazolului (de exemplu, metronidazol, tinidazol, Ornidazol, secnidazol) sunt agenții antiinfecțioși preferați pentru tratamentul giardiei. Dintre acestea, metronidazolul este utilizat pe scară largă de mai bine de 40 de ani în practica clinică și este încă cel mai frecvent utilizat la nivel mondial.

• metronidazolul Oral este absorbit rapid și are un timp de înjumătățire plasmatică mai mic de 7 ore.

• studiile clinice de metronidazol au angajat o serie de regimuri de dozare diferite, inclusiv de două ori și de trei ori doza zilnică (de obicei 250 mg/doză) timp de 5-10 zile; cursuri scurte de 1-3 zile sau terapie zilnică cu doză unică.

• în studiile care au analizat pacienți tratați timp de 5-10 zile, ratele de vindecare între 60 și 100% au fost raportate atât la adulți, cât și la copii, cu o eficacitate mediană de aproximativ 90%.

• în studiile clinice care analizează cursuri mai scurte sau terapie zilnică cu doză unică folosind metronidazol, există o reducere a eficacității.

• efectele secundare par a fi legate de doză și sunt, în general, auto-limitate; acestea includ gust metalic, greață, cefalee, vertij și leucopenie. Hepatotoxicitatea este un efect secundar rar. Pacienții trebuie avertizați să se abțină de la ingerarea alcoolului atunci când iau metronidazol.

• tinidazolul este o alternativă la metronidazol. Mai multe studii au evaluat eficacitatea unei singure doze de tinidazol, 2g la adulți și 50 mg/kg la copii. Eficacitatea tinidazolului cu doză unică variază între 72 și 100%, cu o eficacitate mediană de aproximativ 89%.

• o singură doză de tinidazol este mult mai bine tolerată decât un curs de 7-10 zile de metronidazol. Deoarece eficacitatea ambelor regimuri este similară, vă recomandăm să utilizați tinidazol atunci când este disponibil.

• ghidurile actuale de tratament din SUA recomandă ca tratament de primă linie fie un curs de 5-7 zile de metronidazol, fie o singură doză de tinidazol sau un curs de 3 zile de nitazoxanidă.

• există eșecuri clinice cu metronidazol. În plus, există rapoarte de scădere a susceptibilității in vitro la metronidazol.

• agenții de primă linie includ:

  alți 5-nitroimidazoli (de exemplu, Secnidazol, Ornidazol)

  ornidazolul este o alternativă la metronidazol sau tinidazol. Mai multe studii au demonstrat o eficacitate de 90-100% după o singură doză sau 1 sau 2G la pacienții adulți.

  Secnidazolul este o altă alternativă. Studiile clinice care utilizează o singură doză au demonstrat o eficacitate cuprinsă între 80 și 98%.

  ambele medicamente sunt tolerate destul de bine, cu efecte secundare raportate care includ greață, vărsături și dureri abdominale. Au fost raportate trei cazuri de hepatită cu colangită asociată cu utilizarea ornidazolului, toate ameliorate după întreruperea tratamentului.

  disponibilitatea acestor agenți este mai limitată decât metronidazolul sau tinidazolul.

  benzimidazoli

  Doi membri ai clasei de medicamente benzimidazol, albendazol și mebendazol, au fost studiați atât in vitro, cât și in vivo în tratamentul Giardia lamblia.

  Albendazolul și mebendazolul au un spectru larg de eficacitate împotriva helminților și a unor protozoare. Acestea sunt absorbite minim din intestin și sunt relativ bine tolerate.

  testarea in vitro a acestor compuși în anii 1990 a sugerat că aceștia au activitate in vitro împotriva giardiei egală sau mai bună decât nitroimidazolii.

  ratele de vindecare la copiii cu Giardia de 78-86% sunt observate cu cursuri de 3-5 zile de mebendazol.

  un studiu din Mexic a demonstrat o eficacitate similară cu mebendazolul (80, 4%) comparativ cu nitazoxanida (78%) în tratamentul giardiei la copii.

  un studiu care a comparat un curs de 3 zile de mebendazol cu o singură doză de secnidazol la copiii din Cuba a demonstrat rate de vindecare de 78,1 și, respectiv, 79,4%. Diferența nu a fost semnificativă statistic și ambele scheme de tratament au fost bine tolerate.

  un studiu asupra copiilor cu Giardia din Cuba a demonstrat o eficacitate de 64% cu un curs de 1 zi de mebendazol față de o eficacitate de 82% cu o singură doză de tinidazol, sugerând că o singură zi de Mebendazol este inferioară unei singure doze de tinidazol.

  Albendazolul s-a dovedit, de asemenea, a fi un tratament alternativ eficient pentru giardioză și este, în general, preferat față de mebendazol din cauza farmacocineticii mai favorabile.

  deși s-au demonstrat rezultate divergente în studiile care utilizează orice, de la o singură doză de albendazol la un curs de 5 zile cu rate de vindecare cuprinse între 35 și 96%, studiile clinice care utilizează un curs de 5 zile de albendazol au dat rate de vindecare de 78-90%. Un studiu a demonstrat o eficacitate similară cu un curs de 5 zile de albendazol (90,4%), comparativ cu un curs de 7 zile de metronidazol (90,4%), sugerând că albendazolul este o alternativă viabilă la metronidazol în tratamentul Giardia la copii.

  o meta-analiză a eficacității albendazolului față de metronidazol a constatat că albendazolul, administrat ca doză unică de 400 mg/zi timp de 5 zile, a fost la fel de eficient ca metronidazolul în tratamentul giardiei.

  având în vedere siguranța, eficacitatea și costul scăzut al albendazolului, precum și spectrul său larg de acțiune împotriva helmintilor, acest medicament poate fi utilizat ca alternativă la metronidazol, în special în zonele în care coinfecția cu Giardia și helminths apare frecvent.

  reacțiile adverse asociate benzimidazolilor sunt mai puțin frecvente, dar includ greață, vărsături, diaree și dureri epigastrice.

  Benzimidazolii pot fi deosebit de utili în zonele în care apar frecvent infecții cu Giardia și helminți transmiși de sol.

  Nitazoxanidă

  atât studiile in vitro, cât și cele clinice au demonstrat eficacitatea nitazoxanidei în tratamentul giardiei. Ghidurile de tratament „medicamente pentru infecții parazitare” din 2010, publicate în scrisoarea medicală, recomandă un curs de 3 zile de Nitazoxanidă ca una dintre alternativele de tratament de primă linie pentru giardioză.

  s-a demonstrat că Nitazoxanida este eficace la copii și adulți cu infecție cu Giardia lamblia, cu o eficacitate de 70-90%.

  într-un studiu, un curs de 3 zile de nitazoxanidă s-a dovedit a fi la fel de eficace ca metronidazolul, cu rate de vindecare de 85 și, respectiv, 80%. De asemenea, s-a raportat că nitazoxanida este eficientă în tratamentul giardiei la pacienții cu HIV cu eșecuri clinice cu metronidazol și albendazol.

  într-un studiu pe copii din Cuba, s-a demonstrat că o singură doză de tinidazol are o rată de vindecare semnificativ mai mare decât cea a unui curs de 3 zile de nitazoxanidă (90,5% cu tinidazol față de 78,4% cu nitazoxanidă).

  Nitazoxanida este de obicei bine tolerată, cu puține efecte secundare (reacțiile adverse raportate includ dureri abdominale, diaree, vărsături și cefalee).

• agenții alternativi includ

  Quinacrine

  Quinacrine este un medicament dovedit a fi eficient împotriva Giardia încă din 1937. Eficacitatea clinică a fost raportată ca fiind de până la 90% în unele studii care au utilizat un curs de 5 până la 10 zile.

  reacțiile adverse includ dureri de cap, greață, vărsături și un gust amar. Alte reacții adverse raportate sunt hemoliza la pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD), psihoză toxică și exacerbarea psoriazisului. Este contraindicat în timpul sarcinii datorită legăturii sale posibile cu spina bifida și ageneza renală. Disponibilitatea și utilizarea clinică în giardioză sunt acum relativ limitate.

  furazolidona

  furazolidona s-a dovedit a fi eficace in vitro și in vivo și a fost utilizată din anii 1960.

  în studiile clinice, furazolidona s-a dovedit a fi mai puțin eficace decât metronidazolul și chinacrina. Când este utilizat timp de 7-10 zile, eficacitatea este de până la 85%. Cure de mai puțin de 5 zile au o eficacitate substanțial diminuată.

  reacțiile adverse frecvente includ greață, vărsături, diaree și hemoliză la pacienții cu deficit de G6PD.

  doza recomandată este de 100 mg PO qid timp de 7-10 zile (6 mg/kg/zi pentru copii).

  Paramomicina

  Paramomicina este o aminoglicozidă cu spectru relativ larg, cu activitate împotriva multor protozoare, helminți și a unor bacterii.

  Paramomicina este slab absorbită și, din acest motiv, atinge concentrații mari în intestin.

  din punct de vedere clinic, eficacitatea paramomicinei este considerată a fi mai mică decât alți compuși antigiardiali; au fost raportate rate de vindecare de 55-91%.

  doza recomandată este de 25-35 mg/kg/zi PO în 3 doze divizate timp de 5-10 zile.

• pentru persoanele care nu tolerează sau nu răspund la un agent, trebuie încercat un alt medicament. În infecțiile recalcitrante, combinația a două clase diferite de agenți poate avea succes (de exemplu, tinidizazol plus albendazol sau tinidazol plus paromomicină sau chinacrină plus metronidazol sau nitazoxanidă plus unul dintre acești agenți). Cu toate acestea, nu există date solide privind eficacitatea comparativă a diferitelor opțiuni combinate, iar dovezile succesului lor se află la nivelul rapoartelor de caz/seriilor de cazuri.

care sunt manifestările clinice ale infecției cu acest organism?

• infecția asimptomatică

  giardioza asimptomatică este o entitate bine recunoscută, iar studiile privind focarele de giardioză au arătat rate de infecție asimptomatică de până la 76%. Vărsarea chistului asimptomatic poate dura 6 luni sau mai mult, iar trecătorii chistului asimptomatic sunt potențial o sursă de infecție pentru gospodăria lor și, de asemenea, pentru comunitate. Tratamentul persoanelor asimptomatice este o problemă care rămâne controversată. În zonele hiper-endemice, studiile au arătat rate ridicate de reinfecție de până la 35% la 3 luni după tratament. Academia Americană de Pediatrie nu recomandă tratamentul copiilor asimptomatici. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, în special în cazul în care se suspectează o reinfecție intra-casnică, poate fi rezonabil să se ia în considerare.

• giardioza acută

  simptomele se dezvoltă de obicei după o perioadă de incubație de 1-2 săptămâni și pot dura 2-4 săptămâni. Simptomele giardiei acute raportate în studiile focarelor de Giardia includ:

  diaree (debut brusc; inițial poate fi apoasă; 70-100%)

  stare generală de rău (70-85%)

  greață (70-75%)

  scaune cu miros neplăcut și grase (steatoree; 55-70%)

  flatulență (35-75%)

  disconfort Abdominal, crampe sau durere (30-80%)

  pierdere în greutate(40-65%)

  balonare (40-45%)

  vărsături (15-30%)

  febră (10-20%)

• infecția cronică

  giardioza cronică poate sau nu să fi fost precedată de o fază acută a bolii. Deși majoritatea infecțiilor cronice apar la pacienții cu imunitate normală, anumite grupuri de pacienți, inclusiv cele cu imunodeficiență variabilă comună (CVID) și agamaglobulinemie legată de X Bruton (XLA), sunt mai predispuse la giardioză cronică. În mod surprinzător, simptomele giardiei la persoanele infectate cu HIV par a fi similare și nu mai severe decât cele ale giardiei la persoanele HIV-negative, cu infecție asimptomatică care apare frecvent în prezența HIV.

  simptomele giardiei cronice pot include:

  episoade intermitente sau periodice de diaree

  steatoree

  pierdere în greutate

  malabsorbție

  malnutriție

  incapacitatea de a prospera

  stare generală de rău

  oboseală

  chiar și atunci când infecția este asimptomatică, giardioza cronică poate duce la malabsorbția grăsimilor, zaharurilor, carbohidraților și vitaminelor, rezultând deficiență de lactază și deficiențe de vitamina A, vitamina B12 și folat.

  intoleranța la lactoză dobândită este frecventă după infecția cu Giardia și apare la până la 40% dintre pacienți; din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă prin exacerbarea simptomelor intestinale după ingestia de produse lactate.

  infecția cu Giardia lamblia în copilăria timpurie s-a dovedit a fi asociată cu funcția cognitivă slabă, eșecul de a prospera și creșterea scăzută.

• constatările fizice sunt nespecifice, dar pot include:

  pierdere în greutate

  deshidratare

  malnutriție

  creștere pipernicit (copii)

  eșecul de a prospera (copii)

  sensibilitate abdominală

alte boli imită manifestările sale?

alte boli care imită Giardia includ:

• Cryptosporidiosis (Cryptosporidium parvum infection)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infection)

• Amoebiasis (Entamoeba histolytica infection)

• Dientamoeba fragilis infection

• Irritable bowel syndrome

• Inflammatory bowel disease

• Blastocystis hominis (pathogenic role is still somewhat controversial)

• Coeliac boala

ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

rezultate care confirmă diagnosticul

• probe de scaun, probe de țesut

• identificarea chisturilor sau trofozoitelor Giardia lamblia prin microscopie ușoară pe specimene de scaun proaspete și concentrate este standardul de aur diagnostic pentru detectarea infecției cu Giardia.

• cu toate acestea, microscopia necesită multă muncă, consumă mult timp și nu are sensibilitate atunci când sunt examinate scaune unice. Când trei probe de scaun sunt examinate folosind microscopie, sensibilitatea și specificitatea sunt foarte mari (99 și, respectiv, 97%).

• detectarea Giardia poate fi îmbunătățită semnificativ prin utilizarea unui „test triplu al fecalelor”, care combină eșantionarea multiplă (în 3 zile consecutive), un fixativ, o metodă de concentrare și o pată permanentă ușor de utilizat.

• examinarea microscopică a biopsiei intestinului subțire sau a aspiratului de lichid duodenal poate identifica chisturile sau trofozoitele Giardia lamblia; cu toate acestea, acest lucru necesită un test invaziv (endoscopie).

• alte probe, reacția în lanț a polimerazei (PCR) etc.

• s-au înregistrat progrese în ultimii 15 ani în dezvoltarea și validarea testelor de diagnostic non-morfologice pentru antigenele Giardia și ADN-ul parazit. Kituri comerciale care utilizează teste imunosorbente legate de enzime (ELISA), teste imunocromatografice și teste de imunofluorescență directă (DFA) sunt utilizate în mod obișnuit în multe laboratoare.

• DFA-urile (sau anticorpul fluorescent direct) utilizează anticorpi marcați cu fluoresceină direcționați împotriva antigenelor peretelui celular ale chisturilor Giardia și permit vizualizarea paraziților intacti. Se raportează că aceste teste au o sensibilitate de 96-100% și o specificitate de 99,8-100%.

• ELISAs sau imunotestele enzimatice (EIA), care detectează antigene ale Giardia lamblia, au fost raportate ca având o sensibilitate de 88-100% și o specificitate de 97-100.

• detectarea antigenului prin testul imunocromatografic pe probele de scaun are o sensibilitate care variază de la 58 și 100%, în funcție de marca benzii de testare utilizate și o specificitate de 97-100%.

• metodele bazate pe PCR au o specificitate și o sensibilitate excelente în comparație cu detectarea antigenului și o sensibilitate crescută în comparație cu microscopia. Cu toate acestea, acest lucru nu este disponibil pe scară largă ca instrument de diagnostic în practica clinică.

• multe teste disponibile în comerț pot detecta atât Giardia, cât și Cryptosporidium.

• Imunotestele se fac adesea în mod obișnuit pentru a detecta Giardia, dar nu ar trebui să înlocuiască microscopia, deoarece există mulți agenți patogeni care pot imita Giardia care necesită examinare microscopică

• la om, efectele clinice ale infecției cu Giardia variază de la starea purtătoare asimptomatică la un sindrom sever de malabsorbție.

• factorii care pot contribui la variația manifestărilor clinice includ virulența tulpinii Giardia, numărul de chisturi ingerate, vârsta gazdei și starea sistemului imunitar gazdă în momentul infecției.

• interacțiunile gazdă-microbiene care guvernează patogeneza infecției cu Giardia sunt încă incomplet înțelese, iar simptomele pot fi prezente în absența oricărei leziuni morfologice semnificative a mucoasei intestinale.

• studiile care utilizează modele in vivo și in vitro au demonstrat că Giardia lamblia provoacă malabsorbție de glucoză, sodiu și apă, precum și activitate redusă a dizaharidazei. Malabsorbția și maldigestia se datorează scurtării difuze a microvililor epiteliali. Alte modificări ale mucoasei includ hiperplazia criptelor și creșterea numărului de limfocite intraepiteliale.

• s-a demonstrat că leziunea Enterocitară la modelele murine (șoarece) este mediată de limfocitele T gazdă activate. Pierderea suprafeței de frontieră a periei intestinale, activitățile reduse ale dizaharidazei și raporturile crescute de criptă/villus par a fi mediate de celulele T CD8+, în timp ce celulele CD4+ și CD8+ par să medieze afluxul de limfocite intraepiteliale.

ce studii imagistice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de Giardia?

• imagistica nu ajută la diagnosticarea giardiei; cu toate acestea, poate ajuta la excluderea altor boli, cum ar fi boala inflamatorie intestinală.

ce complicații frecvente sunt asociate cu această infecție, și există tratamente suplimentare care pot ajuta la atenuarea acestor complicații?

giardioza a fost implicată într-o varietate de tulburări cronice ale tractului gastro-intestinal (GI), inclusiv alergii alimentare, sindromul intestinului iritabil și boala inflamatorie intestinală. Mecanismele prin care infecția cu Giardia poate iniția sau exacerba aceste afecțiuni nu sunt bine înțelese.

au fost raportate cazuri de fenomene de hipersensibilitate, incluzând erupții cutanate maculopapulare, prurit, urticarie, uveită, artrită reactivă și ulcerații apthous; cu toate acestea, acestea sunt rare.

giardioza cronică poate duce la malabsorbția grăsimilor, zaharurilor, carbohidraților și vitaminelor, ducând la deficit de lactază și deficiențe ale vitaminei a, vitaminei B12 și folatului. Intoleranța temporară la lactoză este frecventă după infecția cu Giardia.

infecția cu Giardia lamblia în copilăria timpurie s-a dovedit a fi asociată cu funcția cognitivă slabă, eșecul de a prospera și creșterea scăzută.

care este ciclul de viață al parazitului și cum explică ciclul de viață infecția la om?

• ciclul de viață al paraziților(vezi Figura 1)

  Giardia are două forme morfologice, chisturi și trophozoite, ambele putând fi găsite în fecalele pacienților infectați

  chistul este forma infecțioasă și este relativ rezistent la mediu – în condiții favorabile de temperatură și umiditate, cum ar fi apa la 4-10 CTC, chisturile pot rămâne viabile timp de câteva luni.

  infecția are loc prin ingestia de chisturi în apă contaminată, alimente sau pe cale fecal-orală (prin mâini sau fomite).

  ingestia a 10 chisturi poate duce la giardioză.

  în urma ingerării chistului, excistația, care produce doi trofozoiți din fiecare chist, apare în intestinul subțire proximal ca urmare a expunerii la pH-ul gastric acid și la enzimele pancreatice chimotripsină și tripsină.

  Trofozoitele sunt forme parazitare în formă de pară, binucleate, multi-flagelate, care se reproduc în criptele duodenului și jejunului superior și se reproduc asexuat prin fisiune binară.

  un disc adeziv pe suprafața ventrală a trofozoitului facilitează atașarea la suprafața mucoasei duodenului și jejunului.

  când condițiile sunt favorabile, trofozoiții se pot localiza în alte locuri, cum ar fi vezica biliară, tractul urinar, mucoasa gastrică, mucoasa colonică și ileală și pancreasul.

  Trophozoites care nu aderă la tranzitul intestinului subțire spre colon și suferă encystation în ileon, posibil ca urmare a expunerii la săruri biliare sau de foame de colesterol. În cele din urmă sunt transmise ca chisturi în fecale.

  chisturile sunt cea mai comună formă de Giardia Găsită în fecalele non-diareice.

  în stabilirea diareei, trofozoitele pot fi găsite și în scaun.

  Giardia poate fi transmisă prin ingestia de apă sau alimente contaminate, prin calea fecal-orală (prin fomite sau răspândirea de la persoană la persoană), prin răspândirea de la animal la persoană sau prin contact sexual oral sau anal.

  o variație sezonieră semnificativă a fost demonstrată într-o serie de studii de supraveghere din Canada și Statele Unite, cu un vârf de cazuri vara și începutul toamnei.

  această variație sezonieră poate fi confundată de faptul că această perioadă coincide cu creșterea activităților în aer liber în aceste țări, cum ar fi înotul în piscine, parcuri acvatice, lacuri și râuri.

  condițiile de mediu care oferă predispoziție la Giardia includ:

  Contact cu apa dulce de agrement

  salubritate precară

  concentrație intra-/peridomicilară ridicată a animalelor domestice

  Contact cu animale

  Setări de îngrijire de zi

• prevalența infecției cu Giardia

  giardioza apare la nivel mondial și este deosebit de frecventă în zonele în care există condiții sanitare precare și instalații insuficiente de tratare a apei

  prevalența Giardia lamblia la copiii din țările în curs de dezvoltare a fost raportată ca fiind de 3-38%.

  în țările dezvoltate, Giardia lamblia infectează aproximativ 2% dintre adulți și 6-8% dintre copii și este responsabilă pentru apariția frecventă a diareei pe bază de apă.

  grupurile cu risc mai mare de infectare cu Giardia includ sugarii și copiii mici, în special cei din centrele de îngrijire a copilului; adopții internaționali; călătorii în zonele endemice de boală; cei aflați în contacte strânse cu persoanele infectate; persoanele care înghit apa de agrement contaminată; rulote; excursioniști; vânători; persoanele care au contact cu animale infectate; și bărbații care fac sex cu bărbați (MSM).

  un studiu Australian a arătat că MSM a fost de două până la trei ori mai probabil să fie infectat cu Giardia decât populația generală (1,5%), cu rate mai mari la Msm HIV-pozitiv (4,5%) comparativ cu bărbații HIV-negativi (3%).

  un studiu al copiilor ecuadorieni a arătat că cel mai consistent predictor al riscului de Giardia a fost o concentrație ridicată peri-domicilară a animalelor domestice; trăirea într – o astfel de gospodărie a crescut riscul de infecție cu Giardia de două până la cinci ori.

  datele de supraveghere din Statele Unite sugerează că incidența giardiei rămâne relativ stabilă. Sunt disponibile date limitate de supraveghere din țările în curs de dezvoltare.

  Giardia a fost inclusă în inițiativa Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind bolile neglijate din 2004. O parte a acestei inițiative a fost introducerea de noi orientări pentru calitatea apei potabile în speranța de a preveni transmiterea pe apă a acestei boli și a altor boli.

• probleme de control al infecțiilor

  nu se recomandă profilaxia antiinfecțioasă.

  nu există vaccinuri

  chisturile Giardia sunt relativ rezistente la clorurare și la dezinfectarea cu lumină ultravioletă.

  apa fierbinte este foarte eficientă pentru inactivarea chisturilor Giardia.

  filtrarea cu o dimensiune a porilor mai mică sau egală cu 2 centimm este foarte eficientă.

  chisturile pot supraviețui înghețării chiar și după câteva zile.

  spălarea frecventă a mâinilor trebuie utilizată în zonele cu risc crescut de transmitere fecal-orală, cum ar fi centrele de zi.

  scutecele murdare trebuie aruncate în mod corespunzător.

Figura 1.

Cum provoacă acest organism boala?

• Giardia nu este invazivă

care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Abboud, P, Lemee, V, Gargala, G. „tratamentul cu succes al giardiei rezistente la metronidazol și albendazol cu Nitazoxanidă la un pacient cu sindrom de imunodeficiență dobândită”. Clin Infectează Dis. vol. 32. 2001. PP. 1792-4.

2006 Cartea Roșie: Raportul Comisiei pentru Boli Infecțioase. 2006.

Anderson, V, Curran, M. „Nitazoxanidă: o revizuire a utilizării sale în tratamentul infecțiilor gastro-intestinale”. Droguri. vol. 67. 2007. PP. 1947-67.

Bailey, J, Erramouspe, J. „tratamentul cu nitazoxanidă pentru giardioză și criptosporidioză la copii”. Analele farmaciei. vol. 38. 2004. PP. 634-640.

Berkman, D. „efectele cascadoriei, bolii diareice și infecției parazitare în timpul copilăriei asupra cunoașterii în copilăria târzie: un studiu de urmărire”. Lancet. vol. 359. 2002. PP. 564-71.

Buret, AG. „Fiziopatologia infecțiilor enterice cu Giardia duodenalius”. Parazit. vol. 15. 2008. PP.261

Calderaro, a, Gorrini, c, Montecchini, S. „Evaluarea unui test de reacție în lanț a polimerazei în timp real pentru diagnosticul de laborator al giardiei”. Diag Microbiol Infectează Dis. vol. 66. 2010. PP. 261-7.

ca, R, Escobedo, a, Gonzalez, M, Almirall, P. „studiu clinic randomizat al terapiei de cinci zile cu mebendazol comparativ cu chinacrina în tratamentul giardiei simptomatice la copii”. Lumea J Gastroenterol. vol. 12. 2006. PP. 6366-70.

ca, R, Escobedo, a, Gonzalez, M, Almirall, P, Cantelar, N. „Un studiu randomizat, controlat, deschis, al unei singure zile de mebendazol față de o singură doză de tinidazol în tratamentul giardiei la copii”. Curr Med Res op.vol. 22. 2006. PP. 2131-6.

„identificarea în laborator a paraziților și preocuparea pentru sănătatea publică”. 12 martie 2012.

Craft, J, Murphy, t, Nelson, J. „furazolidonă și quinacrină: studiu comparativ al terapiei pentru giardioză la copii”. Sunt J Dis Copil. vol. 135. 1981. PP. 164-6.

de Boer, R, Ott, a, Kesztyu, B, Kooistra-Smid, A. „detectarea îmbunătățită a cinci agenți patogeni gastrointestinali majori prin utilizarea unei abordări de screening molecular”. J Clin Microbiol. vol. 48. 2010. PP. 4140-6.

Edlind, T, Hang, T, Chakraborty, P. „activitatea benzimidazolilor antihelmintici împotriva Giardia duodenalis in vitro”. J Infecta Dis. vol. 162. 1990. PP. 1408-11.

Escobedo, a, Alvarez, G, Gonzalez, M. „tratamentul giardiei la copii: tinidazol cu doză unică comparativ cu 3 zile de nitazoxanidă”. Ann Trop Med Parazitol. vol. 102. 2008. PP. 199-207.

Escobedo, a, Canete, R, Gonzalez, M, Pareja, a, Cimerman, s, Almirall, P. „Un studiu randomizat care compară mebendazolul și secnidazolul pentru tratamentul giardiei”. Ann Trop Med Parazitol. vol. 97. 2003. PP. 499-504.

Escobedo, A, Cimerman, S. „giardioza: o revizuire a farmacoterapiei”. Exp Opin Pharmacother. vol. 8. 2007. PP. 1885-902.

Faubert, G. „răspunsul imun la Giardia duodenalis”. Clin Microbiol Rev.vol. 13. 2000. PP. 35-54.

Garcia, L, Shimizu, R. „Evaluarea a nouă kituri de imunotestare (imunotest enzimatic și fluorescență directă) pentru detectarea Giardia lamblia și Cryptosporidium parvum la exemplarele fecale umane”. J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. PP. 1526-9.

Garcia, l, Shimizu, R, Novak, s, Carroll, M, Chan, F. „test comercial pentru detectarea antigenelor Giardia lamblia și Cryptosporidium parvum în probele fecale umane prin imunocromatografie calitativă rapidă în fază solidă”. J Clin Microbiol. vol. 41. 2003. PP. 209-12.

Gardner, T, Hill, D. „tratamentul giardiei”. Recenzii Clinice De Microbiologie. vol. 14. 2001. PP. 114-28.

Hansen, K, Cartwright, C. „Utilizarea unui test imunologic enzimatic nu elimină necesitatea de a analiza mai multe probe de scaun pentru detectarea sensibilă a Giardia lamblia”. J Clin Microbiol. vol. 39. 2001. PP. 474

Hlavsa, M, Watson, J, Beach, M. „supravegherea giardiozei – Statele Unite, 1998-2002”. CDC MMWR rezumate de supraveghere. vol. 54. 2005. PP. 9-16.

Johnston, s, Ballard, M, Beach, M, Causer, l, Wilkins, P. „evaluarea a trei teste comerciale pentru detectarea organismelor Giardia și Cryptosporidium în specimene fecale”. J Clin Microbiol. vol. 41. 2003. PP. 623-6.

Lopez, C, Dykes, a, Juranek, D. „giardioza pe apă: un focar de boală la nivel comunitar și o rată ridicată de infecție asimptomatică”. Sunt J Epidemiol. vol. 112. 1980. PP.4

Mohamed, Z, Hassan, H, Hassan, s, Rahman, Z. „giardioza în Malaezia: o revizuire a prezentărilor clinice și a diagnosticului”. Int Med J. vol. 15. 2008. PP. 337-41.

Ortega, Y, Adam, R. „Giardia: prezentare generală și actualizare”. Clin Infectează Dis. vol. 25. 1997. PP. 545-50.

Ortiz, J, Ayoub, A, Gargala, G, Chegne, N, Favennec, L. „Studiu clinic randomizat al nitazoxanidei comparativ cu metronidazolul în tratamentul giardiei simptomatice la copiii din nordul Peru”. Aliment Pharmacol Ther. vol. 15. 2001. PP. 1409-15.

Oster, N, Gehrig-Feistel, H, Jung, h, Kammer, J, McLean, J, Lanzer, M. „evaluarea testului imunocromatografic CORIS Giardia-Strip pentru diagnosticarea rapidă a Giardia lamblia”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. vol. 25. 2006. PP. 112-5.

Regnath, T, Klemm, t, Ignatius, R. „detectarea rapidă și precisă a Giardia lamblia și cryptosporidium spp. antigene în specimenele fecale umane prin noi teste imunocromatografice calitative disponibile în comerț”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. vol. 25. 2006. PP. 807-9.

Rendtorff, RC. „Transmiterea experimentală a paraziților protozoici intestinali umani ii. chisturile Giardia lamblia administrate în capsule”. Am J Igienă. vol. 59. 1954. PP. 209-20.

Rodriguez-Garcia, R, Rodriguez-Guzman, L, Cruz del Castillo, A. „eficacitatea și siguranța mebendazolului comparativ cu nitazoxanida în tratamentul Giardia lamblia la copii „. Rev Gastroenterol Mex. vol. 64. 1999. PP. 122-6.

Sadjjadi, S, Alborzi, a, Mostovfi, H. „studiu clinic comparativ al mebendazolului și metronidazolului în giardioza copiilor”. J Trop Pediatr. vol. 47. 2001. PP. 176-8.

Saffar, M, Qaffari, J, Khalilian, a, Kosarian, M. „reinfecție rapidă de către Giardia lamblia după tratament într-o zonă hiperendemică: cazul împotriva tratamentului”. Eastern Mediterranean Health J. vol. 11. 2005. PP. 1-2.

Schunk, M, Jelinek, T, Wetzel, K, Nothdurft, HD. „Detectarea Giardia lamblia și Entamoeba histolytica în probele de scaun prin două imunoteste enzimatice”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. vol. 20. 2001. PP. 389-91.

Solaymani-Mohammadi, s, Genkinger, J, Loffredo, C, Singer, S. „O Meta-analiză a eficacității albendazolului comparativ cu metronidazolul ca tratamente pentru infecțiile cu Giardia duodenalis”. PLoS Negl Trop Dis. vol. 4. 2010. pp. e682

Stark, D, Barratt, J, van Hal, S, Marriott, D, Harkness, J, Ellis, J. „semnificația clinică a protozoarelor enterice în populația umană imunosupresată”. Clin Microbiol Rev.vol. 22. 2009. PP. 634-50.

Stark, D, Fotedar, R, van Hal, S, Beebe, n, Marriott, D, Ellis, J, Harkness, J. „prevalența protozoarelor enterice în virusul imunodeficienței umane (HIV)-bărbați pozitivi și HIV-negativi care fac sex cu bărbați Din Sydney, Australia”. Am J Trop Med Hyg. vol. 76. 2007. PP. 549-52.

ten Hove, r, van Esbroeck, M, Vervoort, T, van den Ende, J, van Lieshout, l, Verweij, J. „diagnosticarea moleculară a paraziților intestinali la călătorii care se întorc”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. vol. 28. 2009. PP. 1045-105. (Acest studiu a colectat probe de scaun de la pacienții care frecventează o clinică de călătorie din Belgia pe o perioadă de 13 luni. Numărul total de cazuri de Giardia lamblia în rândul participanților la studiu 2591 a fost de 156. Dintre acestea, 95 de cazuri au avut microscopie pozitivă, 121 au avut ELISA pozitivă și 149 PCR pozitiv în timp real, sugerând că PCR este cea mai sensibilă tehnică pentru diagnosticarea giardiei.)

„medicamente pentru infecții parazitare: ghiduri de tratament”. 2010.

van Gool, T, Weijts, R, Lommerse, E. ” testul fecalelor Triple: un instrument eficient pentru detectarea paraziților intestinali în practica clinică de rutină”. Eur J Clin. Microbiol Infect Dis. vol. 22. 2003. PP. 284-90.

Weitzel, T, Dittrich, S, M Unktihl, I, Adusu, e, Jelinek, T. „evaluarea a șapte teste Comerciale de detectare a antigenului pentru Giardia și Cryptosporidium în probele de scaun”. Clin Microbiol Inf. vol. 12. 2006. PP. 656-9.

Wolfe, M. „Giardioza”. Clin Microbiol Rev.vol. 5. 1992. PP. 93-100.

Yereli, K, Balcioglu, I, Ertan, P, Limoncu, E, Onag, A. „Albendazolul ca agent terapeutic alternativ pentru giardioza copilăriei în Turcia”. Clin Microbiol Infecta. vol. 10. 2004. PP. 527-9.

Zimmerman, SK, Needham, CA. „Compararea concentrației convenționale a scaunului și a metodelor de frotiu conservat cu testul de imunofluorescență directă Merifluor Cryptosporidium/Giardia și testul microplăcii prospective Giardia EZ pentru detectarea Giardia lamblia”. J Clin Microbiol. vol. 33. 1995. PP. 1942-43.