Uma abordagem gradual para o tratamento da dor crónica no calcanhar

dada a incidência comum de dor no calcanhar, os doentes podem apresentar no consultório sintomas que estiveram presentes entre duas ou três semanas a talvez dois ou três anos. Frequentemente, estes doentes já consultaram outro médico que tinha uma abordagem incorrecta do tratamento. Quando a dor não se resolve, o paciente pode sentir que ele ou ela tem que passar por um procedimento cirúrgico desnecessário. Isto é lamentável, pois o problema pode ser devido a cuidados impróprios. Se o clínico que trata não implementar o plano de tratamento adequado, incluindo acompanhamento e cuidados de longo prazo, a condição do paciente pode não resolver. Como pediatristas, temos de perceber que os pacientes vêm ver-nos porque têm dores “agudas” nos pés. Simplesmente encaixá-los com um par de ortotics não será suficiente como tratamento. Somos médicos de cuidados agudos do pé e tornozelo. Se não aliviarmos imediatamente a dor aguda nos pés, não estaremos oferecendo o melhor de nossos conhecimentos agudos e habilidades de atendimento que permitiram que nossa profissão mantivesse seu papel único na área médica. Tratar pacientes de forma conservadora mas agressiva até que os sintomas desapareçam e garantir a progressão adequada dos cuidados são de extrema importância. Isso ajudará a facilitar a satisfação do paciente e talvez a melhoria da receita como um paciente feliz e saudável é uma boa fonte de referência. Deste modo, analisemos mais de perto as etiologias potenciais, a sintomatologia da dor no calcanhar e a progressão adequada dos cuidados prestados a estes doentes. No que diz respeito às causas típicas da dor no calcanhar, pode haver uma anomalia biomecânica subjacente no pé. Tipicamente, isso envolve questões pronatórias na articulação subtalar ou articulação midtarsal. No que diz respeito à aperto no complexo gastrocnemius-soleus, isso pode ser devido a Pés pronunciados planos. Escolhas de sapatos pobres, tamanhos incorretos ou instabilidade nos sapatos também pode contribuir para a dor de Calcanhar. O aumento da actividade em casa ou no trabalho ou dentro do regime de exercício são outros factores a considerar. O aumento do peso corporal ou o transporte de cargas pesadas são outros factores causais. No que diz respeito à apresentação, os pacientes normalmente sentem dor quando se levantam de manhã, mas a dor pode diminuir após um curto período de tempo. Eles podem relacionar que sua dor se torna pior com o aumento da atividade em casa ou no trabalho ou com a atividade atlética. A dor geralmente melhora com sapatos de suporte, mas se torna pior com sapatos menos de suporte ou quando os pacientes ficam descalços. Os doentes com dor no calcanhar podem tipicamente apresentar cãibras ocasionais ou dor/aperto no complexo gastroc-soleus. A apresentação também pode incluir dor lateral na coluna do pé secundária à compensação através da supinação do pé. Além de apresentações típicas, alguns pacientes com dor no calcanhar podem apresentar apresentações atípicas, tais como inchaço do pé ou do tornozelo ou equimose em torno do calcanhar. Alguns podem também sentir dormência ou formigueiro do pé ou queimadura grave no pé plantar. Dor lombar concomitante e dor ciática/radicular é uma apresentação atípica. Os doentes também podem sentir dor ou dor não-pesante que os acorda à noite. Se algum destes sinais e sintomas atípicos aparecerem mas se resolverem rapidamente com o primeiro tratamento, podem estar relacionados com factores de compensação. Fica de olho nos sintomas. Se estes ou quaisquer outros sintomas não tradicionais continuarem e a dor no calcanhar não se resolver rapidamente, reconsidere o diagnóstico diferencial.

A Guide To the Differential Diagnosis Of Chronic Heel Pain

The differential diagnosis of heel pain includes the following: • Fáscia Plantar lágrima (linear ou horizontal, visto em ressonância magnética) • Plantar fibroma • Bursite • Trauma ou perda de gordura pad com fibrosa/tecido cicatricial (visto na ressonância magnética) • síndrome do túnel do Tarso • Medial do calcâneo ramo neurite • lombar, ciática ou dor radicular • fratura por Estresse do calcâneo • Fratura do esporão (osso edema visto na ressonância magnética) • condições Artríticas (síndrome de Reiter, gota, etc.) * Condições miofasciais (fibromialgia, pontos de desencadeamento muscular) • tumores (observados em IRM) • problemas psicológicos, síndrome de dor crónica

como a receita inicial do tratamento pode beneficiar os doentes

no tratamento da dor no calcanhar, deve ser agressivo e conservador. O objetivo para a primeira visita de acompanhamento é pelo menos 60 a 80 por cento de melhoria. É imperativo explicar a abordagem de tratamento completamente para cada paciente com uma ênfase particular no papel do paciente em seguir a receita do tratamento.”Não são permitidas substituições ou revisões à receita. Explicar a condição e fornecer uma esmola escrita ao paciente pode fazer um longo caminho para facilitar a conformidade e os melhores resultados. Para a primeira visita, instrua o paciente a aplicar gelo duas vezes ao dia. Em termos de medicamentos, prescrever um AINE apropriado e administrar uma injecção de corticosteróides utilizando uma combinação de acetato e fosfato com lidocaína. Também encorajo os doentes a utilizarem um arco metatarso longitudinal (L&M). Eu prefiro um estilo removível que é feito com 1/4 polegada de feltro de lã e fita Elastoplast. O paciente deve usar isso o tempo todo, sem exceções a não ser tomar banho e dormir. Os doentes podem lavar a compressa e secá-la à mão ou à máquina. As palmilhas pré-fabricadas não funcionam tão bem devido ao equipamento de calçado e a problemas de Conformidade. Ao dar estas recomendações para a primeira visita aos pacientes, eu também enfatizo esticar o músculo gastrocnêmio com o joelho direito e esticar o músculo soleus com o joelho dobrado duas a três vezes por dia. Eles devem fazer este exercício suavemente e sem dor. Para pacientes ativos ou atléticos, enfatizar a prevenção de correr, saltar ou andar de fitness. Os doentes podem participar em actividades de cross-training, tais como ciclismo e natação.

enfatizar a importância do calçado apropriado

excelente suporte de calçado é importante e os doentes devem, de preferência, usar o máximo de calçado de corrida possível, especialmente em casa. As mulheres podem usar saltos moderados para o vestido e os homens devem usar apenas sapatos de gravata. Estes doentes não devem andar descalços e não devem usar chinelos, sandálias ou tamancos. Devem também ter cuidado com os preguiçosos que não apoiam. Seja muito inflexível sobre a importância de calços apropriados como ele vai fazer ou quebrar esta receita de tratamento. Mantenha um dispositivo Brannock no escritório e medir cada pé. Olha para os sapatos que os pacientes usam no teu escritório. Peça-lhes para trazer seus sapatos de ginástica e avaliá-los para ver se há muita flexibilidade na haste do Sapato. Peça ao paciente para experimentar o sapato e usar um polegar para medir a quantidade de espaço que ele ou ela tem no sapato. Faça recomendações de sapatos para os pacientes e direcioná-los para a loja de sapatos adequados para correr ou vestir sapatos. Muitas lojas de sapatos locais irão receber as referências e podem dar aos pacientes encaminhados um pequeno desconto também. Se possível, considere ter algumas seleções de sapatos casuais ou de corrida disponíveis no escritório. Muitos fornecedores de sapatos de Podiatria têm capacidade de encomenda rápida e fácil para que as DPMs possam vender sapatos diretamente aos pacientes do Escritório. Tratar a dor de calcanhar com sucesso implica saber como encaixar Sapatos e para onde enviar pacientes para comprá-los. Isto tem um impacto significativo quando se trata de facilitar o cumprimento. Tira sempre todos os ortóticos dos sapatos do paciente. Muitas vezes, um dispositivo firme irrita a fáscia plantar devido à restrição da compensação na articulação midtarsal para a aperto no complexo gastroc-soleus. O L&m pad irá substituir isto.

tratamento de doentes na primeira visita de acompanhamento

esperar uma melhoria de 60 a 80% na segunda visita. O pessoal deve, de preferência, agendar a visita de acompanhamento em duas semanas e, o mais tardar, em três semanas. Se decorrerem mais de três semanas entre as visitas, a conformidade diminui e a dor aumenta. Enfatizar o Controle inicial sobre o plano de tratamento do paciente é fundamental. O seguinte é um guia para o tratamento de três pacientes que têm diferentes níveis de progresso após a primeira visita: paciente A. para um paciente que tem pelo menos 60 a 80 por cento de melhoria, o DPM e o paciente fizeram um bom trabalho. Repita a mesma “receita” mais uma vez e siga em duas semanas. Paciente B. Se o paciente só tem uma melhora de 30 a 60%, repita a receita mais uma vez e adicione mais uma ou duas modalidades de tratamento. Estas modalidades podem incluir ultrassom, iontoforese, estimulação elétrica ou outra modalidade adequada de fisioterapia. Faça isso duas a três vezes por semana. Considere uma tala noturna como a segunda modalidade de tratamento adicional. Sigam-me daqui a duas semanas. Paciente C. Quando um paciente só demonstra melhora de 20 a 30 por cento, mas promete que ele ou ela estava em conformidade, começar a pensar sobre a lista de diagnóstico diferencial. Repita a receita mais uma vez. Certifique-se de que tem raios-X simples e considere a realização de um diagnóstico de ultra-som ou ressonância magnética. Se este paciente tiver algum indício de baixa patologia, encaminhe-o para um quiroprático local para um exame completo à coluna lombar. Se este paciente foi simplesmente não-compatível, obter controle novamente e enfatizar a importância de aderir à receita. Repita a receita do tratamento e siga-a em duas semanas.

considerações-chave na segunda visita de seguimento

doente A. No segundo seguimento, se um doente demonstrar uma melhoria de pelo menos 80 a 90%, o DPM e o doente tiveram novamente sucesso. Repita a parte mecânica da receita do tratamento novamente. Isto inclui estofamento, sapatos adequados e alongamentos. Use gelo e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) apenas quando necessário. Pode-se adicionar uma tala noturna ou modalidades de fisioterapia conforme necessário se o paciente estiver impaciente. No entanto, seja firme sobre o paciente continuar a evitar correr, saltar e/ou caminhar fitness até que ele ou ela tem 100 por cento de melhoria. Mas mantém-te positivo, porque este paciente está a ir muito bem. Só neste momento é apropriado discutir e lançar para a ortótica. O objetivo inicial é aliviar a dor “aguda” do paciente. Como mencionado anteriormente, colocar um paciente em um dispositivo ortótico antes que o pé seja pelo menos 90% melhorado, muitas vezes vai sair pela culatra. Um dispositivo mais firme irá causar dor aumentada, em parte devido à restrição da compensação pronatória articular midtarsal para o complexo gastrocsoleus apertado. Os ortóticos nunca são um tratamento” agudo ” para a dor no calcanhar. Use-os para o cuidado a longo prazo e prevenção futura da dor no calcanhar. Se o paciente já tem um ortótico, este é o momento de reavaliar os ortóticos e/ou renová-los com estofamento aprimorado. Também considere recomendar um segundo par para sapatos de vestido. Paciente B. Se um paciente está agora 80 a 90% melhorado, prossiga com o protocolo do paciente A. Se este doente tiver uma melhoria de 60 a 70%, considere uma terceira injecção de corticosteróides, continue com a receita original e procure imagens apropriadas se suspeitar de quaisquer lágrimas ou outras complicações. Continuar com as modalidades de fisioterapia e talvez proceder a fisioterapia “formal”. Pode-se também adicionar terapia de massagem e outros tratamentos alternativos, tais como acupuntura, terapia magnética e injeções homeopáticas Traumeel. Estas injecções funcionam bem na fáscia plantar, bursas e/ou pontos de desencadeamento na barriga muscular do alucinante sequestrador. Este paciente pode ser desencorajado, mas mantenha-se positivo e solidário, e tente mantê-lo motivado. Embora o paciente possa ser impaciente, não deixe que ele ou ela corra, saltar ou fazer qualquer forma de andar fitness. Paciente C. Alguns pacientes podem não ter melhorado ou demonstrar apenas 20 a 30 por cento de melhoria, e ainda manter que eles têm sido conformes. Estes pacientes não têm fasciite plantar “clássica”. Não proceda com uma terceira injecção de corticosteróides. Não proceda com ortotics porque eles não funcionarão se o enchimento e mudança do trem de sapato não funcionaram. Se não se perseguiu a imagem anteriormente, proceder agora com a modalidade de imagem de escolha. Trabalhar o diagnóstico lombar com o quiroprático e/ou olhar para a condução nervosa e eletromiograma teste. Considere análises ao sangue se suspeitar de condições artríticas. Faça o paciente usar uma bota abaixo do joelho durante três a seis semanas com um monte de Arcos e calcanhares. Definitivamente tente cuidados alternativos, tais como acupuntura, massagem, injeções traumatizantes e/ou fisioterapia “formal” em um centro conveniente para o paciente. Tranquilizar o paciente e fazer disto uma parceria com o paciente e os outros praticantes.

o Que Você Deve Procurar Na Terceira Visita de Follow-Up

Paciente A. Na terceira visita, para um paciente com 90 a 100% de aumento, peça-lhe lentamente a ruptura do novo órteses, se eles são personalizados ou pré-fabricadas. Se o doente não tiver experimentado qualquer dor com as actividades diárias durante pelo menos duas semanas, deixe-o iniciar lentamente um programa de caminhada/corrida. No entanto, não deixe ele ou ela andar ou correr com as novas ortotics por duas a três semanas. Diga ao doente para utilizar apenas o enchimento l&m enquanto anda ou corre. Paciente B. Se este paciente melhorou de 80 a 90 por cento, continue com o protocolo do paciente A. Se ele ou ela demonstra 60 a 70 por cento de melhoria, em seguida, Continuar e/ou aumentar os tratamentos alternativos e fisioterapia. Realize a terceira injecção de corticosteróides se não o tiver feito anteriormente. Considere imagens radiográficas apropriadas se isso ainda não foi feito. Re-questione estes pacientes sobre o equipamento que usam durante o dia e em casa. Também acompanhar com eles sobre o seu trabalho, casa e atividade atlética. A melhoria lenta pode dever-se a estes factores acima mencionados. Mantenha-se positivo com o paciente que esta condição irá resolver. Paciente C. Se este paciente começar a melhorar, continue com a bota ambulante e os outros tratamentos mencionados. Continue a ser positivo e mantenha-se no controle do seu plano de tratamento. Se suspeitar de uma condição alternativa, reexamine o diagnóstico diferencial. Se este paciente ainda não melhorou e não há resultados positivos no trabalho de laboratório, testes e ou imagiologia, em seguida, considerar uma referência a um especialista em Saúde mental, médico de cuidados primários e/ou especialista em dor. Pode haver fatores emocionais e psicológicos com dor crônica e eu vi dor no pé resolver após aconselhamento psicológico com um especialista. Este paciente provavelmente não terá um bom alívio com o tratamento cirúrgico. Escolha sempre os pacientes cirúrgicos com cuidado, especialmente se suspeita de problemas de saúde mental.

pesando as opções de tratamento na quarta visita de acompanhamento

doente A. acompanhamento da ortótica. Se o paciente ainda está bem, dê alta ao paciente, mas lembre-o de continuar a esticar e usar os sapatos e ortóticos adequados. Os pacientes que continuem a facilitar os seus programas atléticos. Certifique-se de que os pacientes entendem a manutenção a longo prazo e remodelação de ortóticos. Paciente B. Se este paciente ainda está melhorando, continue a parte mecânica da receita. Adicionar ou continuar as várias modalidades conforme necessário. Quando estes pacientes atingem o ponto de melhoria de 80 a 90 por cento, molde para ortotics. Não deixe o paciente correr, saltar ou andar para o fitness. Paciente C. Se este paciente ainda está melhorando lentamente, continue com a receita de tratamento original e inicialização ambulante conforme necessário. Se for necessária uma quarta injecção, tente o remédio homeopático traumatizado. Isto dará um bom alívio anti-inflamatório e pode-se repeti-los regularmente sem preocupação de danos ao tecido. Continuar a adicionar modalidades, como Ultrassom, estimulação elétrica, iontoforese e fonoforese, duas a três vezes por semana. Fique de olho no nível de atividade do paciente e no equipamento do sapato se ele ou ela estiver fora da Bota. Mantém-te positivo. Acredito que estes pacientes podem beneficiar mais com intervenção cirúrgica. Utilize pelo menos três meses desta receita de tratamento antes da terapêutica com shockwave e utilize pelo menos seis meses da receita de tratamento antes da libertação cirúrgica tradicional.

na conclusão

deve-se tratar a dor no calcanhar de forma agressiva e conservadora, enfatizando o controlo adequado sobre o plano de tratamento e acompanhamento atempado. É imperativo que os DPMs comecem sempre com a” receita da primeira visita ” para a fascite plantar aguda. Se as visitas de retorno produzirem resultados semelhantes com a maioria dos pacientes, o paciente “atípico” realmente se destacará, permitindo que se reconsidere o diagnóstico diferencial. A Dra. Schoene é uma treinadora atlética certificada e membro da Academia Americana de Medicina Desportiva Podiátrica. Dr. Schoene é um membro da American College of Foot and Ankle Surgeons, e é certificado pela American Board of Podiatric Surgery.