transtorno da fase tardia do sono (DSWPD) é um distúrbio do ritmo circadiano do sono caracterizado por um desfasamento entre o relógio biológico interno de uma pessoa (ou ritmo circadiano) e as normas sociais. Como resultado da tentativa de dormir fora de sincronia com o relógio biológico interno, os indivíduos com PSWPD relatam um início de sono significativamente prolongado, dificuldades de acordar de manhã, duração de sono subóptima, e sonolência diurna excessiva. Se o horário preferido é permitido (por exemplo, o indivíduo vai para a cama tarde e dorme até tarde de manhã), a duração do sono e manutenção são normais.
o aparecimento da DSWPD ocorre frequentemente durante a adolescência como resultado de fatores comportamentais e fisiológicos. As estimativas de prevalência da DPSWPD em adolescentes variam, no entanto, variam de 3,3% a 16% foram relatados.1-3
avaliação do PSWPD
apresentar sintomas do PSWPD imitam frequentemente os de outras perturbações do sono, incluindo insónia ou hipersónia. A polissonografia não está indicada a menos que estejam presentes sintomas de outras perturbações do sono. As estratégias sugeridas para a avaliação da DSWPD são apresentadas no quadro 1.
a avaliação dos padrões de sono, incluindo rotinas para adormecer, horários de cama, latência de início de sono, tempos de acordar e ambiente de sono são fundamentais para um diagnóstico diferencial eficaz. Diferenciar as características da insônia implica entender a programação do adolescente durante a escola em comparação com os fins de semana ou feriados. Indivíduos com PSWPD muitas vezes relatam latência normal de início do sono e duração do sono nos fins de semana, férias, ou férias escolares quando eles são autorizados a dormir em seu horário preferido. Em contraste, aqueles com insônia relatarão latência prolongada de início do sono, independentemente do tempo que eles vão para a cama. Além disso, aqueles com insônia podem relatar dificuldades com a manutenção do sono-uma característica não tão característica do DPSWPD.
a higiene do sono é também uma importante área de avaliação. Os adolescentes com PSWPD podem desenvolver comportamentos compensatórios para gerir frustrações relacionadas com a latência prolongada do sono. Tais comportamentos muitas vezes funcionam para aliviar a frustração no início do sono (por exemplo, Uso do telefone) ou compensar a sonolência diurna (por exemplo, dormir a sesta). No entanto, a restrição dos comportamentos inibidores do sono como um tratamento isolado raramente ajuda a diminuir a latência de início do sono na RPD.
diários de sono/actigrafia
uma vez que a avaliação e gestão das perturbações do ritmo circadiano dependem de informação granular sobre os padrões de sono nocturno, os diários de sono são normalmente recomendados. A diferenciação de horários e latência entre dias de escola e fins-de-semana pode fornecer evidências para uma fase de sono atrasada em relação à insônia. O adolescente deve ser treinado para manter os registros de sono por aproximadamente 2 semanas, já que os pais muitas vezes têm informações limitadas sobre os padrões de sono dos adolescentes.
a actigrafia implica a utilização de um dispositivo portátil, usado no pulso não dominante durante um período de tempo para acompanhar o movimento. É comumente usado na pesquisa e na prática clínica. A actigrafia pode ser inestimável tanto na avaliação da DPWD quanto na avaliação da intervenção. Na prática clínica, a actigrafia pode ser difícil de obter fora de um ambiente de sono, e a interpretação dos dados requer alguma experiência. Dispositivos comerciais (por exemplo, FitBit) são menos confiáveis do que a actigrafia e normalmente não devem ser usados como um substituto.As estratégias de tratamento incluem o uso de horários de sono, melatonina, terapia com luz brilhante e cronoterapia. Não há evidências suficientes para recomendar o uso de hipnóticos no início do sono ou o uso de estimulantes para promover a vigília. Isto está em contraste com o que é habitual em muitas práticas médicas. Um resumo das opções de tratamento pode ser encontrado na Tabela 2.
compreendendo 2 fases-a fase activa e a fase de manutenção-cronoterapia é uma intervenção intensiva que ajuda a reiniciar o relógio interno. A fase activa envolve um atraso sequencial da cama e dos tempos de vigília de 2 a 3 horas por dia, até que seja alcançado um horário de sono desejado. Após a fase activa do tratamento, deve ser mantido um rigoroso esquema de sono, o que torna este tratamento difícil de implementar. De uma perspectiva clínica, os benefícios da intervenção incluem a rápida mudança do cronograma, que pode ser crítico se o paciente está frequentemente ausente ou atrasado para a escola.
CASE VIGNETTE
Kate, uma criança de 14 anos, apresenta-se na clínica pediátrica do sono devido a dificuldades com o início do sono. Na linha de base, ela descreve latência de início do sono de 3 a 5 horas com uma hora de dormir de 10 horas, com várias excitação noturna. Nos dias de escola, por causa do horário de ônibus, ela acorda entre 5 e 6 da manhã. Ela relata fadiga significativa, especialmente durante as aulas matinais.Aos fins-de-semana, Kate vai para a cama às 2 da manhã; consequentemente, a latência de início do sono é mais curta e ela é capaz de dormir até as 9 da manhã. Ela relata aumento de energia nos fins de semana, quando ela dorme em seu horário preferido.
as actividades inibidoras do sono no início do sono incluem o uso do telemóvel e do computador na cama. Ela também passa um tempo significativo na cama não dormindo como um meio de escapar de interações negativas com seus pais e porque ela prefere fazer seus trabalhos de casa em seu quarto.
durante a avaliação inicial, não há preocupações relacionadas com a respiração desordenada do sono, narcolepsia ou parasomnias.Kate descreve seu sono como um problema leve, embora ela note que pode afetar negativamente seu humor. Ela afirma que está prestes a entrar no ensino médio e planeja estar fortemente envolvida em atletismo e outras atividades extracurriculares. Ela acredita que seus problemas de sono limitariam sua capacidade de se envolver em tais atividades.
os pais de Kate descreveram suas preocupações de sono como dentro do intervalo moderado. Eles descrevem dificuldades significativas para ajudá-la a acordar de manhã, o que leva ao aumento da tensão que persiste ao longo do dia. Além disso, seus pais expressam frustração significativa com as sestas da tarde de Kate-eles sentem que as sestas exacerbam seus problemas de sono.
dada a diminuição da latência de início do sono da Kate e a melhoria da manutenção do sono quando lhe é permitido ter o seu horário de sono preferido, a avaliação inicial indica a necessidade de mais informações relacionadas com a DPSWPD. Recomenda-se que o Kate mantenha os registos de sono durante 2 semanas.
na segunda visita, os registos de sono suportam um diagnóstico da DPSWPD. Kate e seus pais recebem informações sobre a polícia de DSWPD para aliviar a tensão em torno dos padrões de sono de Kate. Ao discutir opções de tratamento, a família expressa uma preferência para não usar melatonina por causa de frustrações relacionadas com o uso passado. Além disso, seus pais não acham que é viável para Kate acordar mais cedo para usar terapia de luz brilhante. Dado o atraso significativo no início do sono, bem como a necessidade de ajustar rapidamente sua hora de dormir para ajudar Kate a permanecer na escola, cronoterapia é a melhor opção.
a fase activa da terapêutica significa que o tempo de adormecer/acordar se move “24 horas por dia” durante 6 a 8 dias. Manter o tempo de sono para menos do que as 9 horas recomendadas para os adolescentes é usado para aumentar a unidade de sono. A cronoterapia começa com uma hora de dormir às 3 da manhã no dia 1. Este tempo é selecionado na esperança de diminuir latência de início do sono. Os dias subsequentes são delineados com a família e é fornecido um esquema de cronoterapia (Tabela 3).
no final da fase activa, o progresso de Kate é revisto durante a terceira visita. Ela relata que é capaz de ser aderente durante toda a semana e está mantendo uma cama regular e hora de acordar, mas ela continua fatigada ao acordar. A ênfase é colocada na manutenção da mesma cama e hora de acordar, independentemente de ser um dia de escola ou um fim de semana (fase de manutenção). A resolução de problemas ocorre durante esta visita para explicar as atividades especiais (por exemplo, baile, dormidas). A fase de manutenção dura cerca de 2 meses. Durante este tempo, é fundamental manter a mesma hora de Dormir e de acordar para “definir” o relógio interno. O tempo de sono recomendado para a Kate é das 22h às 17h30.
está prevista uma visita final 2 meses mais tarde para avaliar a fase de manutenção. Kate relata que suas atividades de fim de semana ajudá-la a manter o horário de sono, porque eles promovem o despertar precoce. Ela não dorme mais e adormece dentro de 30 minutos de hora de Dormir, e ela é capaz de dormir por 7,5 horas por noite. Dada a manutenção dos ganhos, as visitas são transferidas para uma base conforme necessário.
conclusão
Kate é um paciente relativamente simples sem diagnósticos psiquiátricos ou médicos comorbidos. Seriam necessárias modificações no caso de diagnósticos psiquiátricos em que o paciente não deve ser supervisionado por longos períodos (por exemplo, depressão com ideação suicida, abuso de substâncias). Nestas situações, tivemos pais passar pela fase ativa da cronoterapia com o seu filho para fornecer monitoramento e apoio. A privação do sono pode também exacerbar a depressão, sendo necessária uma monitorização cuidadosa com estes doentes.
DSWPD é uma perturbação do sono circadiana frequentemente observada em adolescentes. Uma avaliação minuciosa e cuidadosa é fundamental para diferenciar características da DPSWPD de outros problemas de sono comuns. A DSWPD pode afectar o humor do paciente e resultar em privação crónica do sono. Existem várias opções para ajudar a gerenciar o DSWPD-todas as quais requerem acompanhamento de perto porque a recaída é comum.
divulgações:
Dr. Dore-Stites is Clinical Assistant Professor of Pediatrics and Transmissible Diseases, Michigan Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI; Dr. Conroy é Professor Associado de Psiquiatria e Diretor Clínico do Programa de Medicina do sono Comportamental, Michigan Medicine, University of Michigan Hospital, Ann Arbor.
os autores não relatam conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Síndrome da fase tardia do sono nos adolescentes: prevalência e correlação num grande estudo baseado na população. BMC Saúde Pública. 2013;13:1163.
2. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Prevalência e correlações da fase tardia do sono nos alunos do ensino médio. Med Do Sono. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs s, Armstrong S. Circadian rhythm disorders among adolescents: assessment and treatment options. Med J Aust. 2013;199:16-20.