uma revisão sistemática das evidências de “mitos e equívocos” na gestão da acne: dieta, lavagem facial e luz solar

Abstract

Background. As percepções de leigos de que a dieta, a higiene e a exposição solar estão fortemente associadas com a causa e exacerbação da acne são comuns, mas em desacordo com o consenso da opinião dermatológica atual.

objectivos. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura para avaliar a evidência de dieta, lavagem facial e exposição solar no manejo de acne.

métodos. Estudos originais foram identificados através de pesquisas nas bases de dados Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane e DARE. A informação metodológica foi extraída de artigos identificados, mas, dada a escassez de estudos de alta qualidade encontrados, nenhum estudo foi excluído da revisão por motivos metodológicos.

resultados. Dada a prevalência de percepções leigas, e a confiança da opinião dermatológica em refutar essas percepções como mitos e equívocos, surpreendentemente pouca evidência existe para a eficácia ou falta de eficácia dos fatores dietéticos, lavagem facial e exposição à luz solar no manejo da acne. Grande parte da evidência disponível tem limitações metodológicas.

conclusões. Com base no estado atual da evidência, os médicos não podem ser didáticos em suas recomendações sobre dieta, higiene e lavagem facial, e luz solar para pacientes com acne. O conselho deve ser individualizado, e tanto o clínico quanto o paciente estão conscientes de suas limitações.

Magin P, Pond D, Smith W and Watson A. A systematic review of the evidence for ‘myths and misconceptions’ in acne management: diet, face-washing and sunlight. Family Practice 2004; 22: 62-70.

Introduction

this article reviews the evidence base for common lay and medical beliefs regarding acne. Um artigo de 2001 defendia “mitos de debunking sobre acne” e, entre os “mitos” nomeados para debunking, estavam os relacionados com a dieta (chocolate e alimentos gordos), a higiene, a limpeza facial e a exposição ao sol.

estes mitos percebidos e equívocos sobre a causa da acne, factores exacerbadores e eficácia do tratamento são comuns, e não apenas entre os doentes. Em uma análise das respostas de exames de estudantes de Medicina do último ano na Universidade de Melbourne, Green e Sinclair2 descobriram que 67% dos estudantes identificaram o estresse, 10% identificaram o tabagismo e o álcool, e 25% identificaram a falta de higiene facial como fatores agravantes na acne. Os factores dietéticos (especialmente chocolate, alimentos oleosos ou gordos e alimentos com elevado teor de açúcar) foram indicados em 41% como exacerbando a acne. O corolário dessas crenças sobre etiologia foram algumas das recomendações de tratamento dos alunos do último ano—limpadores e lavadores, anti-sépticos e Sabonetes medicados, e melhoria da higiene facial e dieta.

nestes assuntos, as respostas dos alunos reflectem atitudes e opiniões populares, mas estão em desacordo com um consenso de opinião dermatológica de que a dieta, o stress e a impureza não estão relacionados com a patogênese da acne e que a limpeza da pele e a manipulação dietética são ineficazes no tratamento da acne.4-21

Similarly,in a 2001 Australian study of obstetric ward doctors and nurses, 22 12% of doctors and 20% of nurses believed sun exposure to be therapeutic for acne. Tem havido uma opinião dermatológica leiga e tradicional de que a exposição à luz solar foi benéfica na acne e que isso causou acne a melhorar no verão e piorar no inverno,3,4,19,23-28 embora este é agora geralmente pensado para ser mais provável não ser o caso.6,17,19,20

Methods

a literature search was performed in July 2003 using the databases Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane, and DARE. Os Termos de busca usados foram acne vulgaris com combinações de mitos, equívocos, dieta, chocolate, açúcar, higiene, lavagem, limpeza, sol, luz e ultravioleta. A pesquisa foi limitada a artigos de língua inglesa. As listas de referência de artigos identificados foram examinadas para estudos adicionais relevantes. Não existiam critérios de qualidade pré-especificados para a inclusão do estudo. A informação metodológica foi extraída para ajudar na interpretação dos resultados. Muitos estudos tinham deficiências metodológicas—por exemplo, pequenas dimensões de amostras sem considerações de poder, falta de sujeitos de controle, falta de cegamento, ou métodos estatísticos pouco claros ou não especificados. Dada a escassez de estudos de alta qualidade encontrados e o efeito aparentemente considerável que alguns estudos de qualidade metodológica limitada tiveram na atual opinião e prática, nenhum estudo foi excluído da revisão por motivos metodológicos. As limitações metodológicas dos estudos e as implicações daí resultantes para a interpretação dos resultados são notadas.

resultados

Medline, EMBASE, CINAHL e pesquisas AMED identificadas 221, 171, 28 e 1 referências, respectivamente. O exame destas citações e resumos produziu onze ensaios de tratamentos dietéticos, de lavagem ou de exposição ultravioleta-leve. A busca manual de referências de artigos obtidos na pesquisa localizou mais 14 estudos.

o papel dos factores dietéticos (Quadro 1)

existem, talvez surpreendentemente, poucos estudos que examinam o papel da dieta na acne. Três estudos examinaram especificamente o papel do chocolate.

Conceder e Anderson29 e Anderson30 realizados ensaios de chocolate, leite e nozes torradas em estudantes universitários e não constataram nenhum efeito sobre a acne, mas os ensaios eram pequenas, descontrolada, tinha muito curto de acompanhamento, e de inadequação da análise estatística. Fulton et al. num ensaio cruzado controlado por placebo, em ocultação única, realizado em participantes de uma clínica Americana de acne hospitalar e em prisioneiros do sexo masculino (31), não foi detectado qualquer efeito do chocolate na acne (ou na produção ou composição de sebum). Um pequeno study32 de pacientes com acne (16 indivíduos e 13 controles combinados) não encontrou diferença no consumo de açúcar entre os dois grupos—embora os pacientes com dermatite seborrhoeica teve níveis mais elevados de consumo de açúcar.

um estudo de 2720 soldados britânicos não encontrou diferença de peso entre soldados, entre 15-19 anos, com ou sem acne. Os soldados de 20-40 anos com acne, no entanto, eram significativamente mais pesados (5,6 kg) do que os soldados de 20-40 anos sem acne.33 Este estudo foi citado no contexto de uma possível ligação entre dieta e acne 7, mas a evidência deste estudo para tal ligação parece ténue.

recentemente, uma reavaliação do pensamento atual em relação à dieta e acne foi proposta após um estudo transversal da acne em populações nativas, não ocidentais da Nova Guiné e paraguaia.Este estudo não mostrou casos de acne em nenhuma destas populações, e isto foi contrastado com a prevalência de acne em populações ocidentais. Propõe-se que as dietas ocidentais, com índices glicémicos caracteristicamente elevados, conduzam a hiperinsulinemia e a uma cascata resultante de consequências endócrinas (andrógenos aumentados, factor de crescimento semelhante à insulina 1, vias de sinalização retinóides alteradas) que mediam a patogénese da acne.34,35

um outro estudo recente demonstrou uma correlação entre o agravamento da “qualidade da dieta” (durante um período pré-exame em estudantes universitários) e a exacerbação da acne.O principal factor examinado neste estudo foi o efeito do stress do exame na gravidade da acne, e a variável dietética medida foi a qualidade da dieta auto-avaliada (numa escala de 1-4) em vez de uma medida objectiva validada dos componentes dietéticos.

O papel da sujeira, higiene, limpeza e lavagem (Tabela 2)

Sabão tem sido recomendada para o tratamento da acne desde o dia 19 de century37 e Salomão e Shalita, em 1996 revisão do uso de detergentes, sabões, produtos de limpeza, espuma de soluções, cremes hidratantes e lavagens de acne, fazer recomendações detalhadas sobre limpeza de pele na acne.38 mas citam muito poucas provas das suas recomendações.

Melhorias na acne têm sido observados em uma pequena (dez indivíduos) não controlada estudo de um medicado, lavar o rosto,39 a mais descontrolada, e de forma incompleta relatado, estudo de lavagem de rosto,40 um estudo em que um abrasivo foi usado, além de um medicinais de lavagem em alguns assuntos, mas não tinha não-lavagem de controles,41 aberto descontrolada e de forma incompleta relatado o estudo de uma limpeza de bar e a “Buf-puf’ abrasivo dispositivo,42 e em estudos nos quais medicado sabão ou ácidos syndet bar foi comparado com unmedicated sabão, mas em que, novamente, não-lavagem de foi estudada a comparação.43, 44 O grande efeito placebo nos ensaios de terapêutica de acne controlados com placebo-19—56% numa amostra de sete ensaios de tetraciclinas controlados com placebo na acne45,46–deve ser considerado na interpretação destes resultados.

Stoughton and Leyden,47 however, reported randomized controlled studies of a 4% chlorhexidine gluconate skin cleanser preparation with controls using, in one study, 5% benzoyl peroxide and, in another two studies, the vehicle employed in the chlorhexidine preparation. Não houve diferença significativa na contagem das lesões da acne às 8 e 12 semanas no estudo de peróxido de clorexidina/benzoílo. Os dados combinados dos dois estudos com clorhexidina / veículo mostraram uma diminuição significativa das lesões da acne às 8 e 12 semanas nos indivíduos que utilizam clorhexidina em comparação com os controlos que utilizam veículos não medicados.

foi relatado que um purificador de povidona-iodo melhorou a acne em ensaios controlados aleatorizados 48,mas a informação estatística era deficiente. Swinyer et al. estudou o efeito na acne de três regimes de tratamento. Cada regime de tratamento incluía uma modalidade diferente de limpeza / lavagem. No entanto, cada regime também incluiu uma combinação sistémica ou tópica diferente de antibióticos, pelo que o papel da limpeza ou lavagem não pode ser adequadamente avaliado neste estudo.49

O papel da luz solar (Tabela 3)

autores de Arabian Saudi estudo que concluiu que os novos casos de acne em um hospital de dermatologia clínica, aumentou durante os meses de inverno, concluiu que era devido para o efeito favorável da luz UV sobre acne durante os meses mais quentes.28 mas não apresentam quaisquer dados sobre procedimentos e padrões de consulta, tempos de espera ou outros factores que possam confundir esta observação. Em outros lugares, a acne tem sido encontrada para melhorar, em um terço dos indivíduos no verão, agravar em outro terço, e permanecer o mesmo no outro terceiro que estes resultados foram obtidos em uma retrospectiva study26 e são, portanto, propenso a viés de memória, bem como não ter controlado para potenciais fatores de confusão, tais como comedogenicity de protetores solares.

pode-se pensar que estudos do efeito da luz solar natural sobre a acne pode ser inerentemente problemático metodologicamente. Nesta circunstância, as inferências extraídas de ensaios de fontes de luz artificiais podem ser de relevância. Os ensaios de fontes luminosas artificiais UV-B,UV-A e combinadas, 27 e fototerapia com azul-vermelho artificial, azul, violeta, verde e de espectro completo, 50-53, foram encontrados para melhorar a acne, mas preocupações metodológicas–significado estatístico ou falta de controlos ou falta de interpretação cegante—limite destes resultados em vários graus. Embora estes estudos possam sugerir um possível efeito de melhoria da luz UV na acne, um ensaio de radiação UV também descobriu que aumenta a comedogenicidade do sebum na pele da orelha de coelhos-o melhor modelo animal disponível de pele facial humana.54

discussão

o contexto do debate: crenças leigas em relação à causa da acne

a questão de saber se percepções e crenças comuns em relação à dieta, limpeza e luz do sol provam ser fato ou equívoco é de considerável importância devido às implicações práticas dessas crenças para a gestão da acne, efeitos adversos, despesas e potenciais sequelas psicológicas, e devido à sua prevalência e consistência em diferentes culturas ocidentais. Estudos dos Estados Unidos,55,57 Nova Zelândia,56 Grã-Bretanha,58 Alemanha,59 Nigéria, 60 Arábia Saudita Arabia61 e Sweden62 relatam alta prevalência de crença nos papéis causais ou terapêuticos da dieta, limpeza e luz solar na acne.

dieta. As modificações dietéticas são habitualmente praticadas por doentes com acne. Embora normalmente não tenham o potencial para sequelas nutricionais adversas de restrições alimentares empregadas em algumas outras condições, elas podem, no entanto, ser onerosas para os pacientes. A evidência da sua eficácia ou não é forte. Faltam provas convincentes.

os estudos de acne e chocolate de Grant e Anderson29 e Anderson30 apresentam deficiências metodológicas consideráveis. A medida subjectiva auto-avaliada da qualidade alimentar global em Chiu et al.o estudo 36 torna estas conclusões de relevância limitada para esta revisão. O julgamento de Fulton et al.31 foi metodologicamente mais forte. Mas as conclusões deste estudo merecem uma análise mais aprofundada. Mais importante, a barra de placebo foi de uma composição de gordura e açúcar semelhante à barra de estudo (chocolate). Por conseguinte, embora este estudo possa sugerir que o teor de cacau das barras de chocolate na acnegénese não desempenha qualquer papel, o papel do produto completo permanece em aberto. Além disso, o período de tratamento para as barras de chocolate e de placebo foi de apenas quatro semanas. A consideração da patogénese das lesões da acne pode ser relevante. Foi colocada a hipótese de que o chocolate pode exacerbar a acne pela produção de sebum mais comedogénico—aumentando os níveis lipídicos no sangue 5 ou produzindo “menos fluído sebum” 63—e daí maior obstrução aos folículos pilosebáceos, preparando o Estádio de ruptura do folículo e alterações inflamatórias secundárias. Um outro mecanismo possível pelo qual a acne pode ser exacerbada é a hiperinsulinemia e alterações no hPa axis34,35 (ver abaixo). Nenhum destes mecanismos poderá produzir alterações num curto espaço de tempo. Certamente, todos os tratamentos médicos eficazes da acne levam dois meses ou mais para produzir alterações clinicamente significativas.64, 65 dados os períodos de tratamento de quatro semanas e o período de lavagem de três semanas na concepção cruzada, pode ser que a duração do estudo não tenha sido suficiente para observar as alterações relevantes.

o estudo da Nova Guiné/Paraguai Citado é consistente com as observações frequentemente citadas de Schaefer que a acne “costumava ser desconhecida entre esquimós, mas pode-se vê-la facilmente entre os adolescentes … muitos esquimós culpam suas borbulhas em ‘pop, chocolate e doces’.”66 além disso, foi proposto um mecanismo fisiológico de causalidade (iniciado por hiperinsulinemia com aumentos androgénicos subsequentes). O apoio indireto para esta proposição é encontrado nas altas taxas de acne na condição síndrome do ovário policístico, que é caracterizada por hiperinsulinemia e altos níveis androgênicos,67 e em estudos que encontraram uma associação entre a acne em fêmeas e níveis mais elevados de androgênios.68,69

Mas comparando os resultados de estudos em Nova Guiné e do Paraguai hunter-reúne-se com taxas de acne nas populações Ocidentais, mesmo quando apoiados por biologicamente plausível hipóteses de mecanismo de causação, não apresentar prova de uma relação de causalidade—é inerentemente propensos a “falácia ecológica”70: o indivíduo dieta dos indivíduos que desenvolvem acne não é conhecido e fatores de confusão não pode ser avaliado. Como já foi comentado,35, 71 a explicação alternativa óbvia da baixa prevalência de acne nestas populações não ocidentais é a da susceptibilidade genética ao acne.72 mas, talvez, de maior significado prático imediato, é o fato de que a instituição terapêutica de uma dieta não Ocidental é improvável ser aceitável para adolescentes com acne. As restrições dietéticas que os adolescentes Ocidentais com acne empregam na gestão do seu estado são triviais em comparação com as diferenças entre as suas dietas e as dos caçadores-coletores.

assim, em 2003 ainda não existem provas convincentes em que o GPs ou outros médicos possam basear o seu aconselhamento sobre nutrição em relação ao acne.

higiene Facial e limpeza facial. Não só os regimes de limpeza facial de doentes com acne são frequentemente onerosos, como também podem ser dispendiosos. A evidência para o papel da falta de higiene facial na patogênese da acne e para a limpeza facial em sua gestão é principalmente de má qualidade. Além disso, a lavagem facial foi proposta como traumatizante, exacerbando assim a acne73 e aumentando a irritação cutânea efeitos adversos da tretinoína tópica e da isotretinoína (embora não outras terapêuticas tópicas) no tratamento da acne.49,74,75

adicionalmente, sabonetes e champôs comumente usados foram encontrados para ser comedogênicos quando aplicados na orelha do coelho.Mesmo o autor de um dos estudos acima citados admite lavagem facial para acne “continua a ser terapia empírica”.40

luz solar. Faltam provas directas convincentes de um efeito positivo da exposição à luz solar sobre a acne. Descobertas recentes sugerindo vários espectros de luz artificial para ser eficaz podem não ser diretamente generalizáveis à luz solar natural. Outra consideração é que as sequelas a longo prazo da exposição solar para a terapêutica com acne podem muito bem ser um risco aumentado de melanoma e malignidade da pele não-melanoma-apesar da intrigante associação de acne com diminuição do risco de melanoma.Além disso, a fotossensibilidade é um problema com tratamentos médicos geralmente usados e eficazes da acne—tetraciclines78–80 e da isotretinoína.81,82

Evidence from twin studies

Indirect evidence of a lack of a major role for environmental factors including diet and skin hygiene in acne pathogenesis comes from studies of the genetic determinants of acne. A pesquisa nesta área encontrou fortes evidências, especialmente de estudos gêmeos, para o papel da hereditariedade no acne.Um grande estudo duplo de 458 pares de monozigóticos e 1099 pares de gêmeas dizigóticas no Reino UNIDO84 foi realizado para avaliar a contribuição relativa de fatores genéticos e ambientais sobre a responsabilidade para a acne. O estudo constatou que 81% da variância da doença era atribuível a fatores genéticos e apenas 19% a fatores ambientais. Estes resultados contradizem os resultados de um estudo anterior que encontrou taxas semelhantes de concordância acne em twins85 monozigóticos e dizigóticos—mas este foi um estudo muito menor (apenas 20 pares de gêmeos em cada grupo). Um outro estudo britânico de controle de casos de Dermatologia Hospitalar de pacientes adultos com acne86 persistente encontrou um risco significativamente maior de acne adulto em parentes de pacientes do que em parentes de controles (razão de probabilidade 3.93), embora isso possa ser explicado por exposições ambientais compartilhadas entre as famílias.

assim, o potencial de Intervenção em áreas ambientais pode ser limitado. A devoção de tempo, esforço e despesa consideráveis por parte dos pacientes em esforços para lidar com pretensos fatores ambientais em sua condição pode ser reavaliada e ser mais direcionada para a otimização de estratégias de gestão de terapia médica para a qual existem fortes evidências de eficácia.9

implicações psicológicas

a dimensão psicológica deste debate também deve ser considerada. Um editorial do British Medical Journal de 1976, observando o potencial de lavagem de rosto excessiva ou obsessiva para exacerbar a acne, sugeriu que a lavagem obsessiva pode estar relacionada com a percepção de que a acne foi processada pela sujeira e que é considerado como “um sinal externo de difamação moral”.73 An academic dermatologist has observed “most of the dietary manipulations advocated by non-professional advisors seem more calculated to punish rather than to cure, and none are supported up by experimental evidence”.13 e verde e Sinclair2 sugerem uma implicação preocupante da ligação da higiene facial à etiologia e tratamento da acne—a implicação de que a acne é uma consequência de ser suja e de que os doentes são pouco higiénicos. Uma hipótese razoável a partir desta proposição é que tais equívocos podem exacerbar as sequelas psicológicas reconhecidas da acne-especialmente nas áreas de auto-estima, vergonha e embaraço.56,58,87-91

conclusão

a base de dados para as recomendações actuais relativas a alterações comportamentais na gestão da acne, na lavagem facial e na exposição aos UV é, na melhor das hipóteses, incompleta. Os estudos têm sido frequentemente de pequena dimensão da amostra, não controlados ou não interligados.

existem também, talvez, uma série de outros factores que podem influenciar as recomendações aos doentes. Deve ser considerado o potencial de exposição solar para aumentar o risco de malignidade cutânea. A evidência anedótica de pacientes de que certos alimentos exacerbam sua acne não pode ser descartada de imediato. O custo de lavagem medicada para acne pode ser considerável. É claramente necessária uma investigação metodologicamente rigorosa para abordar o efeito destas exposições na acne.

a conclusão inevitável é que, dado o nosso actual estado de conhecimento, os médicos não podem ser didáticos nas suas recomendações. O conselho deve ser individualizado, e tanto o clínico quanto o paciente estão conscientes de suas limitações.

Declaration

Funding: this journal article was written with support from a NHMRC post-graduate medical scholarship and a NSW Primary Health Care Research Bursary.

aprovação ética: N / A.

conflitos de interesses: nenhuma.

Author notes

aDiscipline of General Practice, University of Newcastle, New South Wales, bCentre for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Newcastle, New South Wales, and cDepartment of Dermatology, Royal Newcastle Hospital, Newcastle, New South Wales, Australia