Abstract
cardiomiopatia cirrótica é uma condição recentemente reconhecida consistindo na disfunção do miocárdio manifestada em doentes cirróticos na ausência de doença cardíaca anterior. Os mecanismos patogenéticos subjacentes incluem um ambiente “miocardiotóxico” que leva a uma resposta cardíaca embotada ao stress, seja físico ou farmacológico. Esta condição é agora mais bem compreendida e pode ser diagnosticada clínica suportada, por electrocardiografia laboratorial e critérios de ecocardiografia. Clinicamente, a incompetência sistólica é mais evidente quando os doentes cirróticos são colocados sob stress, seja físico ou farmacológico. Apesar de ser bem compreendido, há falta de conhecimento para uma aplicação prática adequada. Relatórios de casos recentes têm sugerido que a CMC deve ser tratada precocemente porque pode ser um fator de desencadeamento para as complicações da cirrose. São necessários estudos para identificar potenciais tratamentos que alteram a história natural da doença cardíaca em doentes cirróticos, especialmente nas fases em que os doentes são assintomáticos.
palavras-Chave
cirrose hepática, insuficiência cardíaca, miocardiopatia
Introdução
Cirróticos cardiomiopatia (CCM) é uma disfunção cardíaca caracterizada por subótima contrátil resposta ao estresse e deterioração da função diastólica na ausência de anterior de doença cardíaca . Hoje em dia, pesquisas têm proposto que os pacientes cirróticos têm uma disfunção cardíaca intrínseca que pode influenciar no desenvolvimento de insuficiência renal em doença hepática avançada .
desde 2002, os achados sobre disfunção circulatória na doença hepática evoluíram através de métodos diagnósticos, enfatizando a importância da identificação da MCC na prática clínica . No entanto, ainda há uma lacuna de conhecimento em relação à gestão desta condição . A presença de disfunção do miocárdio em cirrose aumenta o risco de síndrome hepatorrenal (SHR) e acontecimentos cardíacos adversos e está relacionada com uma mortalidade mais elevada .
revisamos a literatura disponível em PubMed sobre os marcadores para complicações de cirrose e as interações do coração e do fígado. O objetivo desta revisão é discutir a necessidade de rastrear e tratar a CCM precocemente, uma vez que pode ser um fator desencadeador para as complicações da cirrose, trazendo assim novos insights para a prática clínica.
definição e prevalência
CCM descreve a disfunção cardíaca crónica em doentes cirróticos, apesar de não haver doença cardíaca estrutural anterior . É definida por uma ou mais das seguintes anomalias estruturais nas câmaras cardíacas; disfunção diastólica; função sistólica normal ou aumentada em repouso, mas fraca resposta contractil à tensão; e alterações electrofisiológicas . Estas anomalias podem ser observadas em até 50% dos doentes cirróticos .
Fisiopatologia
cirrose a fisiopatologia é conhecida pela superprodução de óxido nítrico (NO) em vasos esplâncnicos e consequente vasodilatação sistémica. Este mecanismo desencadeia a activação do sistema rennin-angiotensina-aldosterona (RAAS) e do sistema nervoso simpático e aumenta o nível sérico de vasopressina, conduzindo a um estado hiperdinâmico que pode repercutir de contextos celulares a clínicos.
estes doentes apresentam um aumento do monóxido de carbono sérico (CO) secundário à hiperactividade simpática e às citoquinas inflamatórias. Existe um aumento no CO, associado a níveis elevados de ausência, acumulação de endocanabinóides e outros vasodilatadores. Estas substâncias aumentam as leves de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), que inibe o monofosfato de adenosina Cíclico (cAMP) em cardiomiocites, responsável pelo influxo de cálcio e por uma maior força contractil (figura 1,2) . A análise das células do miocárdio mostra uma redução da fluidez da membrana plasmática devido à deposição de colesterol, o que dificulta a interacção de substâncias como receptores beta-adrenérgicos e proteínas-G. O miocite ventricular também pode ter uma diminuição na função dos canais de potássio, o que leva a um relaxamento cardíaco suboptimal, e conseqüente disfunção diastólica .
Figura 1. Modelo fisiopatológico de cardiomiócitos mostrando as principais vias sinalizadoras que levam a uma resposta miocárdica ao estresse. PM: membrana plasmática; CO: Óxido De Carbono; NO: óxido nítrico; TNF-a: factor de necrose tumoral alfa; SR: retículo sarcoplasmático; AMPc: monofosfato de adenosina Cíclico; PKA: cinase proteica A.
Figura 2. Apresentações clínicas e radiológicas de diferentes fases evolutivas de cardiomiopatia cirrótica. A. A imagem da esquerda mostra pequeno derrame pleural e CTI de 0,50. B. imagem direita mostra um grave congestionamento pulmonar e CTI de 0,67.
Quadro 1. Critérios clínicos e complementares para o diagnóstico de CCM. Adaptado da referência 29 com permissão.
os estímulos beta-adrenérgicos persistentes induzem a regulação inferior e reduzem a densidade dos receptores cardíacos, modificando as cascatas sinalizadoras responsáveis pela activação dos canais de cálcio ; o resultado é uma função contractil comprometida . A repercussão clínica desta via é uma função miocárdica desimpedida e um aumento dos biomarcadores cardíacos .
a identificação da CCM baseia-se em características clínicas subtis que podem ser desmascaradas à medida que a doença progride, ou podem tornar-se claramente evidentes em cenários clínicos específicos de estirpe, e torna-se um desafio em relação a se e quando tratar.
História Natural e diagnóstico
os critérios de diagnóstico estão resumidos na tabela 1 e baseiam-se em ensaios clínicos, imagiologia e biomarcadores.6845>
características clínicas
características clínicas da MCC podem ocorrer em doentes com uma função cardíaca aparentemente normal, uma vez que a adaptação crónica do cardiomiócito ao ambiente cirrótico leva a todas estas modificações celulares .
os doentes cirróticos evoluem com retenção de sódio e fluidos, vasodilatação periférica, hiperactividade simpática e acumulação de substâncias “miocardiotóxicas”, exigindo um processo adaptativo de cardiomiócitos. Este equilíbrio contínuo pode ser quebrado e desmascarar uma insuficiência cardíaca latente em situações de stress, tais como transplante hepático, desvio portossistémico transjugular intra-hepático ou infecções .
embora a cardiomiopatia cirrótica tenha tendência a ser uma condição crónica, os estudos revelam que os sinais clínicos de disfunção do miocárdio podem reverter em até 15 meses após um transplante hepático bem sucedido, bem como o prolongamento do intervalo QT .
resultados laboratoriais
uma vez que a disfunção cardíaca pode ser reflectida por biomarcadores inflamatórios, os novos marcadores cardíacos e pro-inflamatórios estão a ser estudados recentemente e correlacionados com o desenvolvimento de complicações conducentes a um aumento da mortalidade .
estudos Recentes descrevem a correlação entre os níveis de pro-hormônio de ANP (proANP) e B-tipo de peptídeo natriurético (BNP), copeptin e de alta sensibilidade da troponina T (hs-TnT), bem como solúvel uroquinase-tipo de receptor ativador do plasminogênio (suPAR) e alta sensibilidade de proteína C-reativa (hs-CRP) e complicações cardiovasculares na cirrose. No entanto, o seu uso clínico ainda está a ser avaliado .
peptídeo natriurético são secretados pelos cardiomiócitos em resposta à sobrecarga de volume ou pressão, ou isquemia do miocárdio, para compensar o efeito RAAS no equilíbrio de sódio e água . O BNP pode ser um dos biomarcadores mais disponíveis que permite um reconhecimento precoce do envolvimento cardíaco . A concentração sérica é maior quanto mais graves forem as doenças do fígado e do coração .
estudos promissores afirmam que níveis elevados de adrenomedulina também são observados em cirrose com ou sem envolvimento cardíaco clínico.; esta substância é libertada no fluxo sanguíneo para actuar como vasodilatador e visa reduzir a carga pós-carregada . Galectin-3, o biomarcador mais recente estudado elevado em doentes cirróticos, foi associado a fibrose do miocárdio e pode correlacionar-se com a gravidade da cirrose. Este marcador está a revelar-se mais sensível do que o BNP na avaliação da disfunção diastólica, embora seja menos específico .
electrocardiograma
alterações Electrocardiográficas (ECG) podem ser observadas precocemente num doente com MCC assintomático e podem estar relacionadas com arritmias ventriculares e morte súbita . O resultado ECG mais comum é o prolongamento do intervalo QT, que pode ser observado em aproximadamente 30-40% dos doentes cirróticos, principalmente Child-Pugh B ou C, independentemente da etiologia da cirrose .
este padrão de ECG pode ser secundário às anomalias de repolarização dos cardiomiócitos nos canais de potássio e à redução da concentração destes canais na membrana plasmática, em resposta a pequenas modificações na pressão portal . Canais iónicos disfunções provocam, assim, prolongamento potencial de acção das células do miocárdio, resultando num prolongamento da sistole ventricular e do intervalo QT . O tempo de contracção mais longo implica diminuição do relaxamento, causando disfunção diastólica .
o desengate electromecânico é descrito como uma dyssinchronia entre o estímulo eléctrico e a resposta mecânica sistólica do coração, levando a uma perda progressiva da função do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva nestes doentes 1 . A incompetência cronotrópica é caracterizada pela incapacidade do nó sinusal para responder a estímulos fisiológicos ou farmacológicos , um fato determinante na fisiopatologia CCM. Estas alterações são também secundárias à hipertensão portal, à disfunção autonómica, à circulação hiperdinâmica e à presença dos factores pró-inflamatórios que afectam o miocárdio do doente .
Ecocardiograma
Ecocardiograma fornece dados relevantes sobre a função cardíaca e é utilizado como critério de diagnóstico para cardiomiopatia cirrótica .
os principais resultados nestes doentes foram aumento do ventrículo esquerdo end-diastólico (LV), redução da velocidade máxima e da taxa de deformidade sistólica.; aumento da pressão ventricular esquerda end-diastólica, sem expansão adequada da FEVE. O aumento do átrio esquerdo (LA) para mais de 34 mL/m2may sugere disfunção diastólica crónica e, quando associado à redução da massa LV, pode sugerir prognóstico pior . A avaliação de LA pode ser feita através de duas dimensões ecocardiografia e rastreamento de manchas.Resultados frequentes observados na Ecocardiografia doppler cardíaca indicam diminuição do relaxamento do miocárdio em doentes cirróticos: diminuição da razão E / A (<1), e tempo de desaceleração da onda E prolongado (DT) e tempo de relaxamento isovolumétrico (IVRT) > 80ms .O mais grave é a disfunção diastólica, menor é a DT IVRT e mitral, e maior é a razão de velocidade e/a, caracterizando disfunção diastólica avançada, aumento da pressão LA, e pior classe funcional.Estudos recentes com a avaliação global da estirpe longitudinal (GLS) mostram que este pode ser um método útil para a detecção precoce da disfunção cardíaca no doente cirrótico, principalmente a disfunção sistólica em repouso .
e / A razão pode ser um parâmetro fiável no diagnóstico da disfunção diastólica em doentes cirróticos, mesmo com valores influenciados pelo grau de hidratação do doente, embora possa variar devido à ascite e a uma sobrecarga de volume . Enquanto isso, o tempo de relaxamento isovolumétrico, embora altamente sensível, não representa o enchimento LV e varia conforme a frequência cardíaca muda .
uma disfunção sistólica ligeira e uma disfunção diastólica podem ser apresentadas independentemente do grau de cirrose. No entanto, a disfunção diastólica é encontrada mais frequentemente em doentes cirróticos e geralmente precede a primeira .
Discussão
Esta revisão aborda um crescente identificação e compreensão da fisiopatologia no CCM, é a correlação com mau prognóstico em pacientes cirróticos e surge a preocupação com a abordagem terapêutica.
este artigo resumiu os critérios de diagnóstico (Tabela 1) já estabelecidos na literatura médica, com ênfase nos novos biomarcadores que foram estudados para a complementação de diagnóstico. Estudos têm mostrado que a disfunção do miocárdio existe em vários estágios de cirrose hepática. Tem sido descrito que, se o paciente tem alta BNP e disfunção ventricular no ecocardiograma, o tratamento da insuficiência renal é muito difícil; por outro lado, a intervenção precoce em pacientes que ainda não tenham estabelecido a doença cardíaca é uma área que ainda não foi explorado.
Quadro 1. Critérios clínicos e complementares para o diagnóstico de CCM. Adaptado da referência 29 com permissão.
características Clínicas
Não cardiopulmonar sintomas em repouso
Baixo funcional cardíaca de reserva
Hiperadrenergic estado de sódio e a retenção de líquidos
Biomarcadores (troponina I, pro-BNP e o BNP, outros)
Eletrocardiography
anormalidades Eletrofisiológicas (prolongamento QT e outros)
a Ecocardiografia de critérios de
Diastólica avaliação
E/rácio <1.0 (idade corrigida)
Prolongada isovolumic tempo de relaxamento (>80msec)
Prolongado tempo de desaceleração (>200msec)
a hipertrofia ventricular Esquerda
Sistólica avaliação
fração de Ejeção em repouso < 55%
Contrátil do déficit de estresse
Os sinais e sintomas de insuficiência hepática tendem a ser tarde, com sutis clínicos e laboratoriais manifestações, por vezes difíceis de interpretar. O especialista, ou mesmo o médico de Clínica Geral, pode enfrentar um paciente com queixa de dispneia, sem edema jugular patológico, exames cardiológicos iniciais normais, mas com alto BNP, o que pode representar um caso de CCM.
em contraste com outros estudos, o nosso grupo propõe um avanço neste campo, uma vez que a compreensão da doença cardíaca concomitante com cirrose pode permitir uma intervenção terapêutica precoce de complicações atribuíveis a insuficiência miocárdica não diagnosticada. O transplante hepático e as dicas são configurações clínicas especiais que podem deflagrar a insuficiência cardíaca nestes doentes. À medida que os pacientes sobrevivem mais tempo após estes procedimentos, os médicos seriam confrontados com o agravamento dos parâmetros cardíacos .
acreditamos que a intervenção terapêutica precoce na MCC é promissora, quando se manifesta por complicações como HRS refractárias, antes de apresentar um claro congestionamento pulmonar atribuível à insuficiência do miocárdio. A literatura sustenta que situações de estresse físico ou farmacológico, ou infecções, associadas a cardiomiopatia cirrótica latente podem resultar em HRS, que podem ser refratários aos tratamentos convencionais e associados a pior prognóstico se a disfunção sistólica estiver presente .A nossa experiência sugere que a apresentação de HRS é uma pista para iniciar o tratamento do componente do miocárdio. Esta progressão para HRS é entendida uma vez que a existência de CCM é um fator desencadeador e perpetuante de HRS, então se CCM é abordado no início neste contexto, HRS pode ter um melhor prognóstico .
o nosso grupo foi pioneiro no tratamento de doentes com um diagnóstico clínico de MCC na progressão para tratamento refractário à SHR aos tratamentos convencionais, no qual o uso de dobutamina como terapêutica de emergência para a função renal foi bem sucedido. O objetivo é aplicar este conhecimento teórico antecipando esta complicação em pacientes com doença hepática em fase terminal .
apesar de ser bem compreendido, há falta de conhecimento para uma aplicação prática adequada. Um alto grau de suspeita clínica é necessário para reconhecer CCM no paciente assintomático sem limitações funcionais aparentes, mas com doença cardíaca subclínica celular e estrutural.São necessários estudos
para identificar potenciais tratamentos que alteram a história natural da doença cardíaca em doentes cirróticos, especialmente nas fases em que os doentes são assintomáticos. Isto representa uma área de conhecimento que ainda não foi explorada, especialmente no que diz respeito às futuras opções terapêuticas.
conflitos de interesses
os autores declararam que não existem conflitos de interesses relativamente à publicação deste artigo.
apoio financeiro
nenhuma.
- Sampaio F, Pimenta J (2016) Left ventricular function assessment in cirrhosis: Current methods and future directions. World J Gastroenterol 22: 112-125.
- Shin WJ, Song JG, Jun IG, Moon YJ, Kwon HM, et al. (2016) Effect of ventriculo-arterial coupling on transplant outcomes in cirrhotics: Analysis of pressure-volume curve relations. Hepatol.
- Carvalheiro F, Rodrigues C, Adrego T, Viana J, Vieira H, et al. (2016) disfunção diastólica em cirrose hepática: prognóstico na transplantação hepática? Transplant Proc 48: 128-31.
- Merli m, Torromeo C, Giusto M, Iacovone G, Riggio o, et al. (2016) a sobrevivência aos 2 anos entre os doentes cirróticos hepáticos é influenciada pelo volume auricular esquerdo e pela massa ventricular esquerda. Liver Int.
- Møller S, Henriksen JH (2002) Cirrhotic cardiomiopatia: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Heart 87: 9-15.
- Mocarzel LO, Bicca J, Jarske L, Oliveira T, Lanzieri P, et al. (2016) cardiomiopatia cirrótica: outro caso de uma abordagem bem sucedida para o tratamento da síndrome hepatorrenal. Caso Gastroenterol 10: 531-7. Timoh T, Protano MA, Wagman G, Bloom M, Vittorio TJ (2011) a perspective on cirrhotic cardiomiopatia. Transplant Proc 43: 1649-1653.
- Ma Z, Lee SS (1996) Cirrhotic cardiomiopatia: get to the heart of the matter. Hepatology 24: 451-459.
- Zardi EM, Abbate a, Zardi DM, Dobrina a, Margiotta D, et al. (2010) Cirrhotic cardiomiopatia. J Am Coll Cardiol 56: 539-549.
- Myers RP, Lee SS (2000) cardiomiopatia cirrótica e transplante hepático. Transporte Hepático 6: S44-52.
- Wiese S, Mortensen C, Gøtze JP, Christensen e, Andersen O, et al. (2014) marcadores cardíacos e pró-inflamatórios prevêem prognóstico em cirrose. Liver Int 34: e19-30.
- Fattouh AM, El-Shabrawi MH, Mahmoud EH, Ahmed WO (2016) avaliação das funções cardíacas de crianças com cirrose utilizando imagiologia por peptídeo natriurético sérico e Doppler tecidular. Ann Pediatr Cardiol 9: 22-8. Rahman S, Mallett S V (2015) cardiomiopatia cirrótica?: Implications for the perioperative management of liver transplant patients 7: 507-20. Farr m, Schulze PC (2015) Recent Advances in the Diagnosis and Management of Cirrhosis-Associated cardiomiopatia in Liver Transplant Candidates: Advanced Echo Imaging, Cardiac Biomarkers, and Advanced Heart Failure Therapie. Clin Med Insights Cardiol 8: 67-74.
- Licata a, Corrao S, Petta s, Genco C, Cardillo M, et al. (2013) NT nível plasmático pro BNP e volume Auricular estão ligados à gravidade da cirrose hepática. PLoS One 8: e68364.
- Abbas WA, Kasem Ahmed SM, Abdel Aal AM, Mahmoud AA, Abdelmalek MO, Mekky MA, et al. Galactin-3 e peptídeo natriurético cerebral versus ecocardiografia convencional na detecção precoce de cardiomiopatia cirrótica. Turk J Gastroenterol 27: 367-74. Wong F, Siu S, Liu P, Blendis LM (2001) péptido natriurético cerebral: é um predictor de cardiomiopatia em cirrose? Clin Sci (Lond) 101: 621-628.
- Wong F (2009) cardiomiopatia cirrótica. Hepatol Int 3: 294-304.
- Mimidis K, Papadopoulos, V, Thomopoulos K, Tziakas D, Ritis K, et al. (2003) prolongamento do intervalo QTc em doentes com cirrose. Ann Gastroenterol 16: 155-8.
- Mozos I (2015) arritmia risco em cirrose hepática. World J Hepatol 7: 662-672.
- Mocarzel LO, Bicca J, Jarske L, Oliveira T, Lanzieri P, et al. (2016) cardiomiopatia cirrótica: outro caso de uma abordagem bem sucedida para o tratamento da síndrome hepatorrenal. Caso Gastroenterol 10: 531-537.
- Batchvarov V, Camm AJ (2014) QT dispersion: Measurement and interpretation.
- Páll a, Czifra a, Vitális Z, Papp m, Paragh G, et al. (2014) Pathophysiological and clinical approach to cirrhotic cardiomiopatia. Dis 23: 301-310. Castro Hevia J, Antzelevitch C, Tornés Bárzaga F, Dorantes Sánchez M, Dorticós Balea F, et al. (2006) tpeak-tender and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular taquicardia/fibrilhação ventricular in patients with the Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 47 (9): 1828-34.
- Demir C, Demir M (2013) avaliação do intervalo Tp-e e do rácio Tp-e/QT em doentes com hepatite B crónica Praga med rep 114: 239-245.
- Jewell DP (2006) new patients, new lessons, new thinking in inflammatory intestination disease: World Congress of Gastroenterology Symposium, Montreal, Canada. Colo-rectal Dis 8 Suppl 1(s1): 1-2.Gassanov N, Caglayan e, Semmo N, Massenkeil G, Er F (2014) Cirrhotic cardiomiopatia: a cardiologist’s perspective. World J Gastroenterol 20: 15492-15498. Chayanupatkul M, Liangpunsakul s (2014) cardiomiopatia cirrótica: review of pathophysiology and treatment. Hepatol Int 8: 308-315.
- Møller S, Henriksen JH, Bendtsen F (2014) Extrahepatic complications to cirrhosis and portal hypertension: haemodynamic and homeostatic aspects. World J Gastroenterol 20: 15499–517.
- Møller S, Bendtsen F (2015) Cirrhotic Multiorgan Syndrome. Dig Dis Sci 60: 3209-3225.