técnica de estenose da bifurcação da artéria celíaca

Abstract

reportamos um curso clínico de um doente que desenvolveu lesão hepática isquémica grave e oclusão total da artéria celíaca (CA). Um homem de 40 anos com dores abdominais. A tomografia computadorizada indicou a oclusão total da CA. Os dados laboratoriais demonstraram uma elevação acentuada das enzimas hepáticas. Uma laparotomia exploratória não foi necessária devido à ausência de peritonismo. O paciente foi tratado com sucesso pela recanalização endovascular da oclusão CA via angioplastia por balão transcateter e técnica de TAP-stenting (t-stenting e pequena protusão). A intervenção Endovascular em doentes unicamente com insuficiência hepática parece praticável e aconselha-se o tratamento precoce.

1. Introdução a intervenção Endovascular (IE) é uma opção praticável tanto para a isquemia mesentérica aguda como crónica (em). A IE inclui várias técnicas, tais como vasodilatação dirigida pelo cateter, aspiração de trombos, terapia trombolítica, angioplastia e estentamento. Os benefícios incluem a visualização oportuna da anatomia vascular afetada com rápida recuperação do fluxo e substituição da reconstrução cirúrgica aberta . O sucesso do tratamento endovascular está associado à melhoria da mortalidade em comparação com a terapia tradicional .

o presente relatório descreve um caso de oclusão total da artéria celíaca (CA) que resulta em lesão hepática. Lesão hepática isquêmica em vez de isquemia intestinal foi a perturbação vital que formou o curso da intervenção. Ele foi tratado com sucesso pela recanalização endovascular da oclusão da CA.

2. Apresentação do caso

um homem de 40 anos apresentou história de insuficiência hepática e início súbito de dor abdominal. Foi hospitalizado no departamento de Cirurgia Geral. O historial médico do paciente não foi nada comum. No exame físico, ele teve ausência de sinais de peritonismo. Assim, uma laparotomia exploratória não foi necessária. Dados laboratoriais revelaram leucocitose (23900 × 103 µL−1) e níveis elevados de amilase (124 U/L), aspartato aminotransferase (3145 UI/L), alanina aminotransferase (2945 UI/L), creatinina quinase (1561 UI/L, bilirrubina total (1.2 mg / dL), relação normalizada internacional (2, 1) e tempo parcial de tromboplastina activada (25 seg). Uma angiografia computadorizada urgente revelou oclusão CA (Figura 1). Artérias mesentéricas superiores e inferiores estavam intactas. Cirurgiões pediram um aortograma e recanalização, se aplicável.

Figura 1

a reconstrução Lateral de uma TC do abdómen com contraste demonstra oclusão da CA com tronco visível (seta).

os aortogramas Anterioposterior e lateral foram realizados através da abordagem transfemoral. O aortograma demonstrou a oclusão total da CA com um toco visual (Figura 2). A opacificação retrógrada e antegrada da artéria mesentérica superior e o fluxo antegrático na artéria mesentérica inferior foram imaginados (Figura 3). Foi administrado um bólus de 10.000 UI de heparina intravenosa e uma dose de carga de 600 mg de clopidogrel imediatamente após a decisão de recanalização.

Figura 2

angiografia numa visão lateral mostrando o tronco da CA (seta).

Figura 3

os Fluxos de CA, SA (seta preta) e SMA (seta branca) após a implantação do balão stent expansível.

foi inserida uma bainha de 7-French (Fr) da artéria femoral direita. Um cateter guiando direito de 7 Fr Judkins (JR3.5, Medtronic, mn, EUA) foi usado para selecionar a origem do CA. A oclusão total não poderia ser cruzada com um guidewire floppy de 0,014 polegadas (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japão) na primeira tentativa. Em seguida, um guidewire rígido de 0,014 polegadas (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japão) foi empregado para atravessar a lesão. A oclusão pode ser atravessada para a artéria esplênica (SA). Um fraco fluxo antegrático foi observado além da oclusão, com preenchimento incompleto da cama distal. Foi excluída a síndrome do ligamento mediano.

a artéria foi predilinada com balões Monocarril de 3 × 15 e 4 × 20 mm (balão PTCA invasor, Alvimedica, Assen, Países Baixos). Um stent expansível por balão de 4 × 24 mm (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) foi colocado através da oclusão cobrindo o óstio da CA. Um arteriograma confirmou um fluxo adequado para o território esplénico. Um segundo guidewire rígido de 0,014 polegadas (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japão) foi capaz de atravessar a artéria hepática (HA) através de stent struts. Um balão de Monocarril de 3 × 15 mm (invasor) foi usado para predilar o HA e expandir os stent struts. A dilatação do balão não estabeleceu um fluxo adequado dentro da artéria hepática. Portanto, uma implantação de stent utilizando a técnica de TAP-stenting foi decidida na bifurcação da CA. Posteriormente, o HA stent (Liberte Monorail 4 × 24 mm) foi colocado com saliência mínima para CA com um balão SA stent não inflacionado para beijo final (Figura 4). Após a implantação de Ha stent, o balão do HA stent foi levemente puxado para a CA e o beijo final foi realizado. Angiograma final mostrou excelente fluxo dentro da CA, SA, e HA (Figura 5). O paciente foi transferido de volta para a unidade de cuidados intensivos de cirurgia. Para a prevenção de trombose do stent foram iniciadas aspirina (100 mg/d) e clopidogrel (75 mg/d). A laparotomia não foi realizada porque o doente não desenvolveu sinais clínicos de isquemia intestinal após o procedimento endovascular. Um angiograma de acompanhamento não foi planejado como resultado de melhoria em sua condição.

Figura 4

Final de beijar.

Figura 5

Postprocedure angiografia mostrando um bom fluxo em HA (seta branca) e SA (seta preta).

3. Discussão

várias estratégias têm sido oferecidas para lidar com lesões de bifurcação, cada uma com virtudes exclusivas e desafios técnicos. Um método único ainda não foi demonstrado. Por conseguinte, a melhor estratégia continua a ser discutível. A técnica TAP-stenting (t-stenting e pequena protusão de stent de ramo lateral) é uma modificação do stent t convencional que permite a cobertura total de lesões bifurcadas e facilita o balão de beijo final. O primeiro passo é conectar a embarcação principal (MV) e o ramal lateral (SB), seguido por MV stenting e kissing balloon. Subsequentemente, o stent SB é colocado com saliência mínima para MV com um balão MV não inflacionado para o beijo final. Após a implantação do stent SB, o balão do stent SB é levemente puxado para o MV e o beijo final é realizado. A técnica TAP é comparativamente um esquema novo que é tecnicamente menos desafiador, assegura o ramo lateral do óstio com cobertura completa, e minimiza a sobreposição de stent. Embora haja uma quantidade razoável de dados para outras estratégias de bifurcação, os resultados clínicos a longo prazo para a técnica TAP são restringidos. Apesar da limitada técnica da torneira de Dados estar relacionada com resultados clínicos satisfatórios, sem episódios de trombose de certos e prováveis stent .

Antecendentemente mais de 50% dos pacientes diagnosticados com isquemia mesentérica foram submetidos a cirurgia aberta. Actualmente, quase metade dos doentes recebem tratamento com IE e demonstram resultados encorajadores. A ressecção intestinal encontra-se menos frequentemente. Na mortalidade hospitalar após isquemia mesentérica é menor com IE em comparação com a cirurgia em que a morbilidade Global é maior e a duração da estadia hospitalar é maior . A artéria mesentérica superior foi geralmente o principal objetivo para revascularização, mas relatos têm demonstrado resolução de sintomas após CA isolada também .

4. Conclusão

a IE é uma alternativa à cirurgia para a oclusão da AC em doentes seleccionados que não apresentam sinais de isquemia intestinal avançada. O diagnóstico precoce seguido de IE imediata com meticulosa supervisão pós-procedural é central.

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.