encefalita/radiculita CMV: dificultatea diagnosticării la un pacient intubat

rezumat

citomegalovirusul (CMV) poate provoca boli severe, inclusiv colită, pneumonită și mai puțin frecvent encefalită, la persoanele profund imunocompromise. Rezultatele imagistice ale SNC sunt nespecifice, iar diagnosticul se face prin identificarea CMV în lichidul spinal cerebral prin testarea PCR sau cultura celulară. Inițierea timpurie a terapiei antivirale este esențială, cu un rezultat general slab. Aici prezentăm un pacient cu SIDA nou diagnosticat și pneumonie pneumocystis jiroveci care a fost febril și a rămas encefalopatic în primele 6 săptămâni de la internare, în ciuda tratamentului și a muncii extinse pentru encefalopatie. În cele din urmă, a fost diagnosticat cu encefalită CMV și radiculită și nu a reușit să se îmbunătățească semnificativ. Acest caz este important din cauza punctelor multiple (1) Prezentarea mai puțin frecventă a encefalitei/radiculitei CMV care apare peste 1 lună într-o spitalizare; (2) în epoca terapiei antiretrovirale foarte active (HAART) complicațiile severe ale SIDA sunt rareori observate de generațiile mai noi de medici și nu sunt de obicei gândite; (3) dificultățile în evaluarea stării mentale modificate și a slăbiciunii la un pacient intubat care primește sedare. La pacienții imunosupresați cu ventilație mecanică, trebuie luată în considerare evaluarea precoce cu LP atunci când sunt prezente modificări ale statusului mental și febră de etiologie neclară.

1. Introducere

citomegalovirusul (CMV) este un membru al familiei Herpesviridae și cauzează adesea o infecție autolimitantă la persoanele imunocompetente , în timp ce poate provoca boli mai severe, inclusiv colită, pneumonită și mai puțin frecvent encefalită, la pacienții profund imunocompromiși . În HIV/SIDA CMV care duce la boală apare cel mai frecvent atunci când numărul CD4+ este mai mic de 50 de celule/ml și se prezintă cel mai frecvent ca retinită sau boală gastro-intestinală (esofagită, colită), în timp ce encefalita sau radiculopatiile sunt mai puțin frecvente . Rezultatele imagistice ale SNC sunt nespecifice, iar diagnosticul se face prin identificarea CMV în lichidul spinal cerebral prin testarea PCR sau cultura celulară. Odată identificată, trebuie inițiată terapia antivirală cu ganciclovir, foscarnet sau cidofovir . Supraviețuirea după boala CMV a SNC este slabă , majoritatea datelor fiind raportate înainte de terapia antiretrovirală.

2. Raport de caz

un bărbat în vârstă de 65 de ani cu hipertensiune arterială și fibrilație atrială a fost internat la Centrul Medical al Universității din Rochester cu febră, dureri în piept și dispnee. O angiogramă toracică CT a evidențiat opacități bilaterale din sticlă măcinată cu limfadenopatie mediastinală și fără boală embolică. A fost internat la serviciul de medicină generală și a fost tratat pentru pneumonie dobândită în comunitate cu ceftriaxonă și doxiciclină. Febra lui a persistat în primele trei zile. În ziua 6 a spitalului, terapia sa antimicrobiană a fost extinsă la vancomicină, piperacilină-tazobactam și azitromicină din cauza agravării hipoxiei și a fost continuată timp de 10 zile. S-a constatat că este HIV pozitiv cu un nivel de ARN mai mare de 500.000 de copii/ml și un număr de CD4 de 15. În ziua 9 a spitalului a necesitat intubare pentru agravarea hipoxiei. A fost supus bronhoscopiei cu lavaj bronhoalveolar (BAL) cu pneumocystis jiroveci identificat la testarea PCR și microscopie, iar CMV a fost identificat pe culturi de celule virale. Terapia cu sulfametoxazol / trimetoprim și glucocorticoizi a fost inițiată empiric și a finalizat 21 de zile de tratament.

în ziua 23 a spitalului a fost extubat. Din cauza letargiei crescânde, a fost reintrodus în ziua 27 a spitalului pentru protecția căilor respiratorii. După intubare a dezvoltat febră intermitentă timp de 25 de zile cu stare mentală modificată. Vancomicina și piperacilina-tazobactamul au fost reluate. O lucrare inițială pentru encefalopatie a fost efectuată cu amoniac normal (18 centimol/L), cap CT normal cu și fără contrast și evaluare negativă pentru infecție, inclusiv sânge, urină, aspirat traheal și culturi de scaun. A fost efectuată o electroencefalogramă și a prezentat encefalopatie moderată fără anomalii epileptiforme. Terapia antiretrovirală foarte activă (HAART) cu elvitegravir, cobicistat, emtricitabină și tenofovir alafenamidă a fost inițiată în ziua a 33-a de spital după revenirea testării genotipului HIV. A existat îngrijorare pentru febra medicamentului de la dexmedetomidină și piperacilină-tazobactam și ambele medicamente au fost întrerupte în zilele de spital 32 și 37. După nicio îmbunătățire a febrei, un RMN al capului cu și fără contrast a fost efectuat în ziua 37 a spitalului și a arătat infarcte acute în talami bilaterali, lobul parietal drept și ganglionii bazali drepți. Neurologia a considerat că sunt fenomene embolice din fibrilația atrială. El a dezvoltat, de asemenea, scaune moi persistente, fără sânge, cu studii negative asupra scaunelor bacteriene și parazitare, astfel încât PCR-ul seric CMV a fost verificat în ziua 43 a spitalului, arătând 2.623.108 UI/mL. Cu o nouă rigiditate nucală la examen și slăbiciune a extremității inferioare drepte, o puncție lombară a fost efectuată în ziua 44 a spitalului după ce o altă CT a capului a fost normală. Analiza lichidului Spinal a fost în concordanță cu encefalita și PCR LCR pentru ADN-ul CMV a fost pozitiv (Tabelul 1). După revenirea pozitivității serice CMV PCR, ganciclovirul a fost început în ziua 47 a spitalului. Imagistica RMN a coloanei cervicale, toracice și lombare a arătat o amplificare liniară leptomeningiană extinsă de-a lungul măduvei spinării inferioare, conus medullaris și rădăcinile ecvinei cauda cu îngroșarea rădăcinilor în ceea ce privește radiculomielita (Figura 1). În acest moment, starea sa mentală a rămas slabă cu quadripareză și paraplegie flască. El a suferit traheostomie în ziua spitalului 50.

Figura 1

vedere sagitală a coloanei vertebrale lombare Mr fler T1 care prezintă o îmbunătățire semnificativă a leptomeningealului și îngroșarea rădăcinilor nervoase (săgeți).

PCR ADN CMV seric și PCR ARN HIV au fost verificate săptămânal pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului și ambele au scăzut semnificativ la tratament (Tabelul 2). Nu s-au efectuat alte puncții lombare. El a primit 30 de zile de ganciclovir IV 469 mg de două ori pe zi înainte de a scădea la ganciclovir IV 469 mg zilnic după două săptămâni consecutive de PCR ADN CMV seric nedetectabil, ziua spitalului 76. El a primit ganciclovir IV zilnic timp de 85 de zile în total, înainte de a trece la valganciclovir oral 900 mg zilnic. ARN PCR seric HIV a continuat să scadă și a fost de 49 copii/mL în ziua de spital 128 (96 zile după inițierea tratamentului cu HAART). A rămas pe ventilație mecanică și a putut să-și miște extremitățile superioare cu asistență și a putut răspunde la întrebări simple. Nu și-a recăpătat niciodată funcția în extremitățile inferioare. După o îmbunătățire minimă, a optat pentru oprirea ventilației mecanice și a murit în ziua 147 a spitalului.

3. Discuție

acest raport de caz evidențiază prezentarea mai puțin frecventă și rară a encefalitei CMV și a radiculitei, datele limitate privind tratamentul și prognosticul în era HAART și dificultățile în evaluarea stării mentale modificate, a febrei și a slăbiciunii extremităților la un pacient imunosupresat intubat.

infecția cu CMV cauzează de obicei boli asimptomatice la persoanele imunocompetente . Boala severă a CMV (colită, pneumonită și encefalită) este de obicei observată în stările profunde de imunodeficiență, inclusiv transplantul de organe solide , transplantul de măduvă osoasă și SIDA avansată cu CD4 contează mai puțin de 50 de celule/unktil . Deși CMV PCR cantitativ plasmatic este măsurat în mod obișnuit la pacienții imunocompromiși, rolul său în stabilirea leziunilor CMV la nivelul organelor finale este neclar. Majoritatea persoanelor sunt expuse la CMV în timpul vieții lor și, prin urmare, testarea PCR CMV în sângele periferic nu este întotdeauna indicativă a activității sau severității bolii . Conform celor mai recente ghiduri NIH și CDC, testele de sânge pentru detectarea ADN-ului CMV sau a antigenului nu sunt recomandate pentru diagnosticarea bolii CMV a organelor finale din cauza valorii lor predictive pozitive slabe. Boala neurologică CMV este diagnosticată pe baza unui sindrom clinic compatibil și a prezenței CMV în CSF sau țesutul cerebral, cel mai adesea evaluat cu PCR. Prin urmare, inițierea terapiei anti-CMV trebuie rezervată până la stabilirea diagnosticului definitiv . Encefalita CMV în SIDA este extrem de neobișnuită, cu rate de identificare de ~2% dintre pacienți înainte de apariția terapiei HAART . Cu o scădere a SIDA, infecțiile oportuniste nu sunt frecvent întâlnite de medicii mai tineri și sunt considerate mai puțin frecvente.

CMV diseminat în sistemul nervos central poate prezenta meningită, encefalită sau radiculopatii. Simptomele includ de obicei alterarea stării mentale, delirul, confuzia, slăbiciunea sau retenția urinară . Imagistica cu CT și RMN poate avea constatări variabile și, în unele cazuri, poate fi normală . În prezent, diagnosticul se face prin identificarea CMV în lichidul spinal cerebral cu testarea PCR . Arribas și colab. a raportat că pacienții cu SIDA cu molecule de ADN CMV LCR mai mari de 103 pe 8 ilqutl au avut boală CMV severă . Odată identificat, tratamentul trebuie inițiat, deși regimul de alegere este controversat, deoarece nu există studii prospective care să evalueze terapia antivirală pentru encefalita CMV. Având în vedere rezultatele slabe la mulți pacienți cu boală neurologică legată de CMV, unii experți recomandă inițierea atât a ganciclovirului IV, cât și a foscarnetului IV ; cu toate acestea, există toxicități semnificative asociate cu aceste medicamente (anemie, neutropenie, trombocitopenie, greață, diaree și disfuncție renală) și, prin urmare, trebuie luate în considerare beneficiile și riscurile terapiei. Recomandarea pentru terapia duală a fost extrapolată dintr-un studiu randomizat care a constatat că pacienții cu retinită CMV recidivată au avut rezultate mai bune cu utilizarea terapiei duale în comparație cu cei care au primit monoterapie cu oricare dintre acești agenți . Cidofovir a fost, de asemenea, utilizat . Deși sindromul inflamator de reconstituire imună (IRIS) care determină agravarea bolii neurologice reprezintă un motiv de îngrijorare, momentul optim al începerii tratamentului cu HAART la pacienții cu SIDA cu encefalită CMV nu este cunoscut și nu a fost studiat. Având în vedere prognosticul slab chiar și la pacienții tratați, terapia trebuie începută imediat ce se face diagnosticul. Timpul până la îmbunătățirea clinică fără HAART este variabil și poate dura până la două luni după începerea terapiei antivirale . Durata terapiei de inducție variază între 2-6 săptămâni și trebuie continuată până când se observă ameliorarea neurologică și virologică, după care se inițiază terapia de întreținere. Supraviețuirea după diagnosticarea CMV neurologică este slabă . Înainte de HAART, supraviețuirea mediană a fost de 4,6 săptămâni de la debutul simptomelor și mortalitatea în spital de 38% . Nu există date privind rezultatele encefalitei CMV și strategiile de management în era HAART.

starea mentală alterată/delirul este o constatare frecventă la pacienții din unitatea de terapie intensivă și asociată cu creșterea șederii în spital și a mortalității . Există mai multe etiologii, inclusiv neurologice (accident vascular cerebral sau convulsii), infecțioase (sepsis, meningită, encefalită), dereglare a temperaturii (hipertermie/hipotermie), metabolice (disfuncție renală sau hepatică), medicamente (benzodiazepină), retragere (alcool), hipoxie/hipercarbie, insuficiență cardiacă sau delir . Până la 80% dintre pacienții ventilați mecanic prezintă delir . De obicei, se efectuează o CT a capului necontrastat și anomaliile se găsesc doar un sfert din timp . Etiologiile infecțioase în afara culturii largi (aspirat traheal, cultură de sânge și urină) trebuie întotdeauna luate în considerare la elaborarea stării mentale alertate la un pacient imunosupresat intubat, inclusiv puncție lombară.

în raportul nostru de caz, discutăm despre prezentarea unică a unui pacient cu SIDA care a prezentat inițial pneumonie cu pneumocystis și ulterior diagnosticat cu encefalită CMV și radiculită la 6 săptămâni de spitalizare după ce a suferit modificări persistente ale stării mentale și slăbiciune în timpul ventilației mecanice. La pacientul imunosupresat intubat, trebuie luate în considerare diferențe mari, inclusiv etiologii infecțioase, la pacienții cu stare mentală alterată persistentă, febră sau slăbiciune. Recunoașterea timpurie și inițierea tratamentului sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatelor CMV în sistemul nervos central.

conflicte de interese

autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.