em agosto do ano Passado, XIFIN informou que tinha recolhido indícios de uma ampla e longa mau uso do CO-45 Remessa de Conselhos Código de Razão (RARC). O CO-45 é um encargo que excede o calendário das taxas/O montante máximo autorizado ou celebrado/legislado. Representa a obrigação contratual de pagamento da facilidade, e o paciente não pode ser cobrado por esse montante, que, em vez disso, deve ser ajustado da conta do paciente. De acordo com a especificação X12, a CARC45 não pode ser utilizada para ajustar o montante total do Código do procedimento. XIFIN foi capaz de identificar uma infinidade de payors que estavam constantemente abusando do Código CARC45 desta forma.
XIFIN dados revelaram que muitos pagadores ou ERA fornecedores estavam usando o CO/PR-45 para lidar total de recusas de pagamento ou não pagamento de sinistros em vez de um mais aplicável a negação ou código de razão para situações como a não-cobertos de serviços, código de procedimento de empacotamento, etc. Esta violação direta do padrão RARC, onde o código de serviço errado é aplicado, muitas vezes levará os provedores a faturar indevidamente o paciente ou anular a reclamação.
depois de identificar os 32 maiores pagadores com as mais altas ocorrências de uso indevido CO/PR45, XIFIN contatou os payors e começou a trabalhar com eles para obter remediações de sistemas que iriam resolver o uso indevido. Muitos payors desde então corrigiram as questões, mas alguns ainda estão em violação, incluindo o hino, que tem o maior volume entre os provedores restantes.
Aqui está um olhar para os recentes progressos que o XIFIN CO-45 resolução equipe de especialistas tem feito por categorizar pagantes por estágio resolução:
os Escalonamentos — XIFIN não recebeu nenhuma resposta, e o EDI equipe de operações é crescente a esta questão no respectivo plano de seguro organizações. Os membros seniores da equipa EDI vão gerir as escalações sem resposta.
pesquisa de solução-o payor está pesquisando a questão com suas equipes técnicas. Quando a pesquisa estiver completa, e uma atualização estiver em andamento, o pagador irá passar para a resolução pendente.
pendente resolução-o pagador está trabalhando ativamente na resolução da questão. A equipa XIFIN não recebeu uma data estimada de implantação
resolvida — o pagador concluiu o trabalho no seu sistema.
para demonstrar como pode ser difícil corrigir esses erros e abusos, aqui está um instantâneo da atividade recente.
outubro de 2019
a equipa de peritos de XIFIN contactou os pagadores para investigar proactivamente a questão da recepção de ECDs adicionais. Dos 22 payors listados na categoria resolvida, 16 tinham atualizado seus sistemas para corrigir o problema, e três tinham ECDs futuros. A BCBSAL transferiu o seu ECD para novembro de 2019, por isso uma confirmação de resolução foi remarcada. XIFIN também continuou a alcançar os dois últimos payors (Centene e Afinity) no que diz respeito à confirmação da sua resolução do uso indevido CARC45.
November 2019
the XIFIN team reported that Blue Cross California was still misusing the CARC45 code, and since August 3, 2019, Community First Health Plan significantly decreased their misuse of the CARC45. A equipe XIFIN continua a monitorar qualquer uso indevido.Numa segunda atualização de novembro de 2019, XIFIN observou que a Blue Cross California ainda estava usando o código CARC45 e que a resolução do Hino também corrigiria a questão da Blue Cross California. Portanto, XIFIN contatou Anthem em uma tentativa de acelerar a resolução dos problemas de ambos os payors. Além disso, a Centene and Affinity forneceu ECDs a partir de junho de 2019 e agosto de 2019. A análise do XIFIN destes dados mostrou que estes payors ainda estavam a usar mal o código. O XIFIN também tentou resolver o mau uso do Código.
December 2019
Anthem reported that it fixed its CARC45 issue for the example that the XIFIN team provided. XIFIN perguntou a Anthem se determinou que a correção se aplicava a todos os futuros 835s. Hino disse que estava revendo a pergunta e iria responder dentro de três semanas. Além disso, dois dos ordenadores resolvidos do XIFIN tinham ECDs que passaram. XIFIN continuou a procurar a confirmação de que a questão tinha sido resolvida.
February 2020
XIFIN is currently coming progress with Anthem which has the largest volume of misuse of the remaining payors. XIFIN está agendando uma chamada com o hino para trabalhar através do problema e ajudá-los a determinar como eles podem resolver esse mau uso. Procure mais atualizações sobre esta questão em um post adicional no blog.
XIFIN continua dedicado a ganhar a recuperação total deste mau uso e continua a rastrear, analisar e acompanhar com os payors. É apenas um exemplo da natureza extraordinária dos serviços geridos pela XIFIN, bem como da capacidade da empresa de identificar questões como esta que cruzam os payors e afetam múltiplos laboratórios. O XIFIN, com seus ricos dados e análises e alto volume de transação, está posicionado de forma única para envolver os payors e alterar os efeitos.