Treatment of Oesofageal Varices in Liver Cirrhosis

Abstract

Background: The development of cirrhosis with resultant portal hypertension can lead to oesofageal varices at a rate of 7% per annum. O sangramento de varizes ocorre quando a pressão do portal é ≥12 mm Hg e pode ameaçar a vida. Resumo: eliminar a etiologia da cirrose é um passo fundamental para prevenir a formação de varizes. Em doentes com varizes estabelecidas, a profilaxia primária com bloqueadores beta não selectivos (NSBB) pode retardar a progressão das varizes e prevenir a primeira hemorragia variceal. O NSBB, semelhante a outros fármacos, tais como bloqueadores da renina/angiotensina, estatinas e rifaximina, pode ter a vantagem adicional de blunting estímulos inflamatórios, que podem contribuir para a progressão das varizes. A ligação da banda Variceal é uma alternativa para a profilaxia de hemorragias primárias com excelentes resultados. Qualquer hemorragia variceal aguda deve ser controlada com ligaduras após cuidadosa reanimação. O shunt intra-hepático portossistémico (TIPS) transjugular transjugular preemptivo precoce em doentes cirróticos descompensados é muito eficaz no controlo da hemorragia e melhora a sobrevivência. Recomenda-se profilaxia secundária contra a continuação da hemorragia variceal utilizando NSBB e ligadura na maioria dos outros doentes. As dicas podem ser consideradas em doentes apropriados como uma profilaxia secundária contra a hemorragia variceal recorrente. Futuras pesquisas devem ser direcionadas para a prevenção de varizes e visando a inflamação para reduzir as complicações cirróticas. mensagem: Estratégias de tratamento dependem do estágio em que o paciente está ao longo da história natural de varizes: NSBB ou ligação de banda para profilaxia primária; ligação de banda ou pontas precoces para hemorragia aguda; e uma combinação de ligação de banda nsbb + ou pontas para profilaxia secundária (Fig. 1).

© 2018 S. Karger AG, Basileia

Formação de Varizes e a Ocorrência de Sangramento por Varizes

a cirrose Hepática é a causa mais comum de obstrução ao fluxo de sangue no portal do sistema venoso, levando à formação de vasos colaterais de retornar o sangue ao átrio direito. Estas garantias-localizadas principalmente na mucosa e submucosa do esófago distal, da junção gastroesofágica ou do fundo gástrico – podem romper e causar hemorragia potencialmente fatal. Supõe-se que uma vez que a pressão do portal supere 10 mm Hg, varizes se desenvolvem. A elevação adicional da pressão portal para 12 mm Hg, avaliada pela medição do gradiente da pressão arterial entre o portal e a veia cava inferior (HVPG) , é a condição prévia para o sangramento variceal. Isto, juntamente com o desenvolvimento de ascite, icterícia e encefalopatia, são sinais de descompensação na cirrose hepática. O potencial de hemorragia ocorre para além do limiar de 12 mm Hg. Para além da pressão arterial no interior do recipiente, o risco de hemorragia é determinado por parâmetros morfológicos (tamanho e localização da varicela) . Na cirrose compensada sem varizes esofágicas, essas garantias se desenvolvem a uma taxa de 7-8% ao ano .

tratamento da cirrose etiologia

fibrose hepática e inflamação hepática promovem hipertensão portal e formação de varizes. Assim, o principal objetivo do tratamento de varizes é o tratamento atempado da etiologia da cirrose, seja a ingestão excessiva de álcool – a causa mais prevalente de cirrose hepática – ou a presença de vírus hepatotrópicos. Em doentes com doença hepática crónica, isto requer o diagnóstico da etiologia na fase pré-cirrótica, antes do desenvolvimento de hipertensão portal significativa . Várias ferramentas para o diagnóstico precoce não invasivo de fibrose estão disponíveis , permitindo o tratamento precoce para a prevenção da cirrose e suas complicações . Infelizmente, pacientes com cirrose hepática são frequentemente referidos após a cirrose está bem estabelecida, especialmente no caso de distúrbios do uso de álcool. Apesar disso, há passos que podem ser dados para prevenir a progressão da cirrose, como maior atenção ao estilo de vida, uma vez que ter excesso de peso, ter diabetes e excesso de ingestão de álcool compartilham caminhos para a patogênese da doença hepática crônica, cirrose e hipertensão portal .No caso de doença hepática avançada, a eliminação da etiologia da cirrose continua a ser o principal factor no tratamento destes doentes. No entanto, estímulos inflamatórios intra-hepáticos e hipertensão portal podem persistir . Estudos maiores são necessários para investigar se os pacientes tratados com sucesso para hepatite B e da hepatite C, infecções e aqueles com os não-alcoólicas esteato-hepatite com metabólica persistente dano pode lucrar com adjuvante medicamentos, tais como a não-seletivo beta-bloqueadores (NSBB) , sistema renina-angiotensina , inibidores da estatinas ou rifaximin , sozinho ou em combinação . Todas estas drogas provocam estímulos inflamatórios contundentes e reduzem a pressão do portal.

Avaliação das Varizes e o Risco de Sangramento

Apesar de endoscopia continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de varizes de esôfago – ausente em cerca de metade dos pacientes no momento do diagnóstico de cirrose hepática – é agora aceite que este procedimento pode ser evitado em pacientes com fígado rigidez de < 20 kPa avaliado por controlada elastografia transitória e uma contagem de plaquetas acima de 150 × 109/L . A maioria destes doentes compensou a cirrose clinicamente não-aparente (Grupo A De Child-Pugh). Em todos os outros pacientes, a endoscopia determina a continuação da terapia. O tamanho de varizes de esôfago e o chamado cor vermelha sinal em vasos (vermelho, no país de gales e cherry red spots”)–, em parte, correspondente a intraepitelial sanguíneos minúsculos canais e alta intravariceal da pressão arterial, bem como a concomitante de varizes gástricas são importantes parâmetros morfológicos que prever o sangramento por varizes, especialmente se combinado com um avançado grau de descompensação (alta Child-Pugh) e etiologia (com maior risco de sangramento no alcoólicas vs. não-cirrose alcoólica) .

prevenção da primeira hemorragia

doentes com varizes pequenos, cirrose compensada (Classe A De Child-Pugh) e sem sinais de wale vermelha não necessitam de medidas de profilaxia de hemorragias primárias, mas a endoscopia de acompanhamento deve ser realizada para avaliação atempada da progressão para uma categoria de risco hemorrágico mais elevada. Os intervalos de controlo dependem da progressão da doença hepática. Se for possível interromper a etiologia ou a patogénese de novas lesões hepáticas, é suficiente um acompanhamento endoscópico de 3 em 3 anos . Caso contrário, os doentes devem receber endoscopia superior a cada 1-2 anos. Pacientes com varizes pequenas com sinais de wale vermelha ou cirrose descompensada são candidatos a NSBB, desde que o tratamento seja tolerado pelo paciente e não haja contra-indicações, que ocorrem em cerca de um quarto dos pacientes . Os doentes com varizes grandes, especialmente com sinais concomitantes de wale vermelha, devem receber NSBB ou ligadura endoscópica (em caso de intolerância ou contra-indicações para NSBB) para a prevenção da primeira hemorragia . O NSBB reduz o risco de uma primeira hemorragia de cerca de 35% para 20% em 2 anos . Embora o mecanismo de ambas as abordagens seja totalmente diferente (o NSBB reduz o fluxo sanguíneo venoso portal, enquanto a ligação de banda oblitera os vasos com alto risco de hemorragia), não há evidência de que a combinação de ambos – em contraste com a profilaxia secundária de hemorragia – é superior à ligação ou terapia medicamentosa isoladamente. Ambos são igualmente eficazes com uma tendência a favor da ligação . NSBB pode ser prejudicial em doentes com cirrose descompensada com baixa da pressão arterial sistólica (< 90 mm Hg), sinais de disfunção renal (creatinina 1,5 mg/dL) e/ou baixo débito cardíaco . Aqui, o NSBB deve ser interrompido ou a dose reduzida . Embora seja aconselhável titular o NSBB até se atingir uma redução de 25% da frequência cardíaca basal, há evidência de que doses mais baixas podem ser igualmente eficazes , provavelmente com menos efeitos secundários. O Carvedilol, um NSBB com propriedades adicionais de bloqueio do adrenoceptor alfa-1, induz uma melhor resposta hemodinâmica do que o propranolol e pode prevenir a progressão das varizes . Também é recomendada a profilaxia primária da hemorragia. O medicamento deve ser iniciado com doses baixas sob supervisão cuidadosa. Infelizmente, não há informação suficiente até à data sobre se o controle hemodinâmico padrão da resposta ao NSBB melhora a gestão da profilaxia primária.

os doentes a tomar NSBB para profilaxia primária da hemorragia variceal não necessitam de endoscopia de seguimento, desde que não haja sinais de hemorragia intestinal, enquanto os doentes a receber ligação o façam.

Controlo da hemorragia aguda

nas últimas décadas, a mortalidade de 30 dias de hemorragia variceal melhorou. Está agora na faixa de 10-20%.

os doentes com cirrose hepática que são suspeitos de hemorragia por varizes necessitam de estabilização hemodinâmica imediata, transfusão cuidadosa até uma hemoglobina alvo não superior a 7-8 g/dL, a fim de evitar o aumento da pressão portal induzido pelo volume, fármacos vasoactivos para reduzir o fluxo tributário portal, antibióticos (a estímulos inflamatórios contundentes) e endoscopia o mais rapidamente possível para definir e tratar a fonte de hemorragia sob cuidadosa protecção das vias aéreas. Os doentes com cirrose compensada (criança a e hemorragia) devem receber tratamento padrão da hemorragia variceal sem dicas. Existe evidência crescente de que a colocação de dicas preventivas utilizando stents cobertas de PTFE atinge hemostase rápida e permanente e melhora a sobrevivência em doentes com hemorragia activa e cirrose hepática descompensada . No entanto, a disponibilidade deste procedimento é frequentemente limitada. Em pacientes com ascite, a ponta tem a vantagem adicional de melhorar a excreção de sódio, o que previne a ocorrência de ascite ou trata qualquer ascite concomitante. As pontas precoces podem também substituir outros procedimentos de Ponte arriscados, tais como os stents de compressão esofágica ou tamponamento de balão. Os doentes devem estar em condições hemodinâmicas estáveis para este procedimento.

Prevenção de Rebleeding Dependendo do Estágio e Etiologia da Cirrose

Pacientes nos quais o sangramento por varizes tem sido tratada com sucesso e que alcançaram o 5º dia após o evento agudo, sem mais complicações precisa rebleeding profilaxia se nenhum DICAS foi inserido durante o período de emergência, uma vez que estes pacientes têm um 60-70% rebleeding risco dentro de 2 anos. Este risco pode ser reduzido para 45% por NSBB , por ligação de banda para cerca de 30% e para cerca de 25% por terapia combinada. Assim, a combinação de NSBB e ligação repetida até obliteração de varizes é considerada padrão de cuidado para profilaxia rebledante . Existe evidência de que a adição de NSBB ou NSBB isoladamente – para além do seu efeito na prevenção de hemorragias – reduz a mortalidade em comparação com a ligação de banda como única profilaxia de rebleagem. Este efeito benéfico na sobrevivência é mais proeminente em doentes que mostram uma redução adequada da pressão portal com o NSBB . Infelizmente, ainda não foi avaliado se os não-respondedores hemodinâmicos lucram com a aplicação adicional do NSBB no estabelecimento de profilaxia rebledante ou não . Há evidência de que os doentes com pressão portal mais elevada apresentam uma melhor resposta hemodinâmica ao NSBB do que os doentes com HVPG baixo (< 10 mm Hg) . Permanece incerto se os efeitos benéficos do NSBB sobre a mortalidade são devido ao seu efeito de redução da pressão portal ou devido a outros mecanismos postulados, tais como estímulos inflamatórios bluntantes do intestino . Apesar destes efeitos positivos, a aplicação de NSBB tem de ser considerada com cuidado em doentes com instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção renal.

a inserção de pontas é significativamente mais eficaz na prevenção da rebleedição do que qualquer outro procedimento não-shunt. No entanto, isso não se traduz em uma vantagem de Sobrevivência e a melhor profilaxia rebleeding ocorre à custa de uma maior taxa de encefalopatia overt . A encefalopatia hepática é diminuída com a colocação de pequenos stents de lúmen cobertos . Tendo em conta os efeitos positivos da ponta na melhoria da função renal, na prevenção da ascite e na possível melhoria da sobrevivência , a colocação da ponta deve ser considerada uma intervenção de profilaxia secundária, especialmente em doentes mais jovens com pressão portal elevada e disfunção hepática limitada. Se a colocação de dicas deve tornar-se o tratamento inicial padrão para a hemorragia variceal em todos os doentes com cirrose descompensada precisa ser mais estudado.

questões abertas e área para investigação adicional

novos conceitos para a prevenção da formação de varizes e primeira hemorragia baseiam-se principalmente na interrupção da etiologia de varizes, ou inflamação e remodelação do fígado. Para a maioria destas estratégias, faltam ensaios controlados adequados. Aqui, precisamos de mais informações.

no que diz respeito à hemorragia aguda e à prevenção da rebledição, pequenas pontas de lúmen são muito eficazes. A sua inserção interrompe o risco de hemorragia contínua e recorrente e impede a formação de ascite ou melhora o tratamento de qualquer ascite co-existente. Mas a qualidade de vida não é melhorada quando comparada com a combinação de drogas e/ou ligação . Novo ou agravamento da encefalopatia hepática é a principal preocupação da colocação de dicas. Uma terapia que efetivamente previne a encefalopatia hepática e visa a inflamação concomitante em pacientes com cirrose hepática seria um acompanhamento ideal para dicas. Vale a pena prosseguir a investigação clínica para estabelecer uma tal abordagem combinada.Pontos-Chave

1. Pode ser utilizada como profilaxia primária contra a hemorragia variceal.

2. A hemorragia variceal aguda deve ser tratada com ligadura, em associação com a extremidade inicial em doentes com disfunção hepática grave.

3. Profilaxia secundária pode ser alcançada com uma combinação de nsbb e ligação de banda.

4. Os doentes intolerantes ao NSBB devem ser avaliados em TIPS como profilaxia secundária, especialmente se a ascite também estiver presente.

5. Utilize NSBB com precaução em doentes com compromisso hemodinâmico ou disfunção renal de base!

6. NSBB não são usados para profilaxia pré-primária de varizes porque não há evidências suficientes de que eles contundem a formação de varizes em cirrose hepática compensada precocemente. Aqui, o tratamento da etiologia é fundamental, e os medicamentos putativos anti-fibróticos podem ser testados.

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