um médico pioneiro olha para trás em uma das realizações mais importantes de sua vida.
“Minha esposa diz que a única vez que ela percebe que eu sou aposentado é no dia de pagamento”, disse James E. Cimino, MD, uma manhã recente, olhando para seu relógio de Mickey Mouse para se certificar de que ele estava na agenda. Embora tenha se aposentado oficialmente de seu cargo como diretor do Instituto de cuidados paliativos no Calvarhospital, no Bronx, em 2003, Dr. Cimino, 78 anos, é animado, engajado, e continua a se reunir regularmente com estudantes de Medicina e trabalhar em projetos especiais. Ele está tão ocupado, de fato, que quando a Renal & Urology News sugeriu que nos encontrássemos em um restaurante, o Dr. Cimino respondeu: “Eu nunca saio para almoçar.”
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porque é que o Renal & Urology News Estava ansioso para entrevistar alguém que não é nem um nefrologista praticante nem um urologista? Muito simplesmente, queríamos saber sobre a pessoa que foi responsável por um dos mais importantes avanços de tratamento na história da diálise: a fístula Cimino-Brescia arteriovenous (AV). Desenvolvido há 40 anos pelo Dr. Cimino e seus colegas Michael Brescia, MD, e Kenneth Appel, MD, a fístula AV ainda está entre os métodos mais populares de acesso vascular para hemodiálise no mundo.
uma oferta de trabalho oportuna
Dr. Cimino não se propôs a se tornar um pioneiro em hemodiálise. No final da década de 1950, havia muito poucos nefrologistas treinados e nenhum conselho de Nefrologia. O médico recém-criado-formado na Universidade de Nova Iorque-estava a planear uma carreira em fisiologia pulmonar.
depois de terminar uma residência em Medicina Interna em Buffalo e completar uma temporada como chefe dos serviços médicos no Hospital Base da Força Aérea de Orlando, no entanto, Dr. Cimino queria voltar para o Bronx, onde ele foi criado. Aos 32 anos, ele era casado e tinha três filhos pequenos, e seu pai tinha acabado de morrer. Então, quando a administração do Hospital de Bronxveterans ofereceu-lhe um emprego a montar uma unidade de diálise, ele sentiu-se tentado.
em 1960, havia apenas três outras máquinas de diálise na cidade, em Mount Sinai, Bellevue e Downstate, diz O Dr. Cimino. “E naquela época, qualquer lugar que fizesse uma sessão de diálise por semana era considerado um grande centro.”
embora o Bronx VA hospital planejou usar a máquina de diálise para tratar pacientes com insuficiência renal aguda e envenenamento, Dr. Cimino concordou em aceitar o trabalho apenas na condição de que ele fosse autorizado a estabelecer um programa crônico de diálise. “Eu acreditava que o programa crônico tinha um grande futuro, e eu não pensei que poderíamos manter uma equipe de especialistas esperando para lidar com apenas três ou quatro envenenamentos por ano”, explica.
O Bronx VA hospital concordou, e o Dr. Cimino e um colega, Ruben Aboody, um tecnólogo, começou dialyzing pacientes à beira do leito, em seguida, em um particionado área no corredor do terceiro andar, unidade médica usando um Kolff twin-bobina de rim artificial.
o “calcanhar de Aquiles” da hemodiálise
o Dr. Cimino e o Sr. Aboody dialisaram o seu primeiro doente com insuficiência renal crónica em dezembro de 1960, obtendo acesso vascular ao sistema circulatório do homem, inserindo repetidamente cânulas nos seus vasos sanguíneos. Infelizmente, o paciente sobreviveu apenas alguns dias. “O acesso Vascular era o calcanhar de Aquiles da hemodiálise crónica”, diz O Dr. Cimino. Naquela época, ele explica, uma artéria e uma veia eram danificadas cada vez que o paciente era ligado ao dialyzer. Um paciente podia receber apenas meia dúzia de tratamentos antes que os médicos literalmente ficassem sem Lugares para ligar um vaso à máquina.
o acesso Vascular melhorou em 1959 quando Belding Scribner, MD, des-veloped o “Scribner-Quinton shunt”—um tubo de Teflon em forma de U usado para conectar a artéria e veia que foi deixado no lugar entre os tratamentos. Mas os shunts Scribner-Quinton geralmente duravam alguns meses ou menos, e estavam longe de ser ideais. “Todos estavam tendo problemas com eles-incluindo Scribner”, diz O Dr. Cimino. “Os shunts deslocaram, e houve dificuldades com a coagulação, necrose da pele, sangramento e infecção.”
os shunts externos também foram difíceis para os pacientes de tolerar psicologicamente. Aqueles que perderam uma pessoa sentiram que suas ‘lifelines’ tinham sido cortadas e muitas vezes ficaram severamente deprimidas. Além disso, um desvio perdido significava hospitalização e um procedimento de recanulação doloroso e caro.
enquanto pondera uma possível solução para estes problemas, Dr. Cimino lembrou seus dias trabalhando como flebotomista no banco de sangue BellevueHospital durante a escola de medicina. “O fluxo rápido de sangue que obtivemos de uma agulha conectada a um Vacutainer – uma garrafa de vácuo-deixou uma impressão em mim, e eu pensei, ‘Por que nós não pegamos esses veteranos, que têm grandes veias volumosas, e colocamos as agulhas nessas veias?'”
em 1961, Dr. Brescia juntou-se ao Dr. Cimino e ao Sr. Aboody como um residente do terceiro ano. Eles tentaram esta abordagem de diálise veia-a-veia em vários pacientes. Embora a equipa tenha tido algum sucesso modesto com este método, os fluxos de sangue de 250 a 300 cc/min necessários para uma diálise óptima só puderam ser mantidos quando os doentes estavam demasiado hidratados ou na insuficiência cardíaca congestiva. A técnica foi relatada no New England Journal of Medicine em 1962.
o Dr. Cimino começou a perguntar-se se a técnica veia-a-veia poderia ser recuperada se ele e os seus colegas pudessem tirar partido do fluxo sanguíneo rápido e da distensão venosa que acompanhava que ocorreu na presença de uma fístula AV cirurgicamente criada.
ele sabia que algumas das primeiras fístulas cirúrgicas foram criadas na década de 1930 na Clínica Mayo. Os médicos lá estavam tentando promover a circulação colateral em crianças com pólio cujas pernas estavam paralisadas e não crescendo. Os médicos pensaram que se conseguissem um fluxo sanguíneo adequado para os membros antes das epífises fecharem, talvez conseguissem que as pernas das crianças crescessem. “Tanto quanto sei, antes disso, todos os AV fis-tulae eram de natureza traumática”, relata o Dr. Cimino. “E como sabíamos dos possíveis perigos relacionados com fístulas, incluindo insuficiência cardíaca, fizemos isso com alguma apreensão.”
quando o Dr. Cimino discutiu a ideia de criar AV fistulae para hemodiálise com os seus colegas, eles ficaram cautelosamente entusiasmados. O Dr. Appel “Estava ansioso para experimentar a técnica”, assim como o Dr. Brescia. Mais uma vez, os pacientes “imploravam para serem mantidos vivos”, diz O Dr. Cimino. “Fomos ousados em usar um procedimento que sempre foi considerado fisiologicamente anormal, mas sem acesso vascular adequado nossos pacientes estavam condenados.”
a partir da edição de 01 de outubro de 2006 da Renal and Urology News