Tratamento orientado para a perspectiva | cateter em embolismo pulmonar agudo

a embolia pulmonar (EP) é uma causa comum de morte cardiovascular, com uma incidência crescente.1-4 o insulto de um aumento agudo no ventrículo direito (RV) após a carga secundária a obstrução trombus nas artérias pulmonares, vasoconstrição hipoxêmica e libertação de vasoconstritores da artéria pulmonar pode levar a disfunção e dilatação da RV e diminuição da pré-carga ventricular esquerda (LV), com o colapso cardiovascular resultante nos casos mais graves.A anticoagulação é o principal esteio do tratamento de todos os PEs com excelentes resultados em pacientes de baixo risco.6,7

Existe um subgrupo de pacientes com intermediário-alto e alto risco PE, no entanto, que podem se beneficiar da mais avançada terapêutica, incluindo a fibrinólise sistêmica, cateter-dirigido terapia (CDT), com ou sem infusão de fibrinolytics ou pulmonar embolectomy, como estas opções reduzir activamente trombo ônus para diminuir RV pós-carga. Nos doentes que sobrevivem à apresentação inicial, podem desenvolver-se sequelas a longo prazo incluindo disfunção RV persistente, hipertensão pulmonar tromboembólica crónica e diminuição da qualidade de vida e tolerância ao exercício.Demonstrou-se que a fibrinólise sistémica diminui rapidamente a carga de trombos e a pressão arterial pulmonar. No entanto, isso está em risco de uma grande taxa de sangramento que excede 20 por cento e a temida complicação de hemorragia intracraniana (ICH) em 3 por cento.10. 11 a preocupação com complicações hemorrágicas levou à subutilização da fibrinólise sistémica, com uma elevada proporção de doentes que possuem uma contra-indicação absoluta ou relativa.Dada a taxa de acontecimentos adversos, a fibrinólise sistémica tem sido geralmente limitada aos que apresentam maior risco com evidência de compromisso hemodinâmico ou choque cardiogénico. O CDT tem sido cada vez mais utilizado para oferecer melhoria ativa em RV após a carga além da anticoagulação sozinho, mas com uma dose reduzida ou sem terapia fibrinolítica.

CDTs incluem aqueles que fornecem agentes fibrinolíticos (i.e., activador de plasminogénio tecidular ) com ou sem assistência ultrassom, bem como dispositivos que diminuem a carga de coágulos por uma variedade de métodos mecânicos sem agentes fibrinolíticos. O sistema Endovascular Ekosônico (EKOS, Bothell, WA) é o mais bem estudado e o único dispositivo de administração de alimentos e medicamentos aprovado pela administração de cateter para o gerenciamento de PE. O 5.4 cateteres de infusão franceses são colocados diretamente nas artérias pulmonares, geralmente através de acesso à veia jugular ou femoral interna, e contêm um núcleo ultrassônico que libera ondas de ultrassom, além de uma série de poros que fornecem t-PA.Estudos in vitro demonstraram uma melhor penetração e ligação do t-PA à fibrina em presença de ultra-sons.Num pequeno ensaio realizado em 59 doentes com EP de risco intermédio, aleatorizados para fibrinólise de baixa dose, facilitada por ultra-sons, mais anticoagulação vs. anticoagulação isolada, o grupo de intervenção teve uma maior diminuição na relação de diâmetro RV-LV e pressão sistólica da artéria pulmonar, e uma melhoria mais significativa na função RV às 24 horas.14 no seguimento de 90 dias, houve uma tendência para uma maior redução no tamanho do RV no grupo de intervenção (p = 0, 07); no entanto, não houve diferença na pressão arterial sistólica.

“o CDT tem sido cada vez mais utilizado para oferecer uma melhoria activa no pós-carga RV além da anticoagulação isolada, mas com uma dose reduzida ou sem terapia fibrinolítica.”

um ensaio multicêntrico de braço único avaliou a fibrinólise com baixa dose facilitada por ultra-sons em 150 doentes com EP massiva ou submassiva. Houve uma redução significativa na relação de diâmetro RV-LV, pressão sistólica da artéria pulmonar e carga de trombos às 48 horas.Houve um evento hemorrágico grave e moderado, sem hemorragia intracraniana. Os cateteres de infusão sem ultrassom (P.ex., Cragg-McNamara, cateter pigtail) também oferecem a entrega de fibrinolíticos nas artérias pulmonares com custos significativamente menores em comparação com a fibrinólise facilitada por ultrassom. Embora limitado a pequenos estudos retrospectivos, a fibrinólise dirigida pelo cateter com e sem ultra-som foi avaliada e mostrou resultados semelhantes.16,17 estas conclusões não foram validadas num ensaio controlado aleatoriamente, embora esteja em curso um ensaio (NCT02758574).18

uma meta-análise avaliou 16 estudos de Trombólise dirigida ao cateter e encontrou uma taxa de complicação maior de 4, 7% e taxa de hemorragia intracraniana de 0, 35%.19 uma recente análise emparelhada de propensão dos resultados hospitalares utilizou a base de Dados Nacional de readmissão para comparar Sistémico vs. fibrinólise dirigida por cateter e demonstrou uma menor mortalidade e hemorragia hospitalares em doentes que receberam fibrinólise dirigida por cateter.Não foram realizados ensaios prospectivos, aleatorizados, comparando fibrinólise sistémica com fibrinólise dirigida por cateter.

frequentemente, os doentes justificam uma terapêutica avançada, mas têm contra-indicações para mesmo doses baixas de t-PA. Nestes doentes, a embolectomia pulmonar é uma opção possível. No entanto, requer uma esternotomia e um bypass cardiopulmonar com doses elevadas de heparina. O CDT mecânico oferece uma opção percutânea que não utiliza fibrinólise. Existem vários CDTs mecânicos, incluindo a trombectomia mecânica de aspiração ou sucção (Figura 2), maceração com um cateter de cauda de porco, e trombectomia rheolítica.

existem várias limitações em cada sistema disponível, tais como manipulação adequada nas artérias pulmonares devido ao tamanho do cateter, perda de sangue durante a aspiração e capacidade limitada de remover trombos, particularmente se for mais velho e mais fibrótico. Pode existir um papel na terapêutica combinada mecânica e fibrinolítica para melhorar a depuração de trombos.21 dados para CDT mecânico é limitado a pequenas séries de casos de um único centro, embora demonstrem sucesso técnico razoável.22-25 o CDT também oferece uma opção de tratamento de resgate para pacientes com choque persistente, apesar da fibrinólise sistémica ou pacientes que foram colocados em oxigenação da membrana extracorporal.26

” não existem estudos de alta qualidade que comparem a CDT entre si ou contra a trombólise sistémica.”

não existem estudos de alta qualidade que comparem a CDT entre si ou contra a trombólise sistémica. Dada a actual taxa de utilização de CDT em EP de risco intermédio e os potenciais riscos e custos destas intervenções, é necessária a avaliação dos resultados a longo prazo, incluindo hipertensão pulmonar e tolerância ao exercício, para além dos dados de resultados clínicos a curto prazo de maior qualidade.

em conclusão, a CDT é uma opção de gestão promissora para doentes com EP aguda e oferece uma terapêutica avançada alternativa para doentes que são candidatos pobres a trombólise sistémica ou embolectomia pulmonar. Continua a ser um campo empolgante com o rápido desenvolvimento de novas terapias, mas requer mais investigação antes da sua utilização generalizada em EP de risco intermédio.Brett Carroll, MD, recentemente completou sua bolsa de Medicina Vascular no Brigham and Women’s Hospital e agora é diretor de Medicina Vascular no Beth Israel Deaconess Medical Center, ambos em Boston, MA.

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tópicos clínicos: Anticoagulação Gestão, Arritmias e Clínica de EP, Cirurgia Cardíaca, Dislipidemia, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Invasivos sistema Circulatório Angiografia e Intervenção, Hipertensão Pulmonar e Tromboembolismo Venoso, Vascular, DF/Arritmias Ventriculares, Fibrilação Atrial/Arritmias Supraventriculares, Cirurgia Cardíaca e Arritmias, Cirurgia Cardíaca e Insuficiência Cardíaca, Metabolismo Lipídico, as Estatinas, Agudas, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão Pulmonar, Intervenções e Vascular Medicina

Palavras-chave: ACC Publicações, Cardiologia Intervenções, Estados Unidos Food and Drug Administration, a Pressão Arterial, a Circulação extracorpórea, a Dilatação, Embolectomy, Tolerância ao Exercício, Extracorporeal Membrane Oxygenation, Veia Femural, Fibrina, Fibrinólise, Fibrinolítica Agentes, Estudos de seguimento, Heparina, a Mortalidade Hospitalar, a Hipertensão Pulmonar, Indigo Carmim, Hemorragias Intracranianas, Veias Jugulares, Paciente de Readmissão, Artéria Pulmonar, Embolia Pulmonar, Qualidade de Vida, Estudos Retrospectivos, Choque Cardiogênico, a Esternotomia, Sucção, Taquicardia, Thrombectomy, a Terapia Trombolítica, Trombose, Activador de plasminogénio tecidular, ondas de choque de alta energia, vasoconstrição, agentes vasoconstritores

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