Sépsis Grave Devido a Chryseobacterium indologenes em um Imunocompetentes Aventura Viajante

relato de CASO

UM, de 53 anos, homem sem condições médicas subjacentes, foi internado com choque séptico 1 semana depois de voltar da caminhada o Kokoda Faixa em Papua Nova Guiné. Ele apresentou uma história de 2 dias de disúria e 1 dia de prostração, febre e calafrios. Ele inicialmente ficou doente 13 dias antes da apresentação, enquanto caminhava. Desenvolveu diarreia abundante, frequente, Aguada, vómitos e mal-estar, pelo que iniciou o tratamento com 400 mg de norfloxacina duas vezes por dia durante 7 dias. A diarréia resolveu depois de 2 dias, e ele foi capaz de continuar caminhando e completar a caminhada. Ele não tinha sintomas urinários nesta altura. Ele voltou para sua cidade natal e voltou ao trabalho. Quatro dias após a interrupção do tratamento com norfloxacina, desenvolveu frequência urinária. Tornou-se progressivamente mais indisposto e apresentou-se ao seu médico de Clínica Geral, que o encaminhou para um hospital na noite seguinte. Na apresentação, ele estava em choque séptico vasodilatador, febril e confuso. Sua temperatura era de 41,5 ° C( 106,7 ° F), sua frequência cardíaca era de 145 batimentos por minuto, sua frequência respiratória era de 24 respirações por minuto, e sua pressão arterial era de 89/55 mm Hg. Ele tinha sintomas urinários e foi encaminhado para a equipe de urologia para admissão. Não tinha sensibilidade do ângulo renal ou prostática no exame. Seu nível de creatinina era de 1, 69 mg / dl, ele tinha uma leucocitose neutrofílica, e seu nível de lactato venoso era de 5, 1 mmol/litro. Uma tomografia computadorizada do abdómen revelou espessamento pré-sacral e empalidecimento perirectal consistente com proctite. Ele foi ressuscitado com fluidos intravenosos no departamento de emergência, e a hipotensão persistente levou à transferência para a unidade de cuidados intensivos para a terapia vasopressora. Foi tratado com ciprofloxacina e gentamicina para septicemia, presumivelmente de origem urinária.Culturas de urina e sangue colhidos no momento da admissão produziram um crescimento puro de Colónias com pigmentos amarelos brilhantes num ágar de 5% de sangue de cavalo incubado em 5% de CO2 durante 24 horas. Não foram detectados outros patógenos em culturas ou imagens de sangue, e a microscopia das fezes não revelou células inflamatórias ou parasitas. A mancha Gram das Colónias mostrou varas Gram-negativo. O organismo foi oxidase positiva e lugar indol positivo e foi testado e identificados como Chryseobacterium indologenes por Vitek2 (bioMérieux) e API 20 NE (bioMérieux; biótipo número do perfil 2610004, 99,5% de probabilidade, T 0.94). Isto foi confirmado por PCR rRNA parcial 16S, sequenciação e correspondência do fragmento 427-bp com BLASTN com sequências disponíveis na Base de dados GenBank, com cobertura de 100% de consulta e uma correspondência de 99%, de acordo com as diretrizes da CLSI (1). Testes de susceptibilidade a antibióticos realizados utilizando microdilução automatizada de caldo e critérios interpretativos CLSI para varetas Gram-negativas não-fermentais (Vitek2; bioMérieux) deram uma MIC para ciprofloxacina de 2 µg/ml (intermediário) e uma MIC para trimetoprim-sulfametoxazol de <20 µg/ml (sensível). Os MICs para aminoglicosidos, cefalosporinas e carbapenems foram elevados (Ver Tabela 1). As culturas sanguíneas extraídas mais de 48 horas após o início da ciprofloxacina, quando o doente estava persistentemente febril, também originaram este organismo.

O paciente manteve-se febril por mais de 48 h, mas a confusão e hipotensão resolvido. Ele foi admitido na ala geral. O tratamento com ciprofloxacina continuou. Depois de 5 dias, ele estava bem o suficiente para a dispensa. Devido à possibilidade de prostatite, sugerida pela história dos sintomas do tracto urinário que começaram vários dias após a interrupção do tratamento com norfloxacina e um nível ligeiramente elevado de antigénio específico da próstata (7, 74 µg/litro), o tratamento antibiótico com trimetoprim-sulfametoxazol foi continuado durante 4 semanas. O paciente permaneceu bem, e as culturas de acompanhamento da urina foram negativas. O resultado do teste de glucose em jejum foi normal.

C. indologenes is an oxidase-positive, non-glucose-fermenting gram-negative bacillus which is found in the environment. Infecções humanas geralmente ocorrem em pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que receberam antibióticos de largo espectro, e são frequentemente associados a dispositivos ou ocorrem em pacientes que tiveram procedimentos médicos ou que têm condições médicas subjacentes (2-7). Este é o primeiro caso relatado de sépsis grave de infecção de início comunitário devido a este organismo em um hospedeiro saudável de outra forma. O paciente ficou doente após uma doença diarreica inicial melhorar após o tratamento com quinolona, com sintomas urinários e possível prostatite. A sequência biológica de Eventos é desconhecida, mas o organismo foi possivelmente adquirido a partir de um maço de hidratação contaminado pelo solo, causando uma doença diarreica que poderia ter levado a infecção invasiva com semeadura hematógena da próstata. Outra possibilidade é que o organismo foi inoculado através de uma brecha na pele. O paciente não notou nenhum corte significativo, mas ele estava caminhando através de córregos e terreno molhado, e pequenas brechas na pele nos membros inferiores podem não ter sido notadas. O organismo pode ter conseguido entrar no trato urinário superior hematogenosamente como uma terceira possibilidade ou, como uma quarta possibilidade, pela via mais comum de infecção do trato urinário, através da uretra.

a linha de Kokoda atravessa as montanhas na Papua-Nova Guiné ao norte de Port Moresby. Ele é popular entre os Australianos, os turistas que desejam ver as condições vividas pelo Australiano prisioneiros de guerra, que foram marchou serra durante a II Guerra Mundial. É uma difícil caminhada, com ladeiras íngremes e extremamente acidentados, exigindo um elevado nível de aptidão (8, 9). O tempo está extremamente úmido. Durante a caminhada do paciente, as temperaturas eram geralmente superiores a 35 ° C (95°F), com frequentes chuvas fortes e noites frias. Ele relatou banhar-se em riachos frios em suas roupas diariamente e usou as mesmas roupas por vários dias. Ele bebeu água de riachos que tinham sido esterilizados na sua embalagem de hidratação com uma fonte de luz UV. A Papuásia-Nova Guiné é um país com recursos limitados (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx), e existem poucos dados epidemiológicos disponíveis sobre infecções bacterianas. Não há relatos anteriores desta infecção que ocorreu em um viajante retornando de Papua Nova Guiné.

C. Os indologenos apresentam tipicamente resistência a múltiplos antibióticos (2, 4, 6). A espécie é naturalmente resistente aos aminoglicosidos e possui metalo-beta-lactamases cromossómicas. Os antibióticos com atividade variável incluem as fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol e rifampina. Não existem recomendações de tratamento estabelecidas. Uma série de 16 doentes com infecções por C. indologenes, todas nosocomiais e em doentes com co-morbilidades, não mostrou uma relação clara entre a susceptibilidade aos antibióticos e a resposta ao tratamento: apenas 3 dos 16 doentes receberam antibióticos a que o organismo era susceptível, levantando questões sobre a patogenicidade deste organismo. Um paciente morreu de mortalidade relacionada à bacteremia e não recebeu um antibiótico ativo (2). O isolado deste doente era susceptível apenas ao trimetoprim-sulfametoxazol, com sensibilidade intermédia à ciprofloxacina. Serendipitosamente, o doente neste caso recebeu ciprofloxacina empiricamente para septicemia de origem do tracto urinário.