rezumat
fistulele biliare sunt complicații rare ale calculilor biliari. Acestea pot afecta fie tractul biliar, fie tractul gastro-intestinal și sunt de obicei clasificate ca primare sau secundare. Fistulele primare sunt legate de litiaza biliară, în timp ce cele secundare sunt legate de complicațiile chirurgicale. Chirurgia laparoscopică este o opțiune terapeutică pentru tratamentul fistulelor biliare primare. Cu toate acestea, ar putea fi primul responsabil pentru dezvoltarea fistulelor biliare secundare. Un diagnostic preoperator precis împreună cu un chirurg experimentat pe chirurgia hepatobiliară este necesar pentru a face față fistulelor biliare. Colecistectomia cu o coledocoplastie este cel mai frecvent tratament al fistulelor primare, în timp ce drenajul ductului biliar sau stentarea endoscopică este cea mai bună alegere în cazul leziunilor minore ale ductului biliar iatrogenic. Roux-en-y hepaticojejunostomia este opțiunea terapeutică extremă pentru ambele afecțiuni. Sepsisul, nivelul afectării ductului biliar și implicarea tractului gastro-intestinal măresc complexitatea operației și afectează rezultatele timpurii și tardive.
1. Introducere
fistulele biliare sunt definite ca ulcere cronice asemănătoare țevilor. Acestea pot conecta vezica biliară cu arborele biliar și rareori implică tractul gastro-intestinal (fistule interne) și peretele abdominal (fistule externe) . Fistulele biliare sunt complicații rare ale litiazei sau neoplaziei și sunt clasificate ca primare și secundare .
fistulele interne sunt întotdeauna cauzate de inflamație și apar în principal ca complicații tardive ale calculilor biliari sau ale bolilor hidatice, cum ar fi fistulele biliobronchiale .
fistulele externe sunt legate de leziunea iatrogenă a tractului biliar și sunt rare în comparație cu fistulele primare.
incidența fistulelor biliare primare este cuprinsă între 1 și 2%, la pacienții simptomatici; în America Latină este mai frecventă (4,7–5,7%) . Utilizarea pe scară largă a ultrasonografiei și tratamentul precoce pentru pacienții cu boală biliară cu chirurgie laparoscopică reduc incidența fistulelor biliare. Cu toate acestea, colecistectomia laparoscopică a crescut ușor fistulele secundare în comparație cu chirurgia deschisă (0,3–0,4% până la 0,6%) . Incidența generală a complicațiilor laparoscopice este legată de experiența chirurgicală: 90% din leziuni apar în primele 30 de cazuri, cu o reducere de la 1,7% la 0,17% după cel de-al 50-lea caz . Utilizarea de noi tehnici laparoscopice (adică., chirurgie cu un singur port) pare să fie asociată cu o rată mai mare de leziuni, probabil prin necesitatea unei noi curbe de învățare .
rata complicațiilor colecistectomiei deschise a crescut din două motive: experiența generală în scădere în abordarea deschisă și utilizarea acesteia numai în cazuri dificile .
deoarece doar 20-30% dintre pacienții afectați de calculi biliari sunt simptomatici , diagnosticul în stadiul incipient nu este ușor de recunoscut. În stadiul final, prezentarea clinică este dificilă, având în vedere că principalele simptome și semne sunt diverse:(i)icterul există atunci când strictura canalului biliar este asociată cu fistula (sindromul Mirizzi);(ii)colangita și sepsisul există atunci când supraaglomerarea bacteriană este asociată cu inflamația vezicii biliare și a tractului biliar;(iii)ocluzia intestinului apare atunci când trecerea pietrelor mari în tractul alimentar provoacă obstrucția intestinului subțire, de obicei în ileonul terminal (sindromul Bouveret);(iv)tulburarea testelor funcției hepatice este prezentă variabil;(v)aerobilia, la Câmpia abdominală Rx sau CT, este o boală patognomonică semne de fistule biliare.
2. Fiziopatologie și clasificare
2.1. Fistulele biliare primare
Kehr a fost primul care a descris obstrucția biliară a canalului hepatic în 1905 . În 1948, Mirizzi a descris un caz de compresie a ductului hepatic secundar unei pietre biliare afectate în infundibulul vezicii biliare; această afecțiune clinică a fost numită „sindromul Mirizzi” . Aceasta este prima etapă a căilor care duc la fistule biliare.
în 1942, Puestow a raportat o serie de 16 pacienți, cu o fistulă biliară internă spontană între vezica biliară, coledoc și alte organe abdominale și toracice. În 1989, Csendes și colab. a propus o nouă clasificare a pacienților cu sindrom Mirizzi. Fistulele de la vezica biliară până la canalul biliar comun sau canalul hepatic sunt definite ca stadii evolutive ale aceleiași boli (Figura 1).(i) leziunea de tip 1 este compresia externă a canalului biliar comun datorită unei pietre biliare afectate la gâtul vezicii biliare sau la canalul chistic (sindromul Mirizzi original).(ii)leziunea de tip 2 este prezența unei fistule colecistobiliare (colecistohepatice sau colecistocholedochale) datorită eroziunii peretelui anterior sau lateral al canalului biliar comun prin pietre afectate; fistula implică mai puțin de o treime din circumferința canalului biliar comun.(iii)leziunea de tip 3 este prezența unei fistule colecistobiliare cu eroziunea peretelui canalului biliar comun care implică până la două treimi din circumferința sa.(iv)leziunea de tip 4 este prezența unei fistule colecistobiliare cu distrugerea completă a întregului perete al canalului biliar comun.Acest proces fiziopatologic începe cu impactul pietrelor și continuă cu eroziunea vezicii biliare și a peretelui canalului biliar comun. Fistula poate implica tractul biliar și structurile gastrointestinale din apropiere. Pe baza acestui proces fiziopatologic, fistulele colecistoenterice trebuie considerate etapele tardive ale sindromului Mirizzi.
în 2008, Beltran și colab. a propus includerea fistulelor colecistoenterice în clasificarea sindromului Mirizzi ca tip 5: fiecare tip de leziune, plus fistula colecistoenterică, fără ileus de biliară (5a) și cu ileus de biliară (5b). Fistulele bilioenterice sunt clasificate ca(i)fistule colecistoduodenale: 40%; (ii)fistule colecistocolice: 28%; (iii)colecistogastrice: 32%.Pietrele mari, colangita recurentă, sexul feminin și vârsta înaintată sunt factori de risc pentru fistulele bilioenterice . În absența pietrelor, o fistulă bilioduodenală sau mai complexă poate fi cauzată de ulcerul peptic sau de boala hidatică.
2.2. Fistulele biliare secundare
fistulele biliare secundare sunt cauzate de leziuni iatrogene în timpul colecistectomiei, fie efectuate prin chirurgie deschisă, fie laparoscopică. Principala condiție care favorizează vătămarea este o anatomie neclară a tractului biliar datorată peritonitei locale, inflamației sau sângerării în timpul operației. Eșecul identificării reperelor anatomice din triunghiul Calot este cel mai frecvent motiv al leziunii canalului biliar . Deși studiul tractului biliar cu colangiografie intraoperatorie a fost considerat avantajos pentru a evita rănirea, utilizarea sa frecventă nu este recomandată . Ecografia laparoscopică intraoperatorie a fost propusă ca o modalitate alternativă de a studia tractul biliar, cu o precizie de 94-96% . În ansamblu, incidența fistulelor biliare secundare este scăzută (0,3–0,6% din toate colecistectomiile); prezentarea clinică se caracterizează prin scurgeri biliare în cavitatea abdominală. Dacă o scurgere se află în spațiul subhepatic, se dezvoltă o fistulă externă. Fără drenaj se găsește peritonită biliară. În anii 80, bismutul a propus o clasificare a leziunilor iatrogene ale tractului biliar pe baza nivelului de transecție de la confluența conductelor hepatice: tip I: transecție > 2 cm de la confluență; tip II: transecție < 2 cm de la confluență; tip III: transecție în Hil; tip IV: separarea conductelor majore în Hil; tip V: leziune de transecție a canalului hepatic drept aberant plus leziune în Hil.Această clasificare se referă la chirurgia deschisă și este foarte util să se planifice operația chirurgicală, dar nu ia în considerare mecanismele care duc la deteriorarea ductului biliar în timpul colecistectomiei laparoscopice. Tăierea greșită a canalului chistic sau rănirea termică prin cauterizare în disecția structurilor lui Calot poate provoca leziuni laterale ale conductelor biliare. Clasificarea leziunilor în 5 tipuri propuse de Schmidt și colab. ne permite să distingem între deteriorarea laterală și secțiunea completă sau închiderea canalului biliar . Permeabilitatea canalului chistic sau scurgerea din patul hepatic și secțiunea incompletă laterală sau tăierea pot fi tratate prin măsuri endoscopice. Decizia depinde și de ieșirea scurgerii: scurgerea de ieșire scăzută (<100 mL/zi) din canalul chistic sau Luschka în ficatul patului se duce de obicei la rezoluție spontan în mai puțin de 30 de zile .
când producția fistulei este ridicată (de obicei > 100 mL/zi timp de câteva zile), tratamentul endoscopic este indicat pentru a evita o stenoză viitoare. Deteriorarea majoră a căilor biliare (adică transecția completă) trebuie tratată de un chirurg cu o experiență suficientă în chirurgia biliară avansată.
3. Diagnostic
diagnosticul preoperator al fistulelor biliare este provocator și se realizează doar în 8-17% din cazuri .
pentru a planifica cea mai bună operație, trebuie să știm(i)cauza fistulei: prezența calculilor biliari este cea mai frecventă afecțiune patologică; în absența pietrelor, trebuie căutate alte afecțiuni inflamatorii sau neoplazie;(ii)nivelul de obstrucție a tractului biliar și prezența eroziunii/distrugerii peretelui;(iii) prezența fistulei bilioenterice, ușor de recunoscut de aerobilia și/sau ileusul biliar.Prezența calculilor biliari este ușor demonstrată prin diagnosticarea neinvazivă.
Transabdominal US are o sensibilitate de 96% în ceea ce privește detectarea calculilor biliari . O obstrucție parțială prin comprimarea externă a canalului biliar comun și o conductă biliară comună distală normală sunt caracteristici anatomice frecvent asociate cu sindromul Mirizzi (SM). Precizia diagnosticului pentru transabdominal US în (SM) este de 29% .
cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) are o precizie diagnostică mai bună (aproximativ 50% din cazuri) și oferă o mai bună informare a anatomiei arborelui biliar și a vezicii biliare (Figura 2).
nivelul obstrucției este ușor de demonstrat prin CT, care este, de asemenea, util pentru a exclude leziunile neoplazice localizate la hilul hepatic sau în ficat (Figura 3).
Aerobilia este evidentă folosind fie sua, fie CT. Obstrucția intestinală de către o piatră biliară este de obicei evidentă în scanările CT (figurile 4 și 5).
procedurile invazive, cum ar fi ultrasunetele endoscopice (EUS) și cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), au o precizie diagnostică mai mare . Există doar câteva rapoarte privind diagnosticul fistulelor biliare de către EUS, dar s-a sugerat că ultrasonografia intraductală (IDUS) are o sensibilitate ridicată (97%) și specificitate (100%) în toate tipurile de sindrom Mirizzi . ERCP are o precizie diagnostică a fistulelor biliare primare variind de la 55% la 90% și are, de asemenea, un rol terapeutic-operativ: recuperarea pietrelor după sfincterotomie și plasarea stenturilor și un drenaj nazobiliar al arborelui biliar sunt utile pentru cel mai bun tratament al pacienților .
3.1. Fistule biliare secundare
diagnosticul leziunilor biliare poate fi atins în timpul colecistectomiei, efectuată cu o deschidere de chirurgie laparoscopică. Utilizarea cholangiografiei intraoperatorii este utilă pentru a identifica locul și dimensiunea leziunii, prezența pietrelor comune ale ductului biliar, prezența stenozei și alte afecțiuni patologice. Diagnosticul intraoperator corect ne permite să corectăm imediat daunele, fără inflamație și peritonită . Atunci când se efectuează o colecistectomie dificilă, utilizarea scurgerii în spațiul subhepatic este utilă pentru a identifica prompt o scurgere biliară minoră. Fără scurgere, un curs postoperator complicat (greață, vărsături, febră, dureri abdominale și icter) necesită investigații imediate. US, CT și MRCP sunt utilizate pentru a identifica locul și dimensiunea leziunii biliare și prezența pietrelor în conducta biliară comună.
ERCP este util atât pentru diagnostic (precizie 95%), cât și pentru terapie. În cele din urmă, cholangiografia transhepatică percutanată trebuie aplicată pacienților cu închidere completă a canalului biliar distal pentru a defini nivelul leziunii. În cazuri selectate, se poate efectua drenaj transhepatic percutanat pentru a scurge tractul biliar.
4. Tratament
4.1. Fistule biliare primare
tratamentul chirurgical al fistulelor biliare primare este o provocare pentru chirurgi.
este necesară o bună cunoaștere a patologiei, deteriorarea arborelui biliar și implicarea tractului alimentar. Inflamația din triunghiul lui Calot provoacă o tulburare semnificativă a anatomiei regiunii hilului și poate expune chirurgul la leziuni intraoperatorii ale ductului biliar.
chirurgia laparoscopică poate fi aplicată sindromului Mirizzi de tip I și tratamentului ileusului biliar . Colecistectomia retrogradă este abordarea clasică, dar o intervenție chirurgicală anterogradă poate fi utilizată pentru cazuri dificile. Unii autori au propus o colecistectomie subtotală ca o opțiune suplimentară pentru acești pacienți . Dacă trebuie să explorați conducta biliară comună, este mai bine să faceți o incizie separată care poate fi utilizată și pentru a scurge tractul biliar cu un tub T.
în sindromul Mirizzi de tip 2, Unde este prezentă o implicare limitată a tractului biliar, operația ar trebui să includă o colecistectomie subtotală, lăsând un perete al vezicii biliare rămase (cu dimensiunea de 5 mm) pentru a efectua reconstrucția canalului biliar. Drenarea canalului biliar prin tubul T este efectuată pentru a proteja coledocoplastia. Chirurgia laparoscopică este dificilă și se face numai în condiții favorabile. Chirurgia robotică, constând în colecistectomie subtotală, asociată cu inserarea stentului plastic la ERCP, a avut succes într-o serie limitată personală .
în fistulele de tip 3, cel mai bun tratament este colecistectomia subtotală cu coledocoplastie, dar trebuie luată în considerare și o hepaticojejunostomie atunci când leziunea este mare, ca în fistulele de tip 4 . Operația necesită o intervenție chirurgicală deschisă.
în fistulele de tip 5, prezența ileusului biliar permite un tratament de urgență; în absența complicațiilor septice, operația constă în enterotomie și extracție de piatră (poate fi efectuată laparoscopic) cu tratamentul întârziat al fistulei colecistoenterice. Când apar complicații septice, operația necesită și tratamentul fistulei .
deoarece nu au fost descrise serii mari, tratamentul chirurgical ar trebui propus pe baza experienței personale; nu există dovezi științifice pentru cel mai bun tratament chirurgical.
din revizuirea sistematică a lui Antoniou și colab. , colecistectomia laparoscopică se efectuează în principal în sindromul Mirizzi de tip 1; prezența unei fistule este considerată de mulți chirurgi o contraindicație pentru laparoscopie. Cu toate acestea, rata de conversie la chirurgia deschisă este aceeași, indiferent dacă sunt prezente compresie (47%) sau fistule (43%). Rata complicațiilor este ușor mai mare după tratamentul sindromului Mirizzi de tip 2 (19,3%) decât de tip 1 (16,2%). Leziunile ductului biliar și pietrele reziduale sunt cele mai frecvente complicații. Există o corelație semnificativă între acuratețea diagnosticului preoperator și rata de conversie, complicații și reoperații. Tratamentul Laparoscopic al sindromului Mirizzi este posibil și sigur numai dacă operația este planificată pe baza cunoașterii condițiilor anatomice și patologice.
4.2. Fistulele biliare secundare
majoritatea scurgerilor de grad scăzut apar dintr-o conductă chistică sau Luska și pot fi tratate definitiv printr-o abordare endoscopică. Scopul este de a reduce gradientul de presiune transpapilară; un flux biliar transpapilar bun permite reducerea pierderii biliare din scurgere . Introducerea unui stent biliar peste papilă fără sfincterotomie este, în general, de dorit pentru conservarea sfincterului biliar, în special la pacienții mai tineri. Sfincterotomia trebuie făcută numai în cazul obstrucției canalului biliar comun secundar coledocolitiazei pentru a îndepărta pietrele reținute sau în cazul unei scurgeri de ieșire ridicate. Pacientul necesită un stent biliar, deoarece sfincterotomia nu elimină întotdeauna complet gradientul de presiune transpapilară.
stentul este lăsat în poziție timp de aproximativ patru până la șase săptămâni și îndepărtat dacă ERCP arată rezoluția scurgerii. Aceeași abordare poate fi utilizată pentru leziunile laterale minore ale ductului biliar drept sau comun.
când este necesară intervenția chirurgicală, se efectuează de obicei scurgerea colecțiilor loculate, mai degrabă decât repararea defectelor în continuitatea arborelui biliar. La 10% dintre pacienți, scurgerile biliare nu răspund la sfincterotomie și/sau plasarea stentului plastic : astfel de cazuri pot fi gestionate prin plasarea temporară a unui stent metalic acoperit, auto-expandat .
în cazul scurgerilor biliare refractare, trebuie să ținem cont de posibilitatea ca leziunea să provină din transecția unui canal hepatic drept aberant anormal din care a apărut canalul chistic. Diagnosticul poate necesita MRCP; această leziune a necesitat adesea o operație chirurgicală care implică, de preferință, o hepaticojejunostomie. Leziunile principale ale bilei comune sau ale canalelor hepatice comune sunt cele mai grave și sunt similare cu leziunile cel mai frecvent observate în colecistectomia deschisă . Condițiile clinice sunt foarte variabile și se pot deteriora rapid, în funcție de tipul de leziune: conducta principală poate fi complet secționată sau tăiată cu sau fără scurgeri biliare. Pacienții cu scurgeri biliare prezintă simptome precoce (sepsis și peritonită) cu o mediană de trei zile, în timp ce pacienții care dezvoltă strictură fără scurgeri biliare au un interval semnificativ mai lung fără simptome. Diagnosticul precoce poate fi obținut prin scanarea SUA și CT; MRCP este util pentru a defini anatomia biliară, în special la pacienții care exclud ECRP prin transecție biliară completă. Trebuie evaluată prezența leziunilor concomitente ale arterei hepatice drepte, deoarece este un factor prognostic al complicațiilor tardive. Repararea chirurgicală primară a conductelor biliare, în prezența unui răspuns inflamator local acut, trebuie evitată din cauza ratei ridicate de defalcare sau de formare a stricturii. Leziunile asupra bifurcației biliare provoacă un risc ridicat de complicații precoce și tardive; operația implică o anastomoză bilioenterică în toate cazurile, de obicei o hepaticojejunostomie proximală cu un jejun Roux-en-Y pentru prevenirea colangitei ascendente. Aceste operațiuni pot fi dificile și consumatoare de timp. În consecință, orice leziune biliară complexă recunoscută la momentul operației de către un chirurg cu experiență minimă în reconstrucția biliară complexă nu trebuie reparată în acel moment. În schimb, pacientul trebuie stabilizat și transferat cât mai curând posibil (mai bine în 24 de ore) la o instituție cu expertiză hepatobiliară.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
recunoaștere
autorii recunosc sprijinul acordat de Fondazione Romeo Ed Enrica Invernizzi, Milano.