esta série de características foi tirada do 4º Curso Anual de pós-graduação e workshop em medicina
micologia-dermatomicologia de 27 a 30 de julho de 1979 em Newport Beach, CA.
Dr. Graham foi o ex-chefe de dermatopatologia no Instituto de patologia das Forças Armadas e ex-presidente de Dermatologia em UC Irvine, CA. Ele disponibilizou sua biblioteca pessoal de kodachromes, slides e palestras coletadas ao longo de sua carreira, com uma generosa doação para a Wake Forest University Baptist Medical Center library. As palestras e imagens pessoais do Dr. Graham em dermatomicologia serão destacadas nesta série para atualizar o médico praticante sobre a doença micótica profunda.
Chromoblastomycosis, ou cromomicose, é um subcutânea, dematiaceous infecção fúngica, resultante da pele inoculação por pigmentadas fungos, incluindo Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta e Wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi e C. carrionii são as causas mais comuns de cromoblastomicose.2
a infecção foi identificada pela primeira vez no início da década de 1910 e os primeiros vários casos foram descritos no Brasil na década de 1920.3 a Cromoblastomicose já foi considerada uma doença dos trabalhadores rurais, mas está agora a ser descoberta em pessoas que trabalham noutros sectores.4 Embora a cromoblastomicose não seja caracterizada como uma doença fatal, é uma infecção crónica lenta a desenvolver associada a maus resultados do tratamento e taxas de recaídas persistentes.
Epidemiologia e patogénese
a maioria dos fungos pigmentados são encontrados em ambientes que contêm madeira, detritos vegetais ou solo. Estes micoses são geralmente isolados em climas subtropicais e tropicais, particularmente na América Central e do Sul, África, Japão e Austrália.3 Fonsecaea pedrosi é o agente etiológico mais comum e é encontrado em florestas tropicais com altas quantidades de precipitação, incluindo a Amazônia e as regiões temparate da América Central e do Sul.5 Cladophialophora carrionii é o principal agente infeccioso em países secos e regiões desérticas, particularmente na Austrália, África do Sul e Cuba.Estes fungos saprófitas implantam-se na pele após lesão traumática, particularmente em áreas não protegidas por Vestuário ou sapatos.4 porque a infecção ocorre a partir da implantação traumática da pele, é freqüentemente vista em trabalhadores agrícolas rurais e farmhands, especialmente aqueles que estão descalços.5 a Cromoblastomicose é comumente observada em homens e ocorre após a adolescência, embora possa infectar indivíduos de qualquer idade.5
Figura 1. Cromoblastomicose nos dedos dos pés, pé e tornozelo. Fonte: Graham Biblioteca de Imagens Digitais, Wake Forest University Departamento de Dermatologia © 2009 Wake Forest University Dermatologia
Apresentação Clínica
O primeiro site de infecção é geralmente nos braços, parte superior do tronco, pernas ou pés, porque essas áreas são menos susceptíveis de ser abrangidos pelo vestuário ou equipamento de proteção. Foram notificados locais incomuns de infecção nos órgãos genitais e nariz.3,5 a apresentação clínica das lesões varia e inclui 5 aparências distintas: lesões nodulares com superfícies elevadas cobertas por crostas semelhantes a couve-flor; lesões tumorais extensas; lesões extensas, irregulares, verrucose, hiperqueratóticas; placas avermelhadas, planas, escamosas; e lesões da pele atrópicas cicatriciais com poupamento no centro.2-4 destas, lesões hiperqueratóticas nodulares e verrucosas são mais comuns, especialmente nos estágios iniciais da infecção.
as lesões precoces formam-se no local da inoculação e se espalham lentamente ao longo de várias semanas a meses. As lesões cutâneas podem ser ligeiramente pruríticas ou mesmo assintomáticas, a menos que ocorram outras complicações como ulceração, infecção bacteriana secundária ou linfadenopatia. A infecção é mais frequentemente localizada e limitada ao tecido subcutâneo. As lesões por satélite podem aparecer devido à auto-inoculação através de arranhões e da distribuição linfática.2,5 depois de vários anos, as lesões podem desenvolver-se em massas tumorais, em forma de couve-flor, ou podem curar deixando placas escleróticas ou quelóides.Embora raras, estas lesões podem sofrer uma transformação maligna em carcinoma de células escamosas.5
Figura 2. Cromoblastomicose. A cultura manchada com 10% de KOH revelando os corpos medlars, corpos muriformes ou células escleróticas com células redondas, marrons, paredes espessas e multi-septadas. Fonte: Graham Biblioteca de Imagens Digitais, Wake Forest University Departamento de Dermatologia © 2009 Wake Forest University Dermatologia
Histopatologia
exame Histopatológico revela um granulomatosa processo, com marcada hiperplasia epitelial, lymphohistiocytic se infiltrar com neutrófilos e a presença de muriform células.Podem ser observados histologicamente infiltrados inflamatórios com células multinucleadas, fibrose, acantose, papilomatose, hiperqueratose e hiperplasia pseudoepiteliomatosa.2 o organismo pode ser visível em células gigantes ou em abcessos neutrofílicos e aparece isoladamente ou em pequenos grupos de células pigmentadas castanhas, muitas vezes com um septo único ou duplo e parede celular espessa.2,5-7
Figura 3. Cromoblastomicose. Amostra histológica manchada com hematoxilina e eosina mostrando os corpos Medlar castanho-pigmentados. Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
diagnóstico diferencial
devido à apresentação diversificada de lesões de cromoblastomicose, o diagnóstico diferencial é bastante grande. O diagnóstico diferencial da cromoblastomicose inclui leishmaniose, tuberculose, esporotricose, prototecose, lúpus eritematoso, lepra, granuloma cutâneo, sarcoidose cutânea e carcinoma escamoso celular, todos os quais podem produzir lesões do tipo verruco.2,8 o exame microscópico das lesões com coloração de KOH é considerado suficiente para confirmar a cromoblastomicose e ignorar as outras possíveis causas das lesões, mas a identificação da cultura é o padrão-ouro para o diagnóstico.2,5
Figura 4. Cromoblastomicose. Infiltração inflamatória e células multi-nucleadas em torno dos corpos Medlar infectados. Os corpos Medlar ou células escleróticas são encontrados no tecido dos pacientes e são caracteristicamente globulares, coloridos a charutos e têm paredes espessas (4-12 µm de diâmetro). Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
diagnosis
para diagnosticar cromoblastomicose, as raspagens de lesões devem ser examinadas sob um microscópio na mancha de KOH (10% hidróxido de potássio).5 corpos Medlar, corpos muriformes ou células escleróticas serão visíveis com a mancha de hidróxido de potássio como células redondas, castanhas, paredes espessas e multi-septadas.3-5, 7 lesões que são mais propensos a produzir um resultado positivo têm pontos negros visíveis na superfície da lesão.2,5 estes pontos negros representam a eliminação transepidermal dos agentes fúngicos e as raspagens devem ser feitas à volta destes pontos negros, se possível.2,5 raspagens de pele também são manchadas com hematoxilina e eosina para revelar os corpos de Nêsperas.5
uma cultura da lesão é necessária para identificar a espécie particular responsável pela infecção, mas o crescimento lento destes fungos e a fraca diferenciação morfológica entre as espécies dificultam a identificação da espécie. As raspagens ou fragmentos de biopsia devem ser cultivados utilizando ágar de dextrose Sabouraud.As colónias subsequentes devem apresentar-se aveludadas no prazo de 10 dias. A identificação é feita através da visualização microscópica das estruturas reprodutivas assexuadas.2 ensaios PCR também estão disponíveis para a identificação das espécies Fonsecaea e C. carrionii.
Figura 5. Cromoblastomicose. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa e fibrose. Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Treatment
Chromoblastomicosis has low cure rates and high relapse rates. As opções de tratamento dependem de vários fatores: o agente etiológico; o tamanho e extensão das lesões; a topografia clínica; e a presença de complicações. O agente mais comum, F. pedrosi, é também o menos sensível à terapia antifúngica.
Os principais tratamentos para chromoblastomycosis são itraconazol 200 mg / dia, terbinafina 250 mg por dia, flucytosine 50-150 mg/kg / dia, em 4 doses, fluconazol 200-600 mg/dia, cetoconazol 200-400 mg/dia, ou, em casos extremos, anfotericina B intravenosa de até 1 mg/kg por dia.23, 5-9 itraconazol, anfotericina B e tiabendazol são frequentemente administrados em associação com flucitosina. A cirurgia pode ser realizada se as lesões são pequenas, mas o risco de propagação da infecção é uma preocupação principal.
para além dos tratamentos acima mencionados, o calor local aplicado a pequenas lesões tem um efeito modesto na redução do seu tamanho.7,10 a crioterapia uma vez por mês tem resultados promissores quando utilizada com tiabendazol.7, 11, 12 calor Local e crioterapia só devem ser utilizados para lesões menores, enquanto a terapêutica combinada é recomendada para formas moderadas a graves de cromoblastomicose.7, 10-12 os melhores resultados foram observados com itraconazol e terbinafina em doses elevadas durante 6-12 meses.9
o sucesso do tratamento depende do agente causal e da gravidade da doença. Pequenas lesões capturadas numa fase inicial respondem melhor. O tratamento deve ser continuado até que as lesões se resolvam, o que geralmente leva vários meses de tratamento. A recaída é, infelizmente, muito comum com cromoblastomicose.9-12
pontos-chave
• Cromoblastomicose é uma infecção crónica, subcutânea e micótica causada por fungos saprófitas pigmentados encontrados principalmente no solo, madeira e detritos vegetais.
• os agentes etiológicos mais comuns são Fonsecaea pedrosoi e Cladophialophora carrionii.
• Cromoblastomicose é vista em climas tropicais e subtropicais, particularmente na América Central e do Sul, África, Austrália e Japão.
• a infecção é devido à inoculação traumática do organismo na pele e é comumente visto nas mãos, pés, pernas, braços e outras áreas que não são protegidas por roupas.
• o exame histopatológico revela um processo inflamatório com neutrófilos, células multinucleadas, fibrose e a presença de células muriformes redondas, castanhas, de paredes espessas e multi-septadas dentro das células gigantes ou neutrófilos.
* as opções de tratamento incluem itraconazol, fluconazol, flucitosina, terbinafina, anfoterina B e cetoconazol durante vários meses até que os sintomas clínicos se resolvam.
• a recidiva é comum e as taxas de cura são muito baixas para a cromoblastomicose.
a Sra. Culp está com o Center for Dermatology Research, e o departamento de dermatologia da Wake Forest School of Medicine em Winston-Salem, NC. Al-Dabagh é um estudante de Medicina do 4º ano na Case Western Reserve University School of Medicine em Cleveland, OH.
Dr. Feldman está com o centro de pesquisa dermatológica e os departamentos de Dermatologia, patologia e Ciências da Saúde Pública na Wake Forest University School of Medicine.
divulgações: O Centro de Dermatologia Investigação é apoiada por uma concessão educacional irrestrita da Galderma Laboratórios, L. P. Dr. Feldman é um consultor e palestrante Galderma, Stiefel/GlaxoSmithKline, Abbott Laboratórios, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, e a Bristol-Myers Squibb. Dr. Feldman recebeu subsídios da Galderma, Astellas, Abbott Laboratórios, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho produtos Farmacêuticos, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatologia, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, HanAll produtos Farmacêuticos, Celgene, Basilea, e Anacor e tem recebido opções de compra de ações a partir de Photomedex. Ele é dono de www.DrScore.com e fundador da investigação da Causa. A Sra. Culp e o Sr. Al-Dabagh não têm conflitos para revelar.
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